SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TITIN KURNIA PUTRI, S.Pd

Tempat/tanggal lahir : Bangkinang / 02 - 06 – 1985

NIP : 198506022009022009

Pangkat / Golongan : Penata Muda Tingkat I (III/b)

No. HP : 081365643000

Alamat : Jl. Garuda Komplek Garuda Blok A 10, RT.001 RW. 001

Ujung Batu

Jabatan : Guru Kelas pada

Instasi asal : SD Negeri 012 Ujung Batu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menjalani tugas
belajar atau wajib tugas pasca melahirkan tugas belajar atau ikatan dinas

Dengan suratpernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan yang tidak benar. Saya bersedia dituntut sesuai dengan aturan dan
ketentuan yang berlaku.

Bangkinang, 30 Maret 2020

TITIN KURNIA PUTRI, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TITIN KURNIA PUTRI, S.Pd

Tempat/tanggal lahir : Bangkinang / 02 - 06 – 1985

NIP : 198506022009022009

Pangkat / Golongan : Penata Muda Tingkat I (III/b)

No. HP : 081365643000

Alamat : Jl. Garuda Komplek Garuda Blok A 10, RT.001 RW. 001

Ujung Batu

Jabatan : Guru Kelas pada

Instasi asal : SD Negeri 012 Ujung Batu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya bersedia mengikuti semua
ketentuan yang berlaku di lingkungan Pemerintah Kota Pekanbaru

dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila kemudian hari
terbukti pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan aturan dan ketentuan
yang berlaku

Bangkinang, 30 Maret 2020

TITIN KURNIA PUTRI, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TITIN KURNIA PUTRI, S.Pd

Tempat/tanggal lahir : Bangkinang / 02 - 06 – 1985

NIP : 198506022009022009

Pangkat / Golongan : Penata Muda Tingkat I (III/b)

No. HP : 081365643000

Alamat : Jl. Garuda Komplek Garuda Blok A 10, RT.001 RW. 001

Ujung Batu

Jabatan : Guru Kelas pada

Instasi asal : SD Negeri 012 Ujung Batu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Mengurus langsung sendiri proses seleksi pindah masuk ke lingkungan Pemerintah

Kota Pekanbaru tanpa melalui perantara / calo;
2. Bersedia mengikuti seluruh rangkaian proses seleksi pindah masuk ke Pemerintah
Kota Pekanbaru dengan baik dan sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku,
tanpa memberi imbalan dan dalam bentuk apapun kepada pihak manapun terkait
proses atau seleksi pindah masuk ini;

Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila kemudian hari
terbukti pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan aturan atau
ketentuan yang berlaku.

Bangkinang, 30 Maret 2020

TITIN KURNIA PUTRI, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TITIN KURNIA PUTRI, S.Pd

Tempat/tanggal lahir : Bangkinang / 02 - 06 – 1985

NIP : 198506022009022009

Pangkat / Golongan : Penata Muda Tingkat I (III/b)

No. HP : 081365643000

Alamat : Jl. Garuda Komplek Garuda Blok A 10, RT.001 RW. 001

Ujung Batu

Jabatan : Guru Kelas pada

Instasi asal : SD Negeri 012 Ujung Batu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya

1. Bersedia ditempatkan sesuai dengan formasi dan kebutuhan perangkat daerah di

lingkungan Pemerintah Kota Pekanbaru.
2. Bersedia tidak menuntut atau meminta jabatan di lingkungan Pemerintah Kota
Pekanbaru

Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila kemudian hari
terbukti pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan aturan dan ketentuan
yang berlaku.

Bangkinang, 30 Maret 2020

TITIN KURNIA PUTRI, S.Pd

Perihal : Permohonan Pindah Ujung Batu, 31 Maret 2020
Tempat Tugas Kepada Yth :
An. TITIN KURNIA PUTRI, S.Pd Bapak Walikota Kota Pekanbaru
Cq. Kepala BKPSDM Pekanbaru
Di –
Pekanbaru
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : TITIN KURNIA PUTRI, S.Pd
NIP : 198506022009022009
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tingkat I (III/b)
Tempat/tanggal lahir : Bangkinang / 02 - 06 – 1985
Jabatan : Guru Kelas pada
Alamat : Jl. Teriak Hulu – Tanah Datar
No. HP : 081365643000

Dengan ini mengajukan Permohonan Pindah Tugas kepada Bapak agar sudi kiranya
memberikan Rekomendasi Pindah Tugas dari SD Negeri 007 Batu Kecamatan Ujung Batu
Kabupaten Rokan Hulu ke salah satu SD Negeri di Kota Pekanbaru dengan alasan sebagai
berikut :
1. Ikut suami yang bekerja di Pekanbaru
2. Kurangnya kasih sayang dan perhatian terhadap anak
3. Berkurangnya keharmonisan dalam keluarga

Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak Komang bersama ini saya lampirkan bahan-bahan
sebagai berikut :

1. Foto copy SK CPNS.

2. Foto copy SK PNS.
3. Foto copy SK Pangkat Terakhir.
4. Foto copy SK Karpeg.
5. Foto copy Daftar Penilaian Pekerja Pegawai (DP3) 2 Tahun terakhir.
6. Daftar Riwayat Hidup.
7. Foto copy SK Suami.
8. Foto copy Surat Nikah.
9. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Rokan Hulu.
10. Rekomendasi dari Kepala SDN 02 Belas Ujung Batu.

Demikian permohonan ini saya ajukan kepada Bapak, semoga Bapak berkenan
mengabulkannya, sebelum dan sesudahnya saya mengucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Yang Bermohon

TITIN KURNIA PUTRI, S.Pd

NIP. 198506022009022009