Bangkinang, Maret 2020

Nomor : Kepada Yth,

Lampira : 1 (satu) berkas GUBERNUR RIAU

n
: Permohonan Bantuan Sosial cq. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Hal
Pendidikan S1/ D4/ D3 Tahun 2020 Sekretariat Daerah Prov. Riau

di

Pekanbaru

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Debby Dwi Octaviana Sulaksono

Tempat Tanggal Lahir : Bangkinang, 24 Oktober 1999

Alamat : Dusun Terang Bulan Salo

Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai

No. HP : 082386158231 / 082375375719 (WA)

Sehubungan dangan adanya penerimaan seleksi proposal Bantuan Sosial Pendidikan

untuk program S1/D4 dan D3 Tahun 2020, kami bermaksud mengusulkan permohonan
kepada bapak untuk dapat menerima kami sebagai salah satu calon penerima bantuan social
pendidikan tersebut, adapun biaya yang kami terima akan kami gunakan untuk
menyelesaikan pendidikan kami di ..........

Bantuan Sosial Pendidikan tersebut akan dipergunakan untuk biaya:

a. Biaya kuliah untuk 2 semester

b. Biaya Praktikum…(Jika Ada)
c. Biaya Buku, Fotocopy, diklat,…
d. Biaya Kursus bahasa asing
e. Dan seterusnya
Jumlah :Rp ...............

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, beserta ini kami lampirkan kelengkapan

persyaratan sebagai berikut:

1.
2.
3.
4.
5.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima
kasih.

Mengetahui Hormat kami

Kepala Desa/ Kelurahan, Pemohon,

..................................... Debby Dwi Octaviana Sulaksono

Ketua RW,

.....................................

Ketua RT,

.....................................
 PROPOSAL BANTUAN SOSIAL PENDIDIKAN

I. LATAR BELAKANG
Bantuan Sosial adalah semua pengeluaran negara dalam bentuk transferuang/barang yang
diberikan kepada masyarakat melalui kementerian negara/lembaga dan/atau pemerintah daerah guna
melindungi masyarakat dari kemungkinan terjadinya berbagai risiko sosial.

Program Bantuan Sosial ini merupakan salah satu komponen Program Jaminan Sosial yang
menjadi bentuk tanggung jawab pemerintah/ pemerintah daerah yang sangat peduli terhadap kondisi
masyarakat yang miskin dan terlantar. Di Indonesia, Program bantuan sosial ini dapat dikategorikan
menjadi 3 macam yaitu program bantuan sosial permanen, program bantuan sosial korban bencana alam
dan korban bantuan sosial pemberdayaan.

Program-program yang telah dibuat oleh pemerintah tersebut mempunyai tujuan yaitu untuk
mensejahterakan masyarakat Indonesia agar dapat hidup dengan layak dan dapat berfungsi secara sosial.

II. IDENTITAS LENGKAP

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Debby Dwi Octaviana Sulaksono
2. NIK ` : 1401136410990001
3. Tempat/ Tanggal Lahir : Bangkinang, 24 Oktober 1999
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. Perguruan Tinggi : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
6. Jurusan : S1 Hukum
7. Semester :2
8. NIM : 1974201047
9. Alamat : Dusun Terang Bulan Salo
10. Nomor HP/WA : 082386158231 / 082375375719 (WA)
11. Data Orang Tua/Wali :
a. Ayah :
Nama : Heru Sulaksono
NIK : 1401132202620001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Terang Bulan Salo
b. Ibu :
Nama : Asmar
NIK : 1401135907660001
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun Terang Bulan Salo

III. TUJUAN

Tujuan kami mengajukan permohonan Proposal Bantuan Sosial Pendidikan ini agar dapat
meringankan dan membantu kami dalam membiayai program kuliah kami di Universitas Pahlawan
Tuanku Tambusai.
IV. RINCIAN ANGGARAN YANG DIMOHON
Sehubungan dengan adanya penerimaan Bantuan Sosial Pendidikan untuk Program S1/D4 dan D3
Tahun 2020, kami bermaksud mengusulkan permohonan Bantuan Sosial Pendidikan kepada Bapak
sebesar Rp.......

Bantuan Sosial Pendidikan tersebut akan dipergunakan untuk biaya sebagai berikut :
a. Iuran 2x Semester Rp.
b. Uang Buku, fotocopy, Rp.
c. Praktikum (Jika ada) Rp. *
d. Uang Kursus bahasa (Jika ada)*
e. dll (sebutkan) Rp.
Jumlah : Rp…………………..
Terbilang : ……………………….

IV. DISKRIPSI SINGKAT TENTANG KONDISI EKONOMI PEMOHON

Saya anak kedua dari 2 bersaudara, Kakak saya bekerja di Smp Salo sebagai guru honorer. Ayah
saya wiraswasta dan ibu saya bekerja sebagai PNS di Smp Salo dengan golongan 3B.

V. PENUTUP

Tujuan diadakannya aktivitas bantuan social ini adalah dalam rangka aksi kepedulian social dunia
pendidikan terhadap kondisi masyarakat, khususnya yang berhubungan dengan pendidikan. Kegiatan ini
dilakukan dengan memberikan secara langsung bantuan berupa dana/biaya untuk keperluan perkuliahan.

Hormat Saya

Debby Dwi Octaviana Sulaksono

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Debby Dwi Octaviana Sulaksono

2. NIK : 1401136410990001
3. Tempat/ Lahir : Bangkinang, 24 Oktober 1999
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. Perguruan : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
6. Jurusan : S1 Hukum
7. Semester :2
8. NIM : 1974201047
9. Alamat : Dusun Terang Bulan Salo

Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan tidak akan menuntut hasil seleksi
penerimaan Bantuan Sosial Pendidikan hasil seleksi Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat
Daerah Provinsi Riau.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Bangkinang, Maret 2020

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(Debby Dwi Octaviana Sulaksono)

 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Debby Dwi Octaviana Sulaksono

2. NIK : 1401136410990001
3. Tempat/ Lahir : Bangkinang, 24 Oktober 1999
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. Perguruan : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
6. Jurusan : S1 Hukum
7. Semester :2
8. NIM : 1974201047
9. Alamat : Dusun Terang Bulan Salo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang disampaikan
dalam seluruh dokumen beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan suatu kesatuan yang
tidak terpisahkan. Apabila ditemukan atau dibuktikan adanya pemalsuan atas informasi yang
disampaikan, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggungjawab dan tanpa
paksaan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkinang, Maret 2020

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(Debby Dwi Octaviana Sulaksono)

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Debby Dwi Octaviana Sulaksono

2. NIK : 1401136410990001
3. Tempat/ Lahir : Bangkinang, 24 Oktober 1999
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. Perguruan : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
6. Jurusan : S1 Hukum
7. Semester :2
8. NIM : 1974201047
9. Alamat : Dusun Terang Bulan Salo

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak atau sedang
menerima beasiswa atau bantuan pendidikan dari pihak lain.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkinang, Maret 2020

Mengetahui,
Tertanda, Dekan/Ketua Prodi

(Debby Dwi Octaviana Sulaksono) Yuli Heriyanti, SH, MH