WRL3632 TMP

KOPERASI UNIT DESA (KUD)
PATIN MAS KAMPAR

Jl. Raya Bangkinang – Pekanbaru, Km. 25, Desa Koto Perambahan, Kec. Kampa
Telp : …………………………..
Email : patinmaskampar@outlook.com
PENDIRIAN KOPERASI
PATIN MAS KAMPAR
KABUPATEN KAMPAR
PATIN MAS KAMPAR
Telp : …………………………..
Nomor : …………………… Kepada Yth :

Lampiran : 1 (satu) Berkas Bapak Kepala Dinas Perdagangan,
Koperasi dan UMK Kabupaten
Kampar
Perihal : Permohonan Pengesahan di –
Akta Pendirian Koperasi Bangkinang
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan Permohonan agar Koperasi Patin Mas Kampar dicatat dan
mendapatkan Pengesahan Akta / Badan Hukum sesuai dengan ketentuan peraturan Undang-
Undang yang berlaku, bersama ini kami lampirkan :
1. 1 ( Satu ) rangkap Akta Pendirian Koperasi

2. Data Akta Pendirian Koperasi,
3. 1 ( Satu ) rangkap Petikan Berita Acara Rapat Pembentukan,
4. 1 (Satu ) rangkap Notulen Rapat Pembentukan Koperasi,
5. 1 ( satu ) rangkap Daftar hadir Rapat Pembentukan
6. 1 (Satu) Surat Kuasa Pendirian Koperasi,
7. Klasifikasi Bidang Lapangan Usaha Indonesia (KBLI) dan Rencana Kegiatan
Usaha Koperasi,
8. 1 ( satu) rangkap Neraca Awal
9. 1 ( dua ) rangkap Daftar Pengurus dan Pengawas
10. 1 ( dua ) Daftar Riwayat Hidup Pengurus
11. 1 ( dua ) rangkap Riwayat Hidup Pengawas
12. 1 ( dua ) rangkap Foto Copy KK Pengurus dan Pengawas
13. 1 ( satu ) rangkap Foto Copy KTP Pengurus dan Pengawas
14. 1 ( satu ) lembar Pas Poto Pengurus Ukuran 4x6
15. 1 ( dua ) rangkap Keterangan Domisili Koperasi dari Desa / Camat
16. 1 ( satu ) rangkap Tanda Terima Modal/Copy Rekening
17. 1 ( satu ) rangkap Surat Pernyataan Pengurus dan Pengawas
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan kepada Bapak untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan terima kasih.
PENGURUS KOPERASI PATIN MAS KAMPAR

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA
AWIZAR MUHAMMAD NASIR HERMAN RAMLI

Tembusan:
PATIN MAS KAMPAR
Telp : …………………………..
1. Menteri Hukum dan Ham Republik Indonesia

2. Arsip Koperasi
PETIKAN BERITA ACARA PEMBENTUKAN KOPERASI PATIN MAS KAMPAR
Pada hari ini, Selasa Tanggal 03 Maret 2020 bertempat di Rumah Herman Ramli, Desa Koto
Perambahan Kecamatan Kampa Kabupaten Kampar mengadakan Rapat Pendirian / Pembentukan
KOPERASI PATIN MAS KAMPAR yang dihadiri oleh calon anggota dan masyarakat serta dilakukan
penyuluhan tentang Perkoperasian yang disampaikan oleh petugas Dinas Perdagangan, Koperasi
dan UMK Kabupaten Kampar.
Setelah dipahami dan dimengerti tentang Perkoperasian, masyarakat dan calon anggota
melaksanakan musyawarah dan mufakat dengan kesimpulan sebagai berikut :
1. Nama, Kedudukan dan Alamat Koperasi

Nama Koperasi : PATIN MAS KAMPAR
Disingkat dengan : KPMK (Koperasi Patin Mas Kampar)
Alamat : Jl. Raya Bangkinang – Pekanbaru, Km. 25, Desa Koto Perambahan
Kec.
Kampa, Kabupaten Kampar, Provinsi Riau.
2. Daftar Pengurus dan Pengawas Periode yang terpilih

Pengurus
Ketua : AWIZAR
Sekretaris : MUHAMMAD NASIR
Bendahara : HERMAN RAMLI
Pengawas
Ketua : BAKRI HS
Anggota : YUSMAR
Anggota : DEDI ADI SAPUTRA
Periodesasi : Tahun 2020 s/d 2025
Daftar Pendiri :
NO NAMA Alamat Jabatan
1 Awizar Bangkinang Ketua
2 Muhammad Nasir Bangkinang Sekretaris
3 Herman Ramli Perambahan Bendahara
4 Bakri HS Batu Belah Ketua Pengawas
5 Yusmar Limau Manis Anggota Pengawas
6 Dedi Adi Saputra Bangkinang Anggota Pengawas
7 Azwir Muara Jalai Anggota
8 Syamsurizal Limau Manis Anggota
9 Abdul Wahab Batu Belah Anggota
10 Syamsir Muara Jalai Anggota
11 Ali Hasbi Batu Belah Anggota
12 Edi Rahman Batu Belah Anggota
13 Zulfikar Limau Manis Anggota
PATIN MAS KAMPAR
Telp : …………………………..
14 Zul Hidayat Limau Manis Anggota

15 Syahril Limau Manis Anggota
16 Edi Batu Belah Anggota
17 Hamzah Limau Manis Anggota
18 M Lazim Batu Belah Anggota
19 Jhon Iswandi Limau Manis Anggota
20 Dasril Batu Belah Anggota
21 Khairul Anwar Sungai Paku Anggota
22 Arapik Bangkinang Anggota
23 Edi Suherman Limau Manis Anggota
24 Afrinaldi Limau Manis Anggota
25 M. Nazir Limau Manis Anggota
26 Ahmad Kurniawan Batu Belah Anggota
27 Saidina Umar Limau Manis Anggota
3. Bidang Usaha
Terlampir dalam Formulir KBLI 2017
4. Keanggotaan
Keanggotaan koperasi mencakup wilayah Kabupaten Kampar
5. Permodalan
Modal koperasi terdiri dari :
Simpanan Pokok Rp. 500.000.00,- /orang
Simpanan Wajib Rp. 50.000.00,- /orang
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.
Materai
Rp. 6000

PATIN MAS KAMPAR
Telp : …………………………..
NOTULEN RAPAT PENDIRIAN KOPERASI

Hari ini : Selasa
Tanggal : 03 Maret 2020
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Rumah Herman Ramli, Desa Koto Perambahan, Kecamatan Kampa, Kabupaten
Kampar
Pimpinan Rapat : AWIZAR
Isi rapat :
Telah diadakan Rapat Anggota Pendirian Koperasi yang dihadiri oleh 25 orang Peserta, dengan pimpinan
rapat yang dipilih oleh peserta rapat.
- Pimpinan rapat menyampaikan agenda acara rapat sebagai berikut :
1. Pembahasan Nama koperasi dan tempat kedudukan koperasi
2. Pembahasan Jenis Koperasi
3. Pembahasan Anggaran Dasar Koperasi
4. Pembahasan Pengurus dan Pengawas Koperasi
5. Pembahasan Bidang Usaha Koperasi
- Peserta rapat masing-masing menyampaikan tanggapan, usul, saran dan seterusnya
- Pimpinan rapat menyampaikan tanggapan arahan pada Anggota.
- Peserta rapat sepakat dalam musyawarah memutuskan :
1. Menyetujui nama koperasi adalah Koperasi Patin Mas Kampar dengan tempat kedudukan di Desa
Perambahan, Kecamatan Kampa, Kabupaten Kampar
2. Menyetujui Jenis Koperasi adalah Koperasi Simpan Pinjam
3. Menyetujui Anggaran Dasar dari Koperasi
4. Menyetujui Pengurus, sebagai Berikut
Ketua : AWIZAR
Menyetujui Pengawas, sebagai berikut :
Ketua : BAKRI HS
Anggota : YUSMAR
5. Menyetujui usaha koperasi (terlampir)
6. Menyetujui memberikjan kuasa kepada ketua, sekretaris, Bendahara pengurus dan Ketua Pengawas
untuk memohonkan Pengesahan Pendirian Koperasi kepada Instansi yang berwenang tidak terbatas
menghadap Dinas Perdagangan Koperasi dan UMK, Notaris dan pihak-pihak lainnya
Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan akhir rapat sebagai hasil dari musyawarah dari seluruh pendiri
koperasi.
Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta berbicara, maka pimpinan rapat menutup rapar pada
jam 12.00 WIB.
Dari segala sesuatu yang tersebut terdahulu, maka dibuatlah Notulen Rapat ini untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
03 MARET 2020
Pimpinan Rapat Sekretaris
(AWIZAR) (MUHAMMAD NASIR)

PATIN MAS KAMPAR
Telp : …………………………..
DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN PENGAWAS KOPERASI PATIN MAS KAMPAR

PERIODE 2020 s/d 2021
Pengurus
Ketua : AWIZAR
Pengawas ( 3 orang ) sesuai kebutuhan

Koordinator : BAKRI HS
Anggota : YUSMAR
Diketahui :
Kepala Desa Perambahan Camat Kampa
SAHRUL DEDI HERMAN, S.Stp, M.Si

PATIN MAS KAMPAR
Telp : …………………………..
SURAT KUASA PENDIRIAN

NO NAMA TANDA TANGAN
NAMA : AWIZAR 1.
1 TEMPAT, TANGGAL LAHIR : AIR TIRIS, 02-01-1962
NIK : 1401010201620002 Materai
NAMA : MUHAMMAD NASIR Rp. 6000
2 TEMPAT, TANGGAL LAHIR : BANGKINANG, 07-07-1990
NIK : 1401130707900002 2.
NAMA : HERMAN RAMLI
NIK : 1408043010620001 3.
NAMA : BAKRI HS
4 TEMPAT, TANGGAL LAHIR : RIAU, 12-04-1953
NIK : 1171011204530001 4.
NAMA : YUSMAR
5 TEMPAT, TANGGAL LAHIR : KABUN, 08-08-1967
NIK : 1401020808670003 5
NAMA : DEDI ADI SAPUTRA
6 TEMPAT, TANGGAL LAHIR : RUMIO, 21-04-1981
NIK : 1471072104810022 6.
NAMA : ALI HASBI
7 TEMPAT, TANGGAL LAHIR : BATU BELAH, 08-08-1966
NIK : 1401020808660002 7.
NAMA : ZULFIKAR
NIK : 1401022703770005 8.
NAMA : ZUL HIDAYAT
NIK : 1401020812840001 9.
NAMA : M. LAZIM
NIK : 140102 10.
PATIN MAS KAMPAR
Telp : …………………………..
SURAT KUASA PENDIRIAN

NAMA TANDA TANGAN
NO
NAMA : ARAPIK
NIK : 1401020204850003 11
NAMA : M. NAZIR
NIK : 1401021010750011 12.
NAMA : AZWIR
13 TEMPAT, TANGGAL LAHIR : SUNGAI TONANG, 05-02-1984
NIK : 1401180502840001 13.
NAMA : SYAMSURIZAL
NIK : 1401011111800002 14.
NAMA : ABDUL WAHAB
NIK : 1401022808660005 15
NAMA : SYAMSIR
NIK : 1401180112760002 16.
NAMA : SAIDINA UMAR
17 TEMPAT, TANGGAL LAHIR : PULAU PANDAK, 04-06-1968
NIK : 14010204066825002 17.
NAMA : EDI RAHMAN
NIK : 1401021611720003 18.
NAMA : SYAHRIR
19 TEMPAT, TANGGAL LAHIR : KP. PANJANG 08-08-1971
NIK : 1401020808710003 19.
NAMA : EDI
NIK : 1401021707790005 20.
NAMA : JHON ISWANDI
21 TEMPAT, TANGGAL LAHIR : PULAU PANDAK, 21-06-1981
NIK : 1401022106810006 21.
NAMA : DASRIL
NIK : 1401010710780001 22.
23 NAMA : KHAIRUL ANWAR 23.

PATIN MAS KAMPAR
Telp : …………………………..
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : GAJAH BERTALUD

NIK : 1401071708650001
NAMA : AFRINALDI
NIK : 1401020105840003 24.
NAMA : EDI SUHERMAN
25 TEMPAT, TANGGAL LAHIR : KABUN,30-8-1987
NIK : 1401023008870006 25.
NAMA : AHMAD KURNIAWAN
26 TEMPAT, TANGGAL LAHIR : KABUN,12-06-1993
NIK : 1401021206930003 26.
NAMA : HAMZAH
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : AIR TIRIS,14-03-1969
NIK : 1401021403690002 27.
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kami para Pendiri KOPERASI PATIN MAS KAMPAR
Telah mengadakan Rapat pada hari Selasa tanggal 03 Maret 2020 dengan dihadiri
27 orang pendiri, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
dan dengan ini memberi kuasa kepada :
1. AWIZAR : Ketua
2. MUHAMMAD NASIR : Sekrertaris
3. HERMAN RAMLI : Bendahara
4. BAKRI HS : Ketua Pengawas
selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
-- Penerima kuasa berhak mewakili, untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk menuangkan Notulen Rapat
Pendirian KOPERASI PATIN MAS KAMPAR ke dalam Akta yang dibuat dihadapan Notaris Pejabat
Pembuat Akta koperasi (NPAK), serta memohonkan pengesahan sebagai Koperasi berbadan Hukum pada
Kementerian Hukum dan Hak Azazi Manusia Republik Indonesia melalui AHU ONLINE.
-- Untuk itu Penerima kuasa berwenang untuk hadir menghadap pejabat yang berwenang, terutama Notaris
Pejabat Pembuat Akta koperasi (NPAK), guna meminta dibuatkan Akta menandatangani, memohonkan,
menyerahkan, dokumen-dokumen atau surat-surat, dan segala apapun tanpa terkecuali guna pelaksanaan
maksud tersebut.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Penerima Kuasa
PATIN MAS KAMPAR
Telp : …………………………..
KETUA SEKRETARIS BENDAHARA KETUA PENGAWAS
(AWIZAR) (MUHAMMAD (HERMAN (BAKRI HS)

NASIR) RAMLI)
Daftar Hadir Rapat

Pendirian Koperasi Patin Mas Kampar
Hari ini : Selasa
Tanggal : 03 Maret 2020
PATIN MAS KAMPAR
Telp : …………………………..
Pukul : 09.00 wib

Tempat : Desa Perambahan, Kec. Kampa
Pimpinan Rapat : Awizar
Telah diadakan Rapat Anggota Pendirian Koperasi yang dihadiri oleh 27 orang peserta, sebagai berikut :
NO NAMA Alamat TANDA TANGAN

1 Awizar Bangkinang 1.
2 Muhammad Nasir Bangkinang 2.
3 Herman Ramli Perambahan 3.
4 Bakri HS Batu Belah 4.
5 Yusmar Limau Manis 5
6 Dedi Adi Saputra Bangkinang 6.
7 Azwir Muara Jalai 7.
8 Syamsurizal Limau Manis 8.
9 Abdul Wahab Batu Belah 9.
10 Syamsir Muara Jalai 10.
11 Ali Hasbi Batu Belah 11.
12 Edi Rahman Batu Belah 12.
13 Zulfikar Limau Manis 13.
14 Zul Hidayat Limau Manis 14.
15 Syahril Limau Manis 15.
16 Edi Batu Belah 16.
17 Hamzah Limau Manis 17.
18 M Lazim Batu Belah 18.
19 Jhon Iswandi Limau Manis 19.
20 Dasril Batu Belah 20
21 Khairul Anwar Sungai Paku 21.
22 Arapik Bangkinang 22.
23 Edi Suherman Limau Manis 23.
24 Afrinaldi Limau Manis 24.
25 M. Nazir Limau Manis 25.
26 Ahmad Kurniawan Batu Belah 26.
27 Saidina Umar Limau Manis 27.
Keterangan :
Hadir dan menyetujui Rapat
Sebanyak 27 (Dua puluh tujuh) orang Pendiri

PATIN MAS KAMPAR
Telp : …………………………..
AWIZAR MUHAMMAD NASIR HELMAN RAMLI
SURAT BUKTI TERSEDIANYA MODAL
Surat bukti tersedianya Modal adalah sebagai berikut :

Modal Awal Koperasi yang tersedia berjumlah Rp 14.175.000 terdiri dari :
1. Modal Sendiri berupa :
PATIN MAS KAMPAR
Telp : …………………………..
a. Simpanan Pokok masing-masing sebesar Rp. 500.000 x 27 (Dua puluh tujuh) orang = Rp.
13.500.000
b. Simpanan Wajib masing-masing sebesar Rp 25.000 x 27 (Dua puluh tujuh) orang = Rp. 675.000
Modal Awal Koperasi Rp. 14.175.000 (Empat belas juta seratus tujuh puluh lima ribu rupiah) yang
tercatat dalam buku kas Koperasi .

Materai
Rp. 6000
RENCANA KEGIATAN USAHA DAN RENCANA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA KOPERASI
PATIN MAS KAMPAR
TAHUN 2020 S.D 2022
A. RENCANA KERJA BIDANG ORGANISASI DAN SUMBER DAYA MANUSIA
1.Konsolidasi organisasi melalui Rapat Pengurus mingguan
2.Konsolidasi organisasi melalui Rapat Pengawas bulanan
PATIN MAS KAMPAR
Telp : …………………………..
3.Konsolidasi organisasi melalui Rapat Anggota dua bulanan

4.Penyuluhan Koperasi untuk merekrut Anggota baru
5.Peningkatan kualitas SDM Koperasi melalui diklat perkoperasian
6.Peningkatan kemitraan dengan Koperasi dan Badan Usaha lain
B. RENCANA KERJA dan RENCANA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA UNIT USAHA
KOPERASI Tahun 2020 Tahun 2021 Tahun 2022
I. UNIT PERDAGANGAN (SERBA USAHA) 70.000.000
1.Modal awal Perdagangan Rp. 4 ITEM
2.Jumlah item produk sekitar
3.Jumlah anggota yang dilayani
4.Jumlah masyarakat yang dilayani 5 orang
5.Jumlah karyawan 1.500.000.000
150.000.000
6.Rencana omzet pertokoan Rp.
50.000.000
7.Rencana Pendapatan Rp.
100.000.000
8.Rencana Biaya Rp.
9.Rencana S H U Rp.
II. UNIT PERTANIAN/PERKEBUNAN

Tahun……… Tahun 2021 Tahun 2022
1. Modal awal Rp.
2.Jumlah instansi yang dilayani
3.Jumlah Karyawan
4.Rencana Pendapatan Rp.
5.Rencana Biaya Rp.
6.Rencana S H U Rp.
II. UNIT PETERNAKAN/PERIKANAN

Tahun 2020 Tahun 2021 Tahun 2022
1.Modal awal 50.000.000 Rp .
2.Jumlah instansi yang dilayani 1 instansi
3.Jumlah Karyawan 3 karyawan
4.Rencana Pendapatan Rp. 40.000.000
5.Rencana Biaya Rp. 10.000.000
6.Rencana S H U Rp. 30.000.000
C. RENCANA KERJA UNIT SIMPAN PINJAM
I. RENCANA PENGHIMPUNAN DANA SIMPANAN.
1. Dana Simpanan yang akan dihimpun : 2020

Tahun Tahun 2021 Tahun 2022
a. Tabungan : Rp. 20.000.000
b. Simpanan Berjangka : Rp. 100.000.000
Jumlah Dana Simpanan : Rp. 120.000.000
2. Ketentuan Dana Simpanan :

a. Setoran terendah sebesar : Rp. 100.000,-
b. Penarikan dapat dilakukan setiap hari kerja sebelum penutupan Kas pada
jam 16.00 WIB.
c. Suku Bunga : 21% (dua puluh satu persen)/ tahun
- Tabungan diberikan bunga harian/bulanan sebesar 6 %/tahun.
- Simpanan Berjangka diberikan bunga sebagai berikut :
1 bulan : 6,00 %/tahun
> 3 bulan : 6,50 %/tahun
d. Setiap penyetoran maupun penarikan tabungan diberikan bukti catatan pada
buku tabungan, dan untuk simpanan berjangka diberikan bukti sertifikat
simpanan dan untuk penarikannya berdasarkan tanggal jatuh tempo dengan
PATIN MAS KAMPAR
Telp : …………………………..
menunjukkan sertifikat simpanan berjangka yang asli.
3. Jumlah dana simpanan yang dihimpun selama tahun ………... Diproyeksikan

sebesar Rp ……….., …………. sebesar Rp ……………., …………. Rp ……………..,-
II. RENCANA PEMBERIAN PINJAMAN.
1. Jenis Pinjaman :
Harian/Mingguan/Bulanan.
2. Maksimal Pinjaman :
Rp.10.000.000,-
3. Bunga/imbalan :
Maximal 21%
4. Jangka waktu :
3 (tiga) Bulan untuk pinjaman Harian dan Mingguan;
5 (lima) Tahun untuk pinjaman bulanan.
5. Sistem dan Prosedur : - Mengisi formulir permohonan pinjaman;
- Suvei kelayakan usaha di lapangan;
- Bersedia menyerahkan jaminan berupa :
Gaji, hak atas tanah atau BPKB kendaraan bermotor.
- Menandatangani surat perjanjian utang piutang;
- Dan lain-lain yang diperlukan.
6. Jumlah pemberian pinjaman yang diproyeksikan tahun buku …………….
Sebesar Rp. ……………………….,-
III. RENCANA PENGHIMPUNAN MODAL

Tahun ……… Tahun ………… Tahun ……….
1. Simpanan Pokok : Rp. ………………..
2. Simpanan Wajib : Rp. …………………
3. Modal Penyertaan : Rp. ………………..
----------------------------
Jumlah. : Rp. ……………..
IV. RENCANA PENDAPATAN DAN BEBAN Tahun ………. Tahun…………. Tahun

1. Pendapatan : Rp. . ………….
2. Beban Usaha : Rp.
3. Sisa Hasil Usaha : Rp.
V. RENCANA BIDANG ORGANISASI DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Struktur Organisasi sebagaimana terlampir.
2. Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab terlampir.
3. Jumlah karyawan sebanyak 3 (tiga) Orang terdiri dari :
- Bagian Kredit : 1 Orang;
- Bagian Tagih : 1 Orang;
- Bagian Administrasi rangkap kasir : 1 Orang.

PATIN MAS KAMPAR
Telp : …………………………..
PATIN MAS KAMPAR
Telp : …………………………..
NERACA AWAL
BULAN FEBRUARI 2020
NO AKTIVA J U M L A H NO PASIVA J U M L A H
AKTIVA LANCAR KEWAJIBAN LANCAR
1 Kas Rp. 15.000.000 1 Deposito Nihil.
Deposito Jangka
2 Bank Nihil 2 Nihil
Pendek
Hutang Lain –
3 Surat berharga Nihil 3 Nihil
Lain
4 Piutang Nihil Nihil Nihil
JUMLAH AKTIVA JUMLAH PASIVA
LANCAR Nihil LANCAR Nihil
KEKAYAAN
Nihil BERSIH/EKUITAS Nihil
AKTIVA TETAP Nihil 4 Simpanan Pokok Rp. 13.500.000
Gedung dan
5 Nihil 5 Simpanan Wajib Rp. 675.000
Tanah
Inventaris Simpanan
6 Nihil 6 Nihil
Kantor Sukarela
JUMLAH AKTIVA 8
Nihil SHU Nihil
TETAP
JUMLAH KEKAYAAN
Nihil 9 BERSIH Nihil
JUMLAH AKTIVA Rp. 15.000.000 JUMLAH PASIVA Rp. 14.175.000

Materai
Rp. 6000

PATIN MAS KAMPAR
Telp : …………………………..
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI :
1. Nama : : AWIZAR
2. Tempat dan tanggal lahir : AIR TIRIS, 02 JANUARI 1962
3. Alamat : JLN. SISINGAMANGARAJA RT.004 RW.003 KEL. BANGKINANG
4. Agama : ISLAM
5. Jabatan dalam Koperasi : KETUA
8. No Telp : : 0852-6531-7599
9. Email : -
II. PENDIDIKAN FORMAL
NO. TINGKAT NAMA SEKOLAH TAHUN LULUS KETERANGAN

PENDIDIKAN
1 SDN 007 DESA 1975 Berijazah
SD
LIMAU
2 SMP SMPN AIR TIRIS 1978 Berijazah
3 SMA -
4 PGSMTP -
5 S1 -
III. PENGALAMAN KERJA.
NO KANTOR/LEMBAGA JABATAN LAMA KERJA KETERANGAN

1
Kam,par, 03 Maret 2020
Yang Bersangkutan
(AWIZAR)
PATIN MAS KAMPAR
Telp : …………………………..

I. DATA PRIBADI :
1. Nama : : MUHAMMAD NASIR
2. Tempat dan tanggal lahir : BANGKINANG, 07 JULI 1990
3. Alamat : JLN. SISINGAMANGARAJA RT.004 RW.003 KEL. BANGKINANG
4. Agama : ISLAM
5. Jabatan dalam Koperasi : SEKRETARIS
8. No Telp : : 0853-6386-0262
9. Email : nasirmu@yahoo.co.id
III. PENDIDIKAN FORMAL

PENDIDIKAN
1 SDN 013 KEL 2002 Berijazah
SD
PULAU
2 SMPN 1 2005 Berijazah
SMP
BANGKINANG
3 SMAN 3 Berijazah
SMA
BANGKINANG
4 PGSMTP -
5 STIKES 2012 Berijazah
S1 HANGTUAH
PEKANBARU

1 BANK BRI FRONTLINER 5 TAHUN 6 BLN 2014-2019
Yang Bersangkutan
(MUHAMMAD NASIR)
PATIN MAS KAMPAR
Telp : …………………………..

I. DATA PRIBADI :
1. Nama : : HERMAN RAMLI
2. Tempat dan tanggal lahir : AIR TIRIS, 30 JANUARI 1962
3. Alamat : JLN. SUKA MAJU RT.009 RW.002 KEL. PERAWANG
4. Agama : ISLAM
5. Jabatan dalam Koperasi : BENDAHARA
8. No Telp : : 0852-7290-5442
9. Email : -
IV. PENDIDIKAN FORMAL

PENDIDIKAN
1 SD SDN 007 LANGGINI 1975 Berijazah
3 SMA
4 PGSMTP
5 S1

1 PT INDAH KIAT MAINTENANCE 10 TAHUN 2007-2017
Yang Bersangkutan
(HERMAN RAMLI)
PATIN MAS KAMPAR
Telp : …………………………..

I. DATA PRIBADI :
1. Nama : : BAKRI HS
2. Tempat dan tanggal lahir : RIAU, 12 APRIL 1953
3. Alamat : DUSUN I BATU BELAH RT.001 RW.004 DESA BATU BELAH
4. Agama : ISLAM
5. Jabatan dalam Koperasi : KETUA PENGAWAS
8. No Telp : : 0812-6839-0480
9. Email : -
V. PENDIDIKAN FORMAL

PENDIDIKAN
1 SD SDN 2 AIR TIRIS 1966 Berijazah
SMP
BANGKINANG
3 SMA
4 PGSMTP
5 S1

1
Yang Bersangkutan
(BAKRI HS)
PATIN MAS KAMPAR
Telp : …………………………..

I. DATA PRIBADI :
1. Nama : : YUSMAR
2. Tempat dan tanggal lahir : KABUN, 08 AGUSTUS 1967
3. Alamat : DUSUN I KABUN RT.001 RW.001 DESA LIMAU MANIS AIR
TIRIS
4. Agama : ISLAM
5. Jabatan dalam Koperasi : ANGGOTA PENGAWAS
8. No Telp : : 0813-7870-5354
9. Email : -
VI. PENDIDIKAN FORMAL

PENDIDIKAN
1 SDN 007 LIMAU 1980 Berijazah
SD
MANIS
3 SMA
4 PGSMTP
5 S1

1
Yang Bersangkutan
(YUSMAR)
PATIN MAS KAMPAR
Telp : …………………………..

I. DATA PRIBADI :
1. Nama : : DEDI ADI SAPUTRA
2. Tempat dan tanggal lahir : RUMBIO 21 APRIL 1981
3. Alamat : JL. SUKA MAJU RT.001 RW.005 KEL TUAH KARYA
4. Agama : ISLAM
5. Jabatan dalam Koperasi : ANGGOTA PENGAWAS
8. No Telp : : 0813-7853-8820
9. Email : -
VII. PENDIDIKAN FORMAL

PENDIDIKAN
1 SD SDN 052 LANGGINI 1994 Berijazah
SMP
BANGKINANG
3 SMAN 1 2000 Berijazah
SMA
PEKANBARU
4 PGSMTP -
5 S1 ATPK BANDUNG 2004 Berijazah

1 PT. RAPP PROCCES 4 TAHUN 2004-2008
ENGINEER
Yang Bersangkutan
(DEDI ADI SAPUTRA)

PATIN MAS KAMPAR
Telp : …………………………..
SURAT PERNYATAAN BAHWA PENGURUS DAN PENGAWAS

TIDAK ADA HUBUNGAN SEMENDAH
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : AWIZAR
Alamat : JLN. SISINGAMANGARAJA RT. 004 RW. 003 KEL BANGKINANG
Jabatan : Ketua
2. Nama : MUHAMMAD NASIR
Alamat : JLN. SISINGAMANGARAJA RT. 004 RW. 003 KEL BANGKINANG
Jabatan : Sekretaris
3. Nama : HERMAN RAMLI
Alamat : JLN. SUKA MAJU RT 009 RW 002 KEL PERAWANG
Jabatan : Bendahara
4. Nama : BAKRI HS
Alamat : DUSUN 1 BATU BELAH RT 001 RW 004 DESA BATU BELAH
Jabatan : Koordinator Pengawas
5. Nama : YUSMAR
Alamat : DUSUN 1 KABUN RT 001 RW 001 DESA LIMAU MANIS AIR TIRIS
Jabatan : Anggota Pengawas
6. Nama : DEDI ADI SAPUTRA
Alamat : JLN. SUKA MAJU RT 001 RW 005 KEL TUAH KARYA KEC TAMPAN
Jabatan : Anggota Pengawas
Dengan ini menyatakan, Bahwa kami tidak mempunyai hubungan keluarga sedarah semendah sampai
derajat ke satu dengan Pengurus lain, Pengawas dan Pengelola di Koperasi PATIN MAS KAMPAR sesuai
dengan Peraturan Menteri Negara Koperasi dan UKM RI Nomor : 15 /Per/M.KUKM/IX/2015 Tentang Usaha
Simpan Pinjam oleh Koperasi pada Pasal 11 ayat 4 huruf C, berbunyi seorang Pengurus tidak mempunyai
hubungan keluarga sedarah dan semenda sampai derajat kesatu dengan pengurus lain, pengawas, pengelola. dan
Pasal 11 ayat 8 berbunyi seorang pengurus KSP Primer dilarang merangkap sebagai pengurus atau pengawas
pada KSP Primer lainnya.
Demikian Surat Pernyataan kami buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum yang pasti.
Kami yang memberikan pernyataan
Materai
1. Nama : AWIZAR
6000
2. Nama : MUHAMMAD NASIR

PATIN MAS KAMPAR
Telp : …………………………..
3. Nama : HERMAN RAMLI
4. Nama : BAKRI HS
5. Nama : YUSMAR
6. Nama : DEDI ADI SAPUTRA

PATIN MAS KAMPAR
Telp : …………………………..
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus KOPERASI PATIN MAS KAMPAR yang
beralamat di Desa Perambahan Kecamatan Kampa, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Kami pengurus Koperasi Patin Mas Kampar yang terpilih akan melaksanakan tugas sebagai
pengurus sesuai dengan Undang-Undang No. 25 tahun 1992 tentang Perkoperasian dan
mematuhi isi AD/ ART KOPERASI PATIN MAS KAMPAR yaitu melaksanakan administrasi
usaha dan keuangan dan mempertanggungjawabkan pada RAT tiap tahunnya dalam
pengelolaan Koperasi.
2. Apabila tidak dapat melaksanakan apa yang disebutkan pada point 1 (pertama) di atas, maka
koperasi yang kami pimpin bersedia dibubarkan secara sendiri atau dilaksanakan oleh
pemerintah setelah 3 (tiga) tahun berturut-turut tidak ada usaha dan pengelolaan Koperasi.
3. Surat pernyataan ini tetap berlaku walaupun terjadi penggantian pengurus dan pengawas
sebelum masa bakti pertama berakhir.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Materai
Rp. 6000

PATIN MAS KAMPAR
Telp : …………………………..
PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

KECAMATAN ………………….
KANTOR KEPALA DESA ……………………
SURAT KETERANGAN
No. ………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan : Kepala Desa ……………
Dengan ini menerangkan bahwa :
Masayarakat Desa …………….. Kecamatan ……………… Kabupaten Kampar, adalah benar telah
mendirikan suatu koperasi yang diberi nama KOPERASI ……………… yang berdomisili di
Desa .............. Kecamatan …………….. Kabupaten Kampar, berdasarkan Berita Acara
Pembentukan Koperasi pada hari ............. tanggal ........ bertempat di ......... secara musyawarah dan
mufakat yang dihadiri oleh Pejabat / Petugas Dinas Koperasi dan UKM Kabupaten Kampar dalam
Penyuluhan / Sosialisasi Pembentukan Koperasi.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan :
Pada Tanggal :
KEPALA DESA …………….
..................................
Mengetahui :
Camat ................................
..............................
NIP.
SUSUNAN PENGURUS KOPERASI PATIN MAS KAMPAR

PATIN MAS KAMPAR
Telp : …………………………..
JABATAN KTP FOTO

KETUA
SEKRETARIS
BENDAHARA
KETUA
PENGAWAS
PATIN MAS KAMPAR
Telp : …………………………..
ANGGOTA
PENGAWAS
ANGGOTA
PENGAWAS
PATIN MAS KAMPAR
Telp : …………………………..
KTP ANGOOTA KOPERASI .....................................

WRL3632 TMP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

WRL3632 TMP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOPERASI UNIT DESA (KUD)

PATIN MAS KAMPAR

Nomor : …………………… Kepada Yth :

1. 1 ( Satu ) rangkap Akta Pendirian Koperasi

PENGURUS KOPERASI PATIN MAS KAMPAR

AWIZAR MUHAMMAD NASIR HERMAN RAMLI

1. Menteri Hukum dan Ham Republik Indonesia

PETIKAN BERITA ACARA PEMBENTUKAN KOPERASI PATIN MAS KAMPAR

1. Nama, Kedudukan dan Alamat Koperasi

2. Daftar Pengurus dan Pengawas Periode yang terpilih

Periodesasi : Tahun 2020 s/d 2025

14 Zul Hidayat Limau Manis Anggota

PENGURUS KOPERASI PATIN MAS KAMPAR

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

AWIZAR MUHAMMAD NASIR HERMAN RAMLI

NOTULEN RAPAT PENDIRIAN KOPERASI

(AWIZAR) (MUHAMMAD NASIR)

DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN PENGAWAS KOPERASI PATIN MAS KAMPAR

Pengawas ( 3 orang ) sesuai kebutuhan

PENGURUS KOPERASI PATIN MAS KAMPAR

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

AWIZAR MUHAMMAD NASIR HERMAN RAMLI

SAHRUL DEDI HERMAN, S.Stp, M.Si

SURAT KUASA PENDIRIAN

SURAT KUASA PENDIRIAN

23 NAMA : KHAIRUL ANWAR 23.

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : GAJAH BERTALUD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA KETUA PENGAWAS

(AWIZAR) (MUHAMMAD (HERMAN (BAKRI HS)

Daftar Hadir Rapat

Pukul : 09.00 wib

NO NAMA Alamat TANDA TANGAN

PENGURUS KOPERASI PATIN MAS KAMPAR

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

AWIZAR MUHAMMAD NASIR HELMAN RAMLI

SURAT BUKTI TERSEDIANYA MODAL

Surat bukti tersedianya Modal adalah sebagai berikut :

PENGURUS KOPERASI PATIN MAS KAMPAR

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

AWIZAR MUHAMMAD NASIR HERMAN RAMLI

3.Konsolidasi organisasi melalui Rapat Anggota dua bulanan

II. UNIT PERTANIAN/PERKEBUNAN

II. UNIT PETERNAKAN/PERIKANAN

C. RENCANA KERJA UNIT SIMPAN PINJAM

I. RENCANA PENGHIMPUNAN DANA SIMPANAN.

1. Dana Simpanan yang akan dihimpun : 2020

2. Ketentuan Dana Simpanan :

menunjukkan sertifikat simpanan berjangka yang asli.

3. Jumlah dana simpanan yang dihimpun selama tahun ………... Diproyeksikan

II. RENCANA PEMBERIAN PINJAMAN.

III. RENCANA PENGHIMPUNAN MODAL

IV. RENCANA PENDAPATAN DAN BEBAN Tahun ………. Tahun…………. Tahun

V. RENCANA BIDANG ORGANISASI DAN SUMBER DAYA MANUSIA

PENGURUS KOPERASI PATIN MAS KAMPAR

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

AWIZAR MUHAMMAD NASIR HERMAN RAMLI

JUMLAH AKTIVA Rp. 15.000.000 JUMLAH PASIVA Rp. 14.175.000

PENGURUS KOPERASI PATIN MAS KAMPAR

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

AWIZAR MUHAMMAD NASIR HERMAN RAMLI

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

II. PENDIDIKAN FORMAL