ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PADA KLIEN An.C DENGAN DIAGNOSA

TONSILOFARINGITIS DI RUANGAN MAKILA RSUD PIRU

Nama kelompok : anak

Ruang : makila
Tanggal : 18-02-2020

DATA PERSONAL
a. Nama : An.c
b. Alamat : piru(manipa)
c. Telepon : 085243595353
d. TTL/usia : ambon,04-01-2013/ 7 thn
e. Jenis Kelamin : laki-laki
f. Agama : Kristen protestan
g. Nama ayah/ibu : Ny.e
h. Pekerjaan ayah/Ibu : Pns
i. Pendidikan ayah/Ibu : S1
j. Tanggal masuk RS : 17-02-2020/jam.06.00 WIT
k. No. RM : 0387xx
l. Tanggal pengkajian : 18-02-2020
m. Diagnosa Masuk : Tonsilofaringitis Akut

KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJAIN

Demam
RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
1. Alasan masuk RS?
Klien masuk RS pada tangal 17-02-2020 Jam.06.00 WIT dengan keluhan
terasa sakit pada ketiak tangan kiri,badan Panas sejak tadi malam,terasa sakit
saat menelan makanan dan klien merasa pusing dan mual,
2. Riwayat Saat pengkajian :
Ibu klien mengatakan anaknya demam tadi malam dan terasa sakit saat
menelan makanan

RIWAYAT KEHAMILAN IBU DAN KELAHIRAN ANAK

1. Prenatal
a. Riwayat ANC :
trimester I : 1 kali pemeriksaan
trimester II : 1 kali pemeriksaan
trimester III : 2 kali pemeriksaan
b. Nutrisi dan vitamin : konsumsi Fe,asam folat,dan protein
c. Kebiasaan lain saat hamil : tidak ada
2. Intranatal : tempat melahirkan RSU melahirkan SC
3. Postnatal : Kondisi bayi saat dilahirkan : menangis

RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien pernah mengalami penyakit : tidak ada
2. Riwayat konsumsi obat : tidak ada
3. Riwayat kecelakaan : tidak ada
4. Riwayat operasi : tidak ada
5. Riwayat alergi : tidak ada
a. Jenis allergen : tidak ada
b. Pada usia : tidak ada
c. Reaksi alergi : Tidak ada
6. Status imunisasi dasar lengkap/tidak lengkap/belum lengkap
Macam imunisasi yang didapat:

No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah

Pemberian
1 BCG 1 bulan Penimbuan pus
di daerah
penyuntikan
2 DPT (I, II, III) 2 bulan Panas ringan
3 POLIO (I, II, III, 24 jam Diare ringgan
IV)
4 CAMPAK 9 bulan Panas ringan
5 HEPATITIS 24 jam Panas ringan
6 LAINNYA

RIWAYAT KELUARGA
ITidak ada yang mengalami penyakit menular

RIWAYAT SOSIAL (Sesuai tumbuh kembang anak)

1. Yang mengasuh : ayah dan Ibu
2. Hubungan dengan anggota keluarga :baik
3. Hubungan dengan teman sebaya :baik
4. Pembawaan secara umum : mudah berinteraksi dan riang
5. Lingkungan rumah : Baik/ bersih
6. Pola bermain :baik

KONSERVASI ENERGI

1. Tanda-tanda vital :
1. Tekanan darah :-
2. Frekuensi nadi : 110 x/m
3. Frekuensi napas : 26x/m
4. Suhu : 38,60c
2. Nutrisi
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Jenis makanan Nasi,ikan,sayur Bubur
b. Frekuensi makan 3x sehari 3x sehari

c. Selera makan Baik Kurang baik

d. Berat badan 20 Kg 19 Kg
e. Tinggi badan 111,2 cm 111,2 cm

3. Cairan
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Jenis minuman Air putih Air putih
b. Volume air yang 6 glas/hari 4 glas/hari
diminum
c. Status turgor kulit Normal Normal
d. Perdarahan Tidak ada Tidak ada

4. Eliminasi (BAB/BAK)
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB
a. Saluran BAB tidak ada masalah tidak ada masalah
b. Frekuensi 2x/hari belum BAB
c. Konsistensi -
padat
d. Obat pencahar tidak
Tidak ada
BAK 10x/hari
6x/hari
a. Frekuensi Kekuningan
b. Warna kekuningan
Tidak ada
c. Nyeri Saat BAK tidak ada

5. Istirahat Tidur
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Waktu tidur 8 jam/hari 6 jam/hari
b. Pola tidur Baik Kurang baik
c. Kebiasaan sebelum Kadang main hp Tidak ada
tidur Tidak Terbangun karena
d. Terbangun pasien merasakan nyeri
pada tonsil dan faring
 6. Aktivitas bermain (Sesuai Usia)
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
Jenis permainan Sepak bola Tidak bermain

7. Kecemasan
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Pencetus kecemasan Tidak ada Ketika diberi tindakan kep
b. Reaksi cemas Tidak ada Gelisah, tahan nafas
c. Penatalaksanaan Tidak ada Melakukan relaksasi dan
distraksi

8. Pemeriksaan Laboratorium Darah & Elektrolit

Jenis Pemeriksaan Batas Normal Hasil
Tanggal :
a. Hemoglobin 13,0-16,0 g/dl 12,1 g/dl
b. Leukosit 5,0-10,0. 103/ul 11,3. 103/ul
c. Eritrosit 4,5-5,5 juta/ul 4,64 juta/ul
d. Ht 45-55% 35,8 %
e. Trombosit 150-400 103/ul 178 . 103/ul
f. Mcv 80-96 fi 77,2 fI
g. Mch 27-31 pg 26,1 pg
h. Mchc 32-36 g/dl 33,8 g/dl
i. Limfosit 20,0-40,0% 9,6%
j. Monosit 2,0-8,0% 1,9%

9. Integumen
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Warna kulit Sawo matang Sawo matang
b. Luka tidak ada tidak ada
c. Jenis luka tidak ada tidak ada
d. Penyebab luka tidak ada tidak ada
e. Grade luka tidak ada tidak ada
f. Letak luka tidak ada tidak ada
g. Jenis perawatan tidak ada tidak ada
luka

INTEGRITAS STRUKTURAL
1. Keadaan umum : cukup
2. Kesadaran : compos mentis
3. Sistem respiratori
a. Bernafas
1) Sesak : tidak
 2) Pola napas : baik
3) Retraksi : normal
4) Pernapasan cuping hidung : tidak ada
5) Posisi yang nyaman : supinasi
b. Thoraks
1) Bentuk dada : normal
2) Nyeri tekan : tidak ada
3) Perkusi : sonor
4) Suara napas : vesikuler
c. Sistem sirkulasi
1) Suara jantung : s1-s2 reguler
2) Capilary Refill Time : ≤ 2 detik
3) Irama jantung : normal
4) Clubbing finger : tidak ada
d. Sistem Neurologik
1) GCS :E:4 V:5 M:6
2) Pemeriksaan kepala
a) Bentuk kepala : mesocepal
b) Fontanel : tidak ada
3) Reaksi pupil : isokor
4) Aktivitas kejang : tidak ada
5) Reaksi terhadap nyeri : wajah tampak meringis kesakitan
e. Sistem gastrointestinal
1) Nyeri : Ya, Nyeri saat menelan
2) Kram : tidak ada
3) Mual : ada
4) Muntah : tidak ada
f. Sistem Renal
1) Warna : kekuningan
2) Bau : khas
3) Nyeri : tidak ada
4) Edema : tidak ada

g. Genetalia
tidak dikaji
h. Pengkajian Muskuloskeletal
Fungsi motorik kasar
1) Ukuran otot : Normal
2) Kekuatan otot :
3) Gerakan abnormal : Tidak ada
Sistem Integumen
1) Warna : sawo matang
2) Ptekie : tidak ada
1) Memar : tidak ada
2) Akra :hangat
 INTEGRITAS PERSONAL
No Kondisi Respon Anak
1 Kebosanan selama sakit Sumber kebosanan: hanya berbaring
Respon : gelisah
2 Ketidakberdayaan selama Sumber ketidakberdayaan:infus pada
sakit tangan kanan
Respon : gelisah
3 Ketakutan selama sakit Sumber ketakutan :
Respon :
4 Kemampuan kooperatif

INTEGRITAS SOSIAL
No Kondisi Respon Anak
1 Kemampuan bersosialisasi An c bersosialisasi baik dengan
selama sakit keluarga dan sekitarnya
2 Kemampuan berinteraksi Kemampuan berinteraksi baik
dengan orang lain
3 Kemampuan berproses Baik dalam berkelompok
dalam suatu kelompok

Pengkajian nyeri
 KLASIFIKASI DATA

No Data subjektif Data objektif

- Ibu klien mengatakan - Keadaan umum : cukup
anaknya demam kesadaran : compos
- ibu klien mengatakan mentis
klien merasa nyeri pada - Akral : hangat
saat menelan - Wajah pasien tampak
meringis
P: nyeri Menelan - TTV
Q: seperti keram S: 38,60C
R: tonsil dan faring P: 26x/m
S: 4 N : 110x/m
T: nyeri dirasakan jika
pasien menelan makanan
dan nyeri tidak dirasakan
jika tidak menelan
makanan

ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1. Ds : Ibu klien mengatakan Proses penyakit Hipertermi
anaknya deman ( infeksi )
Do : TTV
S: 38,60C
P: 26x/m
N : 110x/m

Akral : hangat
2. Ds : Ibu klien mengatakan klien Agen pencedera fisiologis Nyeri akut
merasa nyeri saat menelan di area (inflamasi)
tenggorokan
P: nyeri Menelan
Q: seperti keram
R: tonsil dan faring
S: 4
T: nyeri dirasakan jika
pasien menelan makanan
dan nyeri tidak dirasakan
jika tidak menelan
makanan

DO :
 - Pasien tambak meringis

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (infeksi )
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ( inflamasi)

INTERVENSI
No Hari/t Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
gl/jam kriteria Hasil
1. 18/02/ Hipertermi Setelah 1. Kaji TTV 1. Mengetahui perubahan
2020 b/d proses dilakukan 2. Anjurkan TTV
penyakit tindakan kep pasien untuk 2. Membantu mempermudah
(infeksi ) selama 1x8jam memakai penguapan panas
diharapakan pakaian yang 3. Mempercepat dalam
masalah tipis menurunan produksi panas
hipertermi 3. Berikan 4. Membantu dalam
teratasi dengan kompres air penurunan panas
kriteria hasil : hangat
1. Penurunan 4. Kolaborasi
suhu tubuh pemberian
2. Akral tidak cairan dan
teraba elektrolit
pasien intravena, jika
3. Pasien perlu
tidak
tampak
lemah
2. 18/02/ Nyeri akut Setelah 1. kaji skala nyeri 1. Mengatahui skala nyeri klien
2020 b/d agen dilakukan 2. Anjurkan teknik 2. Me,mbantu mengendalikan
pencedera tindakan non farmakologis nyeri dan mengalihkan
fisiologis keperawatan (teknik diostraksi perhatian klien dari rasa nyeri
( inflamasi ) selama 1x8 dan relaksasi ) 3. Untuk menghilangkan
jam 3. Kolaborasi rasanyeri
diharapkan pemberian
masalah nyeri analgetik jika perlu
akut datap
teratasi dengan
krateria hasil :
1.nyeri
berkurang
2.skala nyeri
ringan

IMPLEMENTASI
 No Hari/tgl Dx kep Implementasi Hasil/respon
1. 18/02/2020 Hipertermi 1. Mengobservasi 1. TTV:
b/d proses TTV S : 37,70c
penyakit 2. menganjurkan N:102x/m
(infeksi ) pasien untuk P: 24x/m
memakai pakaian 2. Pasien merasa
yang tipis lebih nyaman
3. memberikan 3. Ibu pasien
kompres air hangat mengatkan
4. mengkolaborasi panas pasien
pemberian cairan sedikit
dan elektrolit menurun
intravena, jika 4. Pasien tampak
perlu rileks
2. 18/02/2020 Nyeri akut 1. Mengkaji skala P : nyeri Menelan
b/d agen nyeri Q : seperti keram
pencedera 2. Menganjurkan R: tonsil dan
fisiologis teknik non faring
( inflamasi farmakologis (teknik S: 4
) diostraksi dan relaksasi T: nyeri dirasakan
) jika pasien
3. Berkolaborasi menelan makanan
pemberian analgetik dan nyeri tidak
jika perlu dirasakan jika
tidak menelan
makanan

2.Klien terlihat
tenang

3.Therapi obat
masuk

EVALUASI
Hari/tgl Diagnosa Evaluasi
Selasa 1.Hipertermi b/d S : ibu klien mengatakan anaknya
proses penyakit
18/02/2020 kurang panas
(infeksi )
O : - klien tampak sedikit tenang
- Ttv : s : 37,70c N : 80x/m P:
25x/m
 A: masalah hipertermi belum teratasi
P : intervensi 1,3 dan 4 dilanjutkan
1. Kaji TTV
2. Berikan kompres air hangat
4. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu

18/02/2020 2.Nyeri akut b/d agen S : ibu klien mengatakan klien masih
pencedera fisiologis
mengeluh nyeri saat menelan
( inflamasi )
makanan
O : TTV : S : 36,4 0c N : 88x/m P:
21x/m
 Klien tampak tenang
 P: nyeri Menelan
Q: seperti keram
R: tonsil dan faring
S: 4
T: nyeri dirasakan jika pasien
menelan makanan dan nyeri
tidak dirasakan jika tidak
menelan makanan
-
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1-3
1. Kaji skala nyeri
2. Ajarkan teknik nonfarmakologis
(teknik distraksi dan relaksasi)
3. Kolaborasi dalam pemberian
analgeltik

19/02/2020 1.Hipertermi b/d S: ibu klien mengatakan anaknya tidak

proses penyakit
panas lagi
(infeksi )
O: - klien tampak tenang
- Ttv : s : 36,40c N : 88x/m P:
21x/
A : masalah hipertermi teratasi
 P : Intervensi dihentikan

20/02/2020 2.Nyeri akut b/d agen S : ibu klien mengatakan nyeri sudah
pencedera fisiologis
berkurang
( inflamasi )
- P: nyeri Menelan
Q: gatal
R: tonsil dan faring
S: 1
T: nyeri dirasakan jika pasien
menelan makanan dan nyeri
tidak dirasakan jika tidak
menelan makanan

O : TTV : S : 36,4 0c N : 88x/m P:

21x/m
- Klien tampak tenang
-
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : intervensi dihentikan
( pasien pulang )