A.

HASIL ASSESMENT/ PENGKAJIAN TERHADAP KELUARGA

(Sesuai Kasus)
Petunjuk :
a. Bila di kasus merasa data kurang boleh ditambah dgn gambaran data sekunder
yang ditemui waktu praktek atau dicari link kepuskesmas (Tidak mengunjungi
puskesmas) dan boleh studi literatur.
b. Saudara boleh kembangankan dengan membuat item yang akan ditanya
(kuesioner).

1. Profesi Gizi

2. Profesi Kesling

3. Profesi Keperawatan

4. Prosesi Kebidanan

5. Profesi Keperawatan Gigi

 B. Identifikasi Masalah Kesehatan

Masalah Kesehatan/Diagnosa
No Komunitas Penyebab (Etiologi)
1 a.

b.

c.

2 a.

c.
3 a.

4 a.
dst

Catatan
: 1. Masalah kesehatan di keluarga diidentifikasi berdasarkan assesment/pengkajian
2. Penyebab masalah dapat ditentukan berdasarkan assesment/pengkajian atau teori

Catatan :
1. untuk menetukana masalah kesehatan saudara bisa mengacu pada mortalitas dan mobilitas (anngka
kematian dan angka kesakitan. Contoh resiko peningkatan peningkatan penyakit diare, ISPA, gizi kurang,
stanting pada anak A dan lain-lain

2. Sedangkan untuk menentukan penyebab saudara bisa simpulkan dari data yang sudah dikaji atau
berhubung data kita fiktif maka dapat dilakukan juga dengan mengaju pada teori yang ada contoh
penyakit diare, stanting, ISPA dsb penyebabnya secara teori apa atau ditemukan didata pengkajian

3. Berdasarkan penyebab saudara membuat rencana intervensi sesuai profesi Masing-masing

C. Prioritas Masalah Kesehatan

Masalah
Kesehatan/Diagnos A B C D E F G H I J Total Prioritas
No a Komunitas

Pembobotan: A =Risiko Terjadi F =Tempat

1. SangatRendah B =RisikoKeparahan G =Waktu
C =Potensialuntuk Pendidikan
2. Rendah Kesehatan I =Dana
3. Cukup D =Minat Masyarakat
4. Tinggi E = Sesuai dengan program pemerintah J = SumberDaya
5. SangatTinggi
D. Rencanaan Tindakan Keluarga Dan Individu

No Masalah keluarga/individu Rencana Tindakan

1. a. Profesi Kesehatan Lingkungan
Ke Keluarga :
1…………………………………….
2…………………………………….
3....................................................

Ke individu yang ada masalah

1……………………………………..
2……………………………………..

b. Profesi Gizi
Ke Keluarga :
1…………………………………….
2…………………………………….
3....................................................

Ke individu yang ada masalah

1……………………………………..
2……………………………………..

c. Profesi Perawat
Ke Keluarga :
1…………………………………….
2…………………………………….
3....................................................

Ke individu yang ada masalah

1……………………………………..
2……………………………………..

d. Profesi Bidan
Ke Keluarga :
1…………………………………….
2…………………………………….
3....................................................

Ke individu yang ada masalah

1……………………………………..
2……………………………………..

e. Profesi Perawat gigi

Ke Keluarga :
1…………………………………….
2…………………………………….
3....................................................

Ke individu yang ada masalah

1……………………………………..
2……………………………………..
 E. Rencana Kerja (POA)

Masalah Kesehatan Media yg

digunakan
No Tujua Rencana Kegiatan Sasara Waktu Tempa Dana PJ
1. .................................. Profesi kesling.
Ke Keluarga
1.
2.
Ke individu
1.
2.
Profesi gizi
Ke Keluarga
1.
2.
Ke individu
1.
2.
Profesi Keperawatan
Ke Keluarga
1.
2.
Ke individu
1.
2.
Profesi bidan
Ke Keluarga
1.
2.
Ke individu
1.
2.
Profesi kep gigi
Ke Keluarga
1.
2.
Ke individu
1
2 dst

.
 2.

Lampiran 8 :Implementasi dan Evaluasi Masalah Kesehatan

Masalah
No kesehatan Mhs Pelaksana
Implementasi Evaluasi
keluarga dan
individu Tgl Paraf
1. a. Profesi Kesehatan Lingkungan
Level Keluarga :
1…………………………………….
2…………………………………….

Level Individu
1…………………………………….
2…………………………………….
.
b. Profesi Kesehatan Lingkungan
Level Keluarga :
1…………………………………….
2…………………………………….

Level Individu
1…………………………………….
2…………………………………….
.
c. Profesi Kesehatan Lingkungan
Level Keluarga :
1…………………………………….
2…………………………………….

Level Individu
1…………………………………….
2…………………………………….
d. Profesi Kesehatan Lingkungan
Level Keluarga :
1…………………………………….
2…………………………………….

Level Individu
1…………………………………….
2…………………………………….
e. Profesi Kesehatan Lingkungan
Level Keluarga :
1…………………………………….
2…………………………………….

Level Individu
1…………………………………….
2…………………………………….
.
Lampiran 9 : Gantt Chart Rencana Kegiatan

Tanggal Kegiatan/Hari ke
No Kegiatan PJ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 .. .. .. .. 23

...., ........2019
Mengetahui, Ketua Kelompk....
Kepala Jorong,

(........................................) (...................................)
Lampiran 10 : Tampilan Penilaian Pembekalan
https://forms.gle/U6XkFBSsEzKuSGcy6
Lampiran 11: Tampilan Penilaian Pembimbingan Tahap I :
https://forms.gle/5rk4sp68xysGtNUE7
Lampiran 12 : Tampilan Penilaian Pembimbingan Tahap II :
https://forms.gle/5BWDA6sPpSfZMdqk8
Lampiran 13 : Out line Pembuatan Laporan Akhir PKL

COVER
LEMBAR PERSETUJUAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Tujuan
c. Manfaat untuk Masyarakat, Mahasiswa dan Poltekkes
d. Ruang lingkup

BAB II GAMBARAN UMUM LOKASI PKL-T

a. Gambaran Geografi
b. Gambaran Demografi
c. Gambaran Fasilitas Sarana dan Prasarana Umum

BAB IV HASIL PENGUMPULAN DATA

a. Data kesehatanmasyarakat
b. Identifikasi masalahkesehatan
c. Prioritas MasalahKesehatan
d. Rencana intervensikesehatan
e. P OA
f. Pelaksanaan Musyawarah Masyarakat Jorong(MMJ)

BAB V PELAKSANAAN KEGIATAN

a. Pelaksanaankegiatan
b. Faktor penghambat dan penunjang dalam pelaksanaankegiatan
c. Rencana tindaklanjut.

PENUTUP

LAMPIRAN
a. PETAWILAYAH
b. DOKUMEN MM RW/RT (DAFTAR HADIR, STRUKTUR ORGANISASIDSB).
c. DOKUMENTASI PROSES PELAKSANAAN KEGIATAN ( LP, SAP, ABSENSI,
FOTO KEGIATAN)