Nama : :

Tgl : :
Lahir/Umur : :
ASESMEN MEDIS RAWAT No RM : :
INAP NEONATUS Jenis Kelamin : : Ruang :
Tgl Masuk : : Kelas :
DPJP : :
PPJP : :
Diisi oleh Dokter
Tanggal : Jam :

STATUS OBSTETRI STATUS NEONATUS

Umur ibu : GPA : Bayi lahir tanggal : ....................... ...........Jam :..............
Riwayat Obstetri :........................................................ Jenis Kelamin : LK / PR
Umur kehamilan :......................................................... BB lahir : .........................................................
Komplikasi selama kehamilan :...................................... PB lahir :..........................................................
Komplikasi persalinan :.................................................. Resusitasi (O2 intubasi intra trachea /pompa udara berulang
) :......................................................................
Gol. Darah Ibu : A B O AB Rh- ........................................................................................
Gol. Darah Ayah : A B O AB Rh- ........................................................................................
KK Pecah jam : Warna : .........................................................................................
Jenis Partus :.......................................................... ........................................................................................
Indikasi :.......................................................... ........................................................................................

Penilaian APGAR SCORE

0 1 2 APGAR SCORE 1’ 5’ 10’
Tidak ada 100 100 Denyut jantung
Tidak ada Tidak teratur Baik Pernapasan
Lemah Sedang Baik Tonus otot
Tidak ada Meringis Menangis Peka rangsang
Biru / putih Ujung–ujung biru Merah jambu Warna
Nilai total

Tanda tangan dokter

( )
STATUS NEONATUS LANJUT
Tanggal : Jam :
1.PEMERIKSAAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Nadi : Suhu : Pernapasan :
Kesan umum : Pergerakan :
Kulit : warna : Tonus :
Turgor : Suara : (-) / merintih/ keras *
Sikap :
Reflek : Moro : Memegang : + / - *
Mengisap : Tonus leher : + / - *
B. Kepala
Bentuk : Caput succedaneum : + / -*
 Suturae : Cephal hematom : + /- *
Fontanella :
Mata : Telinga :
Hidung : Mulut :

C. Leher :.................................................................................................................................................
D. Thorax : Cor :.................................................................................................................................
Pulmo :.................................................................................................................................
E. Abdomen :.................................................................................................................................................
F. Genitalia : L : Testis : + / - *
P : Labia mayora :..................................................................................................................
G. Anus / rektum : + / - *
H. Ekstremitas : ...................................................................................................................................
I. Tulang punggung :....................................................................................................................................
J. Anomali lain :....................................................................................................................................

STEMPEL TELAPAK KAKI

KANAN KIRI

2.Assesmen :.....................................................................................................................................
3.Rencana pengelolaan :.....................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

Tanda tangan DPJP

( )