ASUHAN KEPERAWATAN

ANTENATAL CARE PADA Ny.”R” G1P0A0

DI PUSKESMAS LINGSAR

Disusun Oleh :

Nama : Ristika Martha Dewi

NIM : P07120118036
Tingkat : 2A
Prodi/Jurusan : DIII Keperawatan

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN MATARAM
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN MATARAM
2020

1 Antenatal form.erp
 FORMAT LAPORAN KASUS PRAKTIK KLINIK
KEPERAWATAN MATERNITAS (ANTE NATAL CARE UNIT)
PRODI DII KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

Nama Mahasiswa : Ristika Martha Dewi

NIM : P07120118036

Tanggal masuk : 19 Jam masuk : 09:00

November 2017 Kamar no. :3
Ruang / kelas : 2/I jam : 10:00
Tgl. Pengkajian : 20 November 2017

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. R Nama suami : Tn.A
Umur : 25 Th Umur : 27 Th
Suku bangsa :Indonesia Suku bangsa : indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Pemuda Alamat : Jalan Pemuda
Status kawin : Kawin Status kawin : Kawin

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1.RIWAYAT OBSTETRI
a. riwayat menstruasi
- Menarche,umur : 12 tahun Siklus :teratur (√ ) tidak ( )
- banyaknya : 2 kali ganti pembalut Lamanya : 7 hari
: 11-09-2017 Keluhan : mual muntah
- HPHT

b. riwayat kehamilan , persalinan ,nifas yang lalu

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

Umur
no tahun Penyulit jenis penolong penyulit laserasi infeksi perdarahan Jenis BB pj
kehamilan
5 minggu - - - - - - - - -

c. genogram

2 Antenatal form.erp
 C. kehamilan sekarang :
diagnosa : Nausea
imunisasi : TT 1 sudah belum
TT 2 sudah belum
ANC berapa kali ? pertama kali
Keluhan semasa hamil : pasien mengatakan bahwa pasien mual muntah, nafsu makan
berkurang,cemas,

Pengobatan selama hamil : ya ya tidak

Pergerakan janin ya tidak sejak usia____________

Rencana perawatan bayi ( ) sendiri ( √ ) orang tua ( ) lain lain

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi
o breast care : Pasien mengatakan sanggup namun belum memiliki ilmu
tentang merawat payudaranya sendiri
o perineal : Pasien mengatakan sanggup namun belum memiliki ilmu
tentang merawat luka perineum (luka episiotomi) sendiri
o nutrisi : pasien mengatakan belum tahu tentang nutrisi yang baik
o senam Nifas : pasien mengatakan belum tahu cara melakukan senam nifas
o KB : pasien mengatakan memang sudah merencanakan
menggunakan KB
o Menyusui : Pasien mengatakan sanggup menysui bayinya namun belum
tahu tekhnik yang tepat dalam menyusui bayinya

1. riwayat lingkungan
 kebersihan : pasien mengatakan halaman rumah bersih , lantai tetap
di sapu, jendela tetap dibuka.
 bahaya : pasien mengatakan tidak ada bahaya di sekitarnya
 lainnya sebut : pasien mengatakan selalu menyapu lantainya dan
membersihkan rumahnya.
2. aspek psikososial
a. persepsi ibu setelah bersalin : pasien mengatakan bahwa pasien
belum paham tentang bagaimana persalinannya , karena pasien
belum pernah mengalami persalinan.
b. apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan
sehari-hari? Bila ya bagaimana
pasien mengatakan bahwa, Ya karena tugasnya bertambah tidak
hanya menjadi seorang istri melainkan juga seorang ibu
c. ibu tinggal dengan siapa?

3 Antenatal form.erp
 Pasien mengatakan pasien tinggal bersama suaminya
d. siapa orang yang terpenting bagi ibu :
pasien mengatakan orang yang terpenting adalah suami dan
anaknya.
e. sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini :
pasien mengatakan sikap anggota pasien baik-baik saja.
f. sikap anggota keluarga terhadap keadaan saai ini :
pasien mengatakan keluarga pasien menerima keadaan pasien
dengan baik
g. kesiapan mental menjadi ibu :
pasien mengatakan bahwa pasien siap menjadi seorang ibu

3. kebutuhan dasar khusus

1. pola nutrisi
 frekwensi makan :
pasien mengatakan bahwa pasien makan 2x/hari dengan makan
nasi dan lauk pauk seperti daging
 nafsu makan :
pasien mengatakan kurang nafsu makan
 jenis makanan rumah :
pasien mengatakan pasien tidak suka makan-makanan yang
berjenis sayur-sayuran
 makanan yang tidak disukai /
alergi / pantangan :
pasien mengatakan pasien tidak suka makan makanan yang
berjenis sayur-sayuran dan pasien tidak memiliki riwayat alergi
makanan.

2. pola eliminasi
BAK
Frekwensi :
pasien mengatakan bahwa pasien BAK 5-6 kali/hari
Warna_ : kuning
Keluhan : tidak ada
BAB
Frekwensi : pasien mengatakan bahwa pasien BAB 1x/hari
Warna : kecoklatan
Konsistensi : lunak
Bau : khas feses
Keluhan : tidak ada

4 Antenatal form.erp
 3. pola personal hygiene
a. mandi
frekwensi : pasien mengatakan bahwa pasien mandi 3
x/hari.
sabun ( √ ) ya ( ) tidak

b. oral hygiene
frekwensi : pasien mengatakan sikat gigi 2x/ hari
waktu : (√ ) pagi ( ) siang ( √ ) setelah
makan

c. cuci rambut
frekwensi : pasien mengatakan pasien keramas 1 x/ hari
shampoo (√) ya ( ) tidak

4. po;la istirahat tidur

lama tidur : pasien mengatakan bahwa pasien tidur 8 jam/ hari
kebiasaan sebelum tidur : pasien mengatakan sebelum tidur pasien
berdoa sebelum tidur.
Keluhan : pasien mengatakan sedikit cemas

5. pola aktivitas dan latihan

kegiatan dalam
pekerjaan: pasien mengatakan bahwa pasien melakukan pekerjaan
dengan diri sendirinya tanpa bantuan keluarga.
waktu bekerja : pasien mengatakan kadang-kadang bersih2 rumah
setiap saat.
olah raga : pasien mengatakan bahwa pasien selama hamil jarang
berolahraga
frekwensi : tidak ada
kegiatan waktu luang : pasien mengatakan bahwa pasien kadang-
kadang menonton tv, bersih-bersih rumah.
keluhan dalam aktifitas : pasien mengatakan bahwa pasien kadang
merasa lelah.

6. pola kebiasaan yang mempengaruhi

kesehatan
merokok : pasien mengatakan tidak pernah merokok
minuman keras : pasien mengatakan tidak pernah minum
minuman keras

5 Antenatal form.erp
 ketergantungan obat: pasien mengatakan bahwa pasien tidak ada
ketergantungan obat.

4. pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Lemah Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 70x/menit
Respirasi : 22x/menit Suhu : 36,5 C
Berat badan : 60 kg Tinggi badan : 162 Cm

Kepala : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan,kulit kepala
terlihat bersih,
Keluhan : tidak ada

mata
 kelopak mata : tidak terdapat lingkaran hitam
 gerakan mata : normal
 konjungtiva : terlihat pucat
 sclera : tidak ikterus
 akomodasi : normal, tidak ada kelainan
 lainnya sebut : bentuk mata simetris, tidak ada lesi, tidak ada kotoran,
terlihat bersih.

hidung
 reaksi alergi : tidak ada
 sinus : normal, tidak ada kelainan
 lainnya sebut : bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, tidak ada
kotoran.

mulut dan tenggorokan

 gigi geligi : ada
 kesulitan menelan : tidak ada
 lainnya sebut : mulut terlihat bersih ,mukosa bibir kering, tidak ada
lesi, tidak ada kotoran.
dada dan axila
 mammae membesar ( √ ) ya ( ) tidak
 areola mammae : terlihat bersih, terlihat coklat kehitaman
 papilla mammae : terlihat datar ,
 colostrums : tidak ada
pernafasan
 jalan nafas : normal tidak ada gangguan, tidak ada sesak
 suara nafas : vesikuler
 mengguanakan otot Bantu nafas : tidak ada

6 Antenatal form.erp
 sirkulasi jantung
 kecepatan denyut apical : 100 bpm
 irama : suara lub dub (normal)
 kelainan bunyi jantung : tidak ada suara tambahan
 sakit dada : tidak

Abdomen
 membesar : terlihat sedikit membuncit
 linea & striae : tidak ada
 luka bekas operasi : tidak ada
 Leopold I : usia janin 5 minggu jadi belum dapat di lakukan
pemeriksaan
 Leopold II : belum dapat di lakukan pemeriksaan
 Leopold III : belum dapat di lakukan pemeriksaan
 Leopold IV : belum dapat di lakukan pemeriksaan
 Denyut jantung janin : tidak ada
 Kontraksi : tidak ada

Genitourinary
 Keputihan : tidak ada
 Pap Smear : : tidak di temukan adanya kelainan di leher rahim yang
beresiko menjadi kanker serviks

ekstemitas (integumen / muskuloskeletal)

 Turgor kulit : hangat,normal kembali 2 detik
 Warna kulit : kuning langsat
 Kontraktur ekstremitas : tidak terdapat kelainan pada ekstremitas
 Kesulitan pergerakan : tida ada
 Lain sebutkan : tidak ada

Data penunjang
1. laboratorium________________________________
2. USG______________________________________
3. rontgen____________________________________
4. terapi yang didapat___________________________

data tambahan
________________________________________________________

7 Antenatal form.erp
 ________________________________________________________
________________________________________________________

_____________________
Pemeriksa,

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. ANALISA DATA

N
DATA PENUNJANG
O
S : Pasien mengatakan,
mual muntah , mudah
lelah ketika
beraktivitas,nafsu makan
berkurang, pasien makan
setengah piring nasi
dengan lauk pauk,
O : wajah pasien terlihat
pucat keadaan umum ,terlihat
lemah, ,mulut terlihat bersih
mukosa bibir kering,tidak
ada lesi,tidak ada kotoran
kesadaran baik dengan
tanda-tanda vital :
TD : 100/70 mmHg
N : 70 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,5 C
ETIOLOGI MASALAH
Proses Kehamilan Gangguan pemenuhan
Nutrisi Kurang dari
Saluran cerna terdesak karena kebutuhan tubuh
member ruang untuk janin
tumbuh
Sehingga mengakibatkan
peningkatan hormon esterogen
Memicu bagian otak yang
mengontrol mual dan muntah
Mual dan muntah
Tidak nafsu makan
Cadangan karbohidrat dan
lemak habis terpakai
Gangguan pemenuhan Nutrisi
Kurang dari kebutuhan tubuh

S: Proses Kehamilan Kurangnya

Pasien mengatakan pengetahuan tentang
kurang memahi Pertama kali hamil kehamilan
tentang kehamilan
dan belum siap Kurangnya pengetahuan
menjadi seorang ibu , tentang kehamilan
belum memahami
tentang bagaimana
cara untuk merawat
bayi.
O:
- pasien terlihat lemah,
terlihat lemas,sedikit
pucat,

8 Antenatal form.erp
 - kesadaran baik
dengan tanda-tanda
vital :
TD : 100/70 mmHg
N : 70 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,5 C
BB : 59 kg
LILA : 21.5 cm

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

1. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual dan muntah
Pasien mengatakan, mual muntah , mudah lelah ketika beraktivitas,nafsu makan berkurang,
pasien makan setengah piring nasi dengan lauk pauk. wajah pasien terlihat pucat keadaan
umum ,terlihat lemah, ,mulut terlihat bersih mukosa bibir kering,tidak ada lesi,tidak ada
kotoran kesadaran baik dengan tanda-tanda vital :
TD : 100/70 mmHg
N : 70 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,5 C
BB : 59 Kg
LILA : 21,5 cm

2. Kurangnya pengetahuan tentang kehamilan b/d kurang pemahaman terhadap kehamilan

mengatakan kurang memahi tentang kehamilan dan belum siap menjadi seorang ibu , belum
memahami tentang bagaimana cara untuk merawat bayi. pasien terlihat lemah,terlihat
lemas,sedikit pucat,
kesadaran baik dengan tanda-tanda vital :
TD : 100/70 mmHg
N : 70 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,5 C
BB : 59 kg
LILA : 21.5 cm

III. RENCANA TINDAKAN :

N DIAGNO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

O SA
KEPERA
WATAN
Tujuan :
Gangguan Diharapkan - Kaji riwayat - Mengidentifikasik
pemenuha kebutuhan nutrisi nutrisi sesuai an difisiensi
n nutrisi ibu hamil dapat termasuk menduga
kurang terpenuhi makanan kemungkinan
dari yang disukai intervensi
kebutuhan Kriteria hasil:

9 Antenatal form.erp
 tubuh b/d 1. Terjadi
mual dan peningkatan - Anjurkan - Makan sedikit
muntah berat badan makan dapat menurunkan
2. Tidak sedikit kelemahan dan
mengalami dengan meningkatkan
tanda frekuensi pemasukkan juga
malnutrisi sering atau mencegah distensi
3. Nafsu makan gaster
makan diantara
kembali waktu makan - Mengetahui berat
seperti badan atau
normal - Timbang efektivitas
4. Tand-tanda- berat intervensi nutrisi
tanda vital
kembali badan pasien - Meningkatkan
normal nafsu makan dan
- Anjurkan dan pemasukan
oral hygine oral menurunkan
yang baik pertumbuhan
sebelum dan bakteri dan
sesudah meminimalkan
makan kemungkinan
infeksi
- Ukur tanda-
tanda vital
- Untuk mengetahui
tanda-tanda vital
pasien
2 Kurangnya Tujuan : - Bina
pengetahu Diharapkan pasien hubungan
an tentang mampu memahami saling
kehamilan pengetahuan yang percaya
b/d kurang diberikan oleh antara klien
pemahama perawat
n terhadap - Klarifikasi
kehamilan Kriteria Hasil : kesalah
- Mampu pahaman
memahami
pegetahuan - Berikan
yang telah pengetahuan
diberikan tentang
oleh parawat kehamilan

IV. TINDAKAN KEPERAWATAN :

TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

21-11-2017 O9:10 - Mengkaji riwayat nutrisi sesuai
termasuk makanan yang disukai

09:15 - Menganjurkan pasien untuk makan

sedikit dengan frekuensi sering atau
makan diantara waktu makan.

09:20 - Menimbang berat badan pasien

10 Antenatal form.erp
 09:25 - Menganjurkan pasien untuk
melakukan oral hygine yang baik
sebelum dan sesudah makan

09:30 - Mengukur tanda-tanda vital

21-11-2017 09:35 - Membuat bina hubungan saling

percaya antara klien

09:40 - Mengklarifikasi kesalah pahaman

09:45 - Memberikan pengetahuani tentang

kehamilan

V. EVALUASI :

TANGGAL JAM EVALUASI PARAF

S: : -
22-11-2017
10:00 - Pasien mengatakan masih
merasa mual tetapi sudah
tidak muntah.
- Pasien mengatakan Nafsu
makannya
sudah mulai meningkat.
- Pasien mengatakan mau
melaksanakan
nasehat dari perawat.

O:
-Ibu mengerti penjelasan
perawat terbukti klien dapat
mengulang apa
yang telah disampaikan.
-Pemeriksaan ttv

TD :100/70 mmhg
RR:22x/menit
N : :82x/menit
T :36,5 °C
BB : 60 kg

11 Antenatal form.erp
 LILA : 21,5 cm
A: masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

- Kaji ulang tanda-tanda vital

(____________________________)

12 Antenatal form.erp