NAMA : PUTRI WULANDARI

NIM : P00324218033

MK : ASKEB KOMUNITAS

RANGKUMAN KELOMPOK 10

EVALUASI DAN PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN KOMUNITAS

PADA BBL, NEONATAUS,BAYI,BALITA,KB,DAN LANSIA

Pencatatan dan pelaporan adalah indicator keberhasilan suatu kegiatan.Tanpa adanya

pencatatan dan pelaporan, kegiatan atau program apapun yang dilaksanakan tidak
akan terlihat wujudnya.

A. DEFENISI EVALUASI
Evaluasi adalah langkah akhir dari proses manajemen kebidanan yang berupa
tindakan pengukuran antara keberhasilan dan rencana serta bertujuan untuk
mengetahui sejauh mana keberhasilan tindakan yang dilakukan.

B. KRITERIA EVALUASI

evaluasi memiliki beberapa kriteria, antara lain :

a. Penilaian dilakukan segera setelh selesai melaksanakan asuhan sesuai
kondisi klien
b. Hasil evaluasi segera dicatat dan didokumentasikan pada klien
c. Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar

C. DEFENISI DOKUMENTASI
Dokumentasi kebidanan adalah proses pencacatan dan penyimpanan data-data
yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan asuhan kebidanan dan pelayanan
kebidanan.
D. TUJUAN DOKUMENTASI
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan
klien, merencanakan, melaksanakan tindakan, mengevaluasi tindakan.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika.

E. FUNGSI DOKUMENTASI
1. Untuk mempertanggungjawabkan tindakan yang telah dilakukan bidan.
2. Sebagai bukti dari setiap tindakan bidan bila terjadi gugatan terhadapnya

F. Asuhan kebidanan komunitas pada BBL dan Neonatus

a. BBL
Kasus
Seorang Bayi Ny.E lahir spontan dan segera menangis, bayi bergerak dengan
aktif, dan menyusui dengan kuat. Hasil pemeriksaan N: 128x/menit, P: 50
kg, S: 36,5˚c, BB: 3500 gram, PB: 49 kg.

Pendokumentasian SOAP 

Subjective  : Bayi Ny.E lahir spontan dan segera menangis, bayi bergerak
dengan aktif, dan menyusui dengan kuat. Bayi lahir pada pukul
17.35 dengan jenis kelamin perempuan.

Objective    :

1. Keadaan umum : Baik

2. Nadi :128 x/menit

3. Pernafasan : 50 x/menit
 4. Suhu : 36,5 oC

5. Berat badan : 3500 gram

6. Panjang badan : 49 cm

7. Lingkar kepala : 33 cm

8. Lingkar dada : 33 cm

Assesment  : Bayi lahir normal berusia 0 hari, Keadaan umum bayi baik

Planning     : 1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan bahwa bayinya

dalam keadaan normal

( ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan bayinya)

2. Memberikan konseling kepada ibu, tentang :

 Menjaga kehangatan bayi

 Pemberian ASI sesering mungkin

 Perawatan tali pusat

 Perencanaan imunisasi yang lengkap

(ibu sudah mengerti tentang konseling yang diberikan)

3. Memberitahukan ibu dan keluarga tanda-tanda bahaya pada

bayi:

 Pernafasan : sulit atau lebih dari 60 kali permenit

 Kehangatan : terlalu panas (>38oC atau terlalu dingin
<36oC)
  Warna : kuning, biru dan pucat

 Pemberian makanan : hisapan lemah, mengantuk

berlebihan

 Gumoh/Muntah

 Tali pusat merah, bengkak, bernanah, bau, dan

pernafasan sulit

 Infeksi : suhu meningkat, merah bengkak, bernanah,

bau, dan pernafasan sulit

 Tinja dan kemih : tidak berkemih dalam 24 jam, tinja

lembek, berlendir, dan berdarah pada tinja

 Aktivitas : menggigil, lemas, mengantuk, kejang dan

menangis terus menerus

( ibu sudah mengetahu tanda bahaya pada bayi)

4. Memberikan salap mata untuk mencegah infeksi pada mata,

melakukan penyuntikan Vit K 0,5 ml pada paha kiri secara
IM dan 1 jam kemudian melakukan penyuntikan imunisasi
Hb 0 pada paha kanan, serta memandikan bayi setelah 6 jam

( pemberian salap mata dan imunisassi sudah dilakukan)

b. Neonatus
Kasus
Seorang ibu datang ke BPS membawa bayinya yang berumur 6 hari. Ibu
mengatakan bayinya lahir tanggal 03 mei 2017 pukul 02.38 wita. Ibu
mengatakan HPHT 10 agustus 2016. Hasil anamnesa tubuh bayinya dingin,
bayinya kurang aktif dan refleks menghisap lemah. Hasil pemeriksaan N:
140x/menit, P: 49x/menit, S: 35,˚c, BB: 3300 gram, PB: 48 cm.

Pendokumentasian SOAP
Subjektif (S)
Seorang ibu datang ke BPS membawa bayinya yang berumur 6 hari. Ibu
mengatakan bayinya lahir tanggal 03 mei 2017 pukul 02.38 wita. Ibu
mengatakan HPHT 10 agustus 2016. Ibu mengatakan tubuh bayinya dingin.
Ibu mengatakan bayinya kurang aktif dan refleks menghisap lemah.

Objektif (O)
Keadaan umum : lemah
Suhu : 35,3ºC
Pernafasan : 44x/menit
Nadi : 140x/menit
BB : 3300 gram
PB : 48 cm

Assesmenta (A)
Bayi “H” umur 6 hari dengan hipotermi

Planning (P)
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh bayi
( petugas sudah mencuci tangan)
2. Observasi tanda-tanda vital
Nadi : 140 x/menit.
Pernafasan : 44 x/menit
Suhu : 35,3ºC
( tanda-tanda vital sudah di observasi)
 3. Membedong dengan kain hangat
( bayi sudah dibungkus (dibedong) )
4. Mengobservasi eliminasi bayi
BAK : 2 kali
BAB : 1 kali
( observasi sudah dilakukan )
5. Memberitahu ibu untuk mengganti pakaian atau popok bayi tiap kali
basah
( ibu sudah mengerti dan bersedia melakukannya)
6. Menganjurkan kepada ibu untuk memberikan ASI pada bayinya selama 6
bulan dan mengkomsumsi sayur-sayuran hijau seperti daun katuk agar
produksi ASI lancar
( ibu bersedia menyusui bayinya dan mengkonsumsi makanan yang
bergizi )
7. Menganjurkan kepada ibu untuk mengkomsumsi makanan bergizi
( ibu bersedia melakukan apa yang telah dianjurkan )
8. Mengajarkan kepada ibu cara menyusui yang baik dan benar
( ibu paham dan mengerti cara menyusui yang baik dan benar)
9. Menganjurkan kepada ibu dan keluarga agar selalu menjaga kebersihan
bayinya dengan mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi
( ibu bersedia melakukan anjuran yang diberikan )
10.Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang apabila ada keluhan yang lain
( ibu bersedia melakukan kunjungan ulang )

G. Asuhan kebidanan komunitas pada Bayi dan Balita

a. Bayi
kasus
Bayi Ny. A umur 8 hari di bawa ke puskesmas dengan keluhan warna kulit
tampak kuning di seluruh tubuh bayinya. Dari hasil pemeriksaan KU :
lemah, T : 37 °C, P : 48 x/menit, N : 125 x/menit, BBL : 3,2 kg, BB
sekarang : 3,4 kg, skelera kuning dan konjungtiva tampak pucat.

Pendokumentasian SOAP
S :Seorang ibu datang ke polindes membawa bayinya yang berusia 8 hari
Ibu mengatakan bahwa bayinya tampak kuning di seluruh tubuhnya

O : k/u : lemah

T : 37 ° C

P : 48 x / menit

N : 125 x menit

BB : 32 kg

BB sekarang : 3,4 kg

Skelera kuning dan konjungtiva tampak pucat

A : bayi " A " umur 8 hari dengan ikterus neonatorum

P : - Mengobservasi tanda - tanda vital setiap hari

- Menganjurkan kepada ibu untuk tetap menyusui bayinya

( ibu bersedia mengikuti anjuran untuk menyusui bayinya)

- Menganjurkan ibu atau keluarga untuk menjemur bayinya di panas

matahari pagi jam 7 - 9 pagi kurang lebih sepuluh menit

( ibu bersedia mengikuti anjuran bidan)

- Menganjurkan kepada ibu untuk menjaga kebersihan bayinya

 ( ibu bersedia mengikuti anjuran bidan)

- Menjelaskan kepada ibu tentang tanda - tanda bahaya pada bayi yaitu
sulit menyusui,bayi sulit menghisap,isapanlemah,kesulitan
bernafas,bayi terus terlelap tidur,mata bengkak mengeluarkan cairan,
suhu tubuh teralalu dingin atau panas.

( ibu mengerti tentang penjelasan tanda - tanda bahaya pada bayi)

- Anjurkan ibu untuk membawa bayinya ke puskesmas atau rumah sakit

terdekat jika terjadi tanda bahaya tersebut

( ibu bersedia melakukannya)

b. Balita
Kasus
Anak Ny. R umur 2 tahun di bawa ke puskesmas dengan keluhan BAB encer
dan berampas kurang lebih 4 kali dalam sehari dan sudah berlangsung 1 hari,
turgor kembali cepat. T : 37,5 °C, P : 40 x/menit, N : 96 x/menit, BB : 10
kg, TB : 73 cm

Pendokumentasian SOAP
S : Ibu datang ke puskesmas dengan anaknya An. A usia 3 tahun dengan
keluhan BAB encer dan berampas kurang lebih 4 kali dalam sehari dan
sudah berlangsung satu hari

O : K/U : lemah

T : 37, lima °C
 P : 4o x / menit

N : 96 x / menit

BB : 1o kg

PB : 73 cm

Turgor kembali cepat

A : An. A umur 3 tahun dengan diare

P : - Menjelaskan kepada ibu tentang keadaan anaknya

( ibu sudah mengetahuinya)

- Memberi penkes kepada ibu tentang diare

Diare adalah buang air besar lembek/cair atau dapat berupa air saja
yang frekuensinya lebih sering dari biasanya

( ibu sudah mengerti yang di jelaskan oleh bidan )

- Menganjurkan ibu untuk memberi oralit atau larutan gula garam

Gula dua sendok makan

Garam dua sendok makan

Dicampur, di aduk sampai larut, di minum 3 x sehari

( ibu bersedia untuk memberikan oralit atau larutan gula garam)

- Menganjurkan ibu untuk memberi nutrisi yang bergizi dan istirahat

yang cukup pada anaknya

( ibu bersedia melakukannya )

 - Menganjurkan ibu untuk mengompres anaknya bila panas

( ibu bersedia melakukannya )

- Berikan KIE pada ibu tentang nutrisi dan personal hygine pada
bayinya

( ibu sudah mengerti yang di jelaskan oleh bidan)

- Berikan terapi pada bayi :

Cotrimoxazol syrup 3 x 1 / hari

Pamol syrup 3 x 1 / hari

( anak sudah diberikan terapi )

- Menganjurkan ibu untuk kontrol setelah habis obat

( ibu bersedia untuk kunjungan ulang)

H. Asuhan kebidanan komunitas pada KB dan Lansia

a. KB
Kasus
Ny.s umur 20 tahun P1 A0 datang ke bps pada tanggal 2 januari 2019
mengatakan ingin menggunakan kb suntik 3 bulan, hasil pemeriksaan:
keadaan umum baik, TD : 110/70 mmHg, N : 80x/menit, S : 36,8°c, P :
24x/menit, BB : 55 kg, TB : 154 cm.

Pendokumentasian SOAP
 1. Memberitahu tentang hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu baik dan hasil
pemeriksaan, TD: 110/70mmHg, N: 80x/menit, R: 24x/menit, S: 36,8 oC,
BB: kg,
(Ibu mengetahui tentang hasil pemeriksaan)
2. Menyiapkan alat dan bahan, seperti :
a. Spuit 3cc
b. Kapas alcohol
c. KB suntik 3 bulan
d. Niddle ukuran 26
(Alat dan bahan sudah disiapkan)
3. Memposisika ibu dengan cara membaringkan ibu di bed, dapat tidur
berbaring miring kanan/kiri, dapat tidur dengan posisi tengkurap.
(Ibu dalam posisi tidur berbaring miring kiri)
4. Memberitahukan pada ibu bahwa akan disuntik, aseptic lokasi penyuntikan
(Ibu mengetahui bahwa dia akan disuntik)

5. Melakukan suntik KB pada ibu dengan cara IntraMuskular gluteus dengan

mengaspirasi sebelum menyuntikan KB, cabut perlahan jarum dari
penyuntikan dan deep dengan kapas alcohol
(KB suntik telah dilakukan)
6. Membereskan alat, membuang spuit yang telah dipakai, bekas kapas
alcohol dan visi KB kedalam tempat sampah
(Alat sudah dibereskan)
7. Memberitahukan ibu tentang kunjungan ulang selanjutnya
(Ibu sudah paham dan mengerti dengan penjelasan bidan tentang jadwal
kunjungan ulang)

b. Lansia
Kasus
Ny.b umur 60 tahun datang ke bpm pada tanggal 15 september 2018
mengatakan ingin memeriksakan kesehatan dan mengatakan sering
mengalami sakit kepala, hasil pemeriksaan : TD : 180/110 mmHg, RR :
23x/menit, P : 84x/menit, S : 37.1°C, TB : 145 cm, BB : 59 kg.

Pendokumentasia SOAP
1. Mengobservasi tanda-tanda vital (TTV)
 TD : 180/110 mmHg
 Pulse : 84 x/menit
 Suhu : 37,1 0 C
 RR : 23 x/menit
(Ibu mengerti hasil pemeriksaan)
2. Memberikan ibu obat hipertensi untuk menurunkan tekana darahnya .
(Ibu mengerti dan mau mengikuti apa yang dijelaskan bidan)
3. Menganjurkan ibu untuk mengurangi makan garam atau makan yang
asin
(Ibu mengerti dan mau mengikuti saran bidan)
4. Menganjurkan ibu untuk makan-makanan seperti sayur dan buah-
buahan dan minum air putih
(Ibu mengerti dan mau mengikuti saran bidan)
5. Menganjurkan pada ibu untuk banyak istirahat dan jangan banyak
bergadang
(Ibu mengerti dan akan melakukan yang di jelaskan bidan)
6. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang bulan depan atau jika ada
tanda-tanda bahaya pada kesehatan ibu dan segera datang ke BPM atau
ke pasilitas kesehatan terdekat lainnya.