macam macam

1. SOR (Source Oriented record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter
menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan
penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai
catatan masing-masing.
2. POR (Problem Oriented record)
Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed tahun
1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat. Dalam
format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian
dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas
kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Pelaksanaan dari Pendekatan
Orientasi Masalah ini (PORS), dapat disamakan dengan membuat satu sebagai bab-bab dari
buku-buku tersebut.
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah
yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam
pemberian layanan kepada klien.
3. Progress Notes
Terdapat tiga jenis :
Catatan perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :
Pengkajian
Tindakan keperawatan mandiri
Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain lain.

Lembar alur ( Flowsheet )

 Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien
tentang TTV, BB,jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.
Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan
dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan.
Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk mencatat informasi. Selain itu
tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat
grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu Flowsheet lebih sering digunakan di IGD,
terutama data fisiologis.

Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )

Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat
perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga
kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.
1) Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :
Menguraikan tindakan keperawatan.
Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.
Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu seperti
menggunakan obat dan lain – lain.
Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.
Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah.

2) Informasi untuk klien hendaknya :

Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.
Menjelaskan langkah –langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat di
rumah, perlu diberi petunjuk tertulis.
Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan
mandiri.
Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi
klien.
4. CBE (Charting By Exeption)
CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan
yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi
penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada
klien, lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang
penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar,
meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan
lebih murah.
5. Problem intervention & Evaluation ( PIE )
PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem, Intervenstion dan
Evaluation ). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada
dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.
6. Focus ( Process Oriented System )
Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan proses
keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.

macam macam pencatatan

1. Pencatatan Naratif
a) Elemen inti
Pencatatan naratif, metode yang paling dikenal untuk mendokumentasikan asuhan keperawatan, adalah catatan
harian atau format cerita yang digunakan untuk mendokumentasikan peristiwa asuhan keperawatan pasien yang
terjadi selama jam dinas.
Catatan naratif sering panjang serta mencantumkan perawatan rutin dan hasil pengkajian normal, bersama dengan
temuan yang signifikan dan masalah pasien.
b) Keuntungan
1. Pencatatan naratif sudah dikenal banyak perawat dan merupakan format pendokumentasian yang paling
banyak dipelajari oleh perawat sewaktu masih disekolah keperawatan.
2. Dokumentasi naratif mudah dikombinasikan dengan metode pendokumentasian yang lain; misalnya :
pencatatan naratif dapat digabungkan dengan lembar alur, dan catatan naratif juga dapat digunakan untuk
mendokumentasikan perkembangan pasien.
c) Kerugian dan masalah
1. Kerugian utama dari pencatatan naratif adalah kurangnya struktur.
2. Catatan naratif berorientasi pada tugas dan akan menghabiskan waktu.
3. Karena isi catatan perkembangan tidak didefinisikan secara seragam, maka informasi yang ada sulit untuk
memperoleh kembali aktivitas perbaikan mutu, pemantauan dan penelitian.
2. Pencatatan berorientasi pada masalah

Pencatatan yang berorientasi pada masalah sudah diperkenalkan oleh seorang dokter pada akhir tahun 1960-an
yaitu Lawrence Weed. Tujuannya adalah untuk memperbaiki dokumentasi perawatan psien di klinik dengan
memfokuskan semua pendokumentasian pada masalah pasien.
Modifikasi ini memasukkan semua langkah proses keperawatan ke dalam dokumentasi sehari hari.
a) Elemen Inti
Pencatatan yang berorientasi pada masalah, mempunyai lima komponen: data dasar, daftar masalah, rencana
awal, catatan perkembangan, dan ringkasan pemulangan.
b) Data Dasar
Data dasar adalah alat utama untuk mengumpulkan data pada saat pasien masuk.Perawat bertanggung jawab
terhadap riwayat dan pengkajian keperawatan untuk mendapatkan data penting tentang kondisi pasien dan untuk
memperjelas kebutuhan keperawatan pasien.
c) Daftar Masalah
Daftar masalah untuk mengindetifikasi masalah pasien yang penting.Setiap masalah yang ada pada daftar tersebut
diberi nomer untuk mempermudah dokumentasi.
d) Rencana Awal
Perawat mendokumentasikan rencana perawatan dengan menggunakan berbagai format rencana
perawatan.Rencana asuhan keperawatan umumnya mencakup diagnosis keperawatan, hasil yang diharapkan, dan
intervensi.
e) Catatan Perkembangan
Catatan perkembangan yag berorientasi pada masalah merefresikan pendokumentasian masalah yang
diindentifikasi atau diagnosis keperawatan pada dasar masalah atau rencana keperawatan.
3. PENCATATAN PIE
Pencatatan PIE adalah format dokumentasi perawatan yang dibuat pada tahun 1994 di Crafen Hospital di New
Bern, Carolina utara yang hamper sama dengan SOAP yang keduanya berorientasi pada masalah. Tetapi,
pencatatan SOAP berakar dari model medis, sedangkan PIE berdasarkan proses keperawatan. Kepanjangan dari PIE
adalah Problem/masalah, intervensi, dan evaluasi asuhan keperawatan
a) Elemen inti
Sistem PIE terdiri dari lembar alur perawatan pasien dan pengkajian serta catatan perkembangan.
b) Lembar pengkajian pasien harian
Lembar alur pengkajian harian adalah lembar alur 24 jam yang berisi kriteria pengkajian yang spesifik berdasarkan
kategori kebutuhan manusia, seperti respirasi dan kulit, dengan elemen rutin asuhan keperawatannya, yaitu
aktifitas dan hygiene (Siegrist. Dettor, Stocks, 1985).
c) Catatan perkembangan
Masalah diidentifikasi dalam catatan perkembangan menggunakan ( jika mungkin ) diagnosis keperawatan dari
daftar yang sudah disetujui yaitu Nort American Nursing Diagnosis Association ( NANDA ).

d) Keterangan tambahan
Setelah 6 bulan implementasi, perawat di Craven County Hospital sangat menyukai system PIE daripada
pencatatan naratif tradisional dengan rencana perawatan yang terpisah.
e) Keuntungan
Beberapa rumah sakit mempertahankan rencana perawatan standar atau individu sebagai upaya untuk
meningkatkan kontinuitas.
1. Pencatatan PIE menyederhanakan proses pencatatan dengan menggunakan lembar alur.
2. Pencatatan PIE menghilangkan penggunaan rencana perawatan terpisah yang tradisional.
3. Pencatatan PIE mencerminkan beberapa aspek dari proses keperawatan, mendorong penggunaan diagnosis
keperawatan untuk mengidentifikasi masalah

4. PENCATATAN FOKUS

Pencatatan focus adalah metode pendokumentasian yang diciptakan pada tahun 1981 oleh komite staf perawat di
Eitel Hospital di Minneapolis. Sebelumnya rumah sakit ini menggunakan format SOAP. Perawat mengalami frustasi
akibat keterbatasan format SOAP; maka dibentuk komite untuk meninjau kembali system pendokumentasian yang
digunakan oleh rumah sakit tersebut (Lampe, Hitchcock, 1987).
Komite ini menentukan bahwa hal-hal berikut menjadi elemen penting dari dokumentasi keperawatan ( Lampe,
1998 ):
1 Pengkajian keperawatan
2 Rencana asuhan keperawatan untuk setiap masalah yang diidentifikasi
3 Asuhan keperawatan yang diberikan
4 Evaluasi respon pasien terhadap intervensi
a) Elemen inti
Pencatatan fokus adalah metode yang mengatur pendokumentasian naratif dengan memasukan data, tindakan
dan respon untuk setiap masalah yang diidentifikasi.
b) Identifikasi Masalah Pasien
Masalah pasien diidentifkasi dari data yang dikumpulkan saat pengkajian masuk atau pengkajian ulang selama
hospitalisasi.
c) Pengorganisasian catatan perkembangan
Pencatatan fokus menggunakan format berkolom untuk memisahkan masalah yang diidentifikasi dari catatan
perkembangan, yang memungkinkan dilakukannya pencarian secara cepat pada kolom fokus tentang informasi
masalah yang spesifik tanpa harus mencarinya diseluruh pencatatan naratif yang tidak berstruktur.
d) Keuntungan
Berikut ini adalah keuntungan dari pencatatan fokus:
1. Pencatatan fokus memberikan struktur pada catatan perkembangan dengan mengelompokkan isi catatan
perkebangan tersebut menjadi data, tindakan, dan respons.
2. Pencatatan fokus meningkatkan dokumentasi proses keperawatan ( terutama evaluasi ) dengan menyegarkan
perawat untuk memasukkan respons pasien dalam catatan perkembangan.
3. Pencatatan fokus meningkatkan kemudahan memasukkan informasi yang dapat ditempatkan pada catatan
perkembangan. Perawat dapat menempatkan informasi yang spesifik dengan memeriksa kolom fokus.

5. CHARTING BY EXCEPTION
Charting by exception (CBE) DI buat pada tahun 1983 oleh staf perawat di St.luke’s hospital di Milwaukee,
Wisconsin. Sejak itu, sejumlah organisasi telah memasukan CBE kedalam system pendokumntasiannya.Bagian ini
menggambarkan elemen inti , keuntungan, dan kerugian dari system CBE. Untuk mengembangkan system CBE
meliputi hal berikut: dapat mengatasi masalah pada status pasien menjadi lebih nyata ; dapat menghemat waktu
yang diperlukan untuk mendokumentasian dan membuat laporan pergantian dinas; serta membuat informasi
terbaru mengenai status pasien.
a) Element inti
sistem CBE terdiri dari beberapa elemen inti,meliputi lembar alur,dokumentasi berdasarkan referensi standar
praktik, protocol dan instruksi incidental, data dasar keperawatan, rencana perawat berdasarkan diagnosis
keperawatan, dan catatan perkembangan SOAP. perawat yang ingin dapat informasi tambahan di rujuk ke burke
dan murphy (1988)
b) Lembar alur
sistem CBE menggunakan beberapa jenis format, termasuk lembar alur instruksi perawat/dokter, catatan grafik,
catatan penyuluhan pasien, dan catatan pemulangan pasien.
Lembar alur keperawatan/instruksi dokter merupakan lembar alur yang unik.bagian depan format (gamabar 7-2,A)
digunakan untuk pendokumentasian pengkajian implementasi instruksi dokter dan perawat.

6. ALUR KLINIS
Alur klinis menetapkan sebuah mekanisme multidisiplin untuk memperkirakan masalah, intervensi, dan hasil yang
diharapkan dari proses penyakit tertentu yang disertai dengan perawatan yang kontinu. Dorongan untuk
memperbaiki kualitas dokumentasi, sambil menggaris bawahi proses, telah menyebabkan organisasi ini
menciptalan format alur klinis yang juga dapat digunakan dalam dokumentasi harian. Metode ini mendukung
pencatatan yang berfokus pada hasil dan memastikan bahwa penyuluhan dan rencana pemulangan juga
didokumentasikan.

7. PERTIMBANGAN UMUM MEMILIH SISTEM DOKUMENTASI

Ketika memilih sistem dokumentasi, perawat harus mempertimbangkan hal berikut:
· Pencampuran ketenagaan
· Pengetahuan dan keterampilan staf keperawatan
· Biaya implementasi
· Waktu pembelajaran
· Legalitas
· Persyaratan mengakreditasi lembaga

a. Pencampuran Ketenagaan
Sistem dokumentasi harus menyempurnakan pencampuran ketenagaan yang ada di sebuah fasilitas. Pada tahun-
tahun terakhir , rumah sakit telah mengubah rasio staf ketenagaannya dengan memasukkan karyawan pembantu
yang tidak berlisensi (unliciensed assistive personnel, UAP) dan yang lebih sedikit berasaldari RN .
b. Pengetahuan dan Keterampilan Staf
Ketika memilih sistem dokumentasi, pengetahuan dan keterampilan sebagian besar staf harus dipertimbangkan.
Perawat mempunyai berbagai tingkat keterlibatan terhadap proses keperawatan, diagnosis keperawatan,
keterampilan pengkajian fisik, teknologi komputer, dan proses perbaikan mutu, semuanya tergantung dari usia,
latar belakang pendidiakn, dan pengalaman kerja.
c. Biaya
Menentukan keuangan dari sistemdokumentasi yang baru merupakan hal yang esensial. Pencatatan fokus
merupakan sistem pendokumentasian yang paling murah untuk diimplementasikan karena membutuhkan lebih
sedikit revisi format dan dapat menggunakan lembar alur yang sudah ada. Tanpa memikirkan sistem mana yang
akan dipilih, perkiraan biaya harus mencakup waku perencanaan dan persiapan, format yang dicetak, merancang
dan mengembangkan format baru, serta waku pengajarannya.
d. Waktu Pembelajaran
Adanya perubahan dalam praktikpendokumentasian memerlukan waktu pembelajaran yang sangat banyak untu
memastikan keberhasilannya. Sistem CBE, PIE, dan pencatatan memerlukan program pengajaran pengenalan yang
signifikan. Sesi tambahan akan diperlukan untuk membantu anggota staf yang mengalami kesulitan, untuk
mengorientasikan staf baru, dan untuk memelihara keterampilan yang sudah ada. Aktivitas pemantauan yang
menghabiskan waktu juga harus dimasukkan dalam penghitungan biaya pembelajaran.
e. Persyaratan Joint Commission dan Legalitas
Akhirnya, ketika memilih sistem dokumentasi, standar joint commission, peraturan negara bagian dan federal,
serta legalitas juga harus dipertimbangkan. Dengan penggantian biaya kesehatan dinegara yang berubah terus
menerus serta penekanan standar joint Commission pada hasil perawatan yang diberikan, sistem
pendokumentasian yang baru harus dirancang untuk memenuhi persyaratan tersebut. Rumah sakit harus
mendapatkan umpan balik dari manajer risiko dan penasehat untuk memastikan bahwa perubahan tersebut
adalah legal.