LAMPIRAN

LEMBAR PERSETUJUAN JUDUL

Judul ini diajukan oleh:

Nama : Rasi

NIM : P27901117027

Judul : Pengaruh Senam Ergonomik Terhadap Asam Urat Pada Klien

Dengan Gout Di Wilayah Patia Kabupaten Pandeglang

Telah disetujui untuk dijadikan Karya tulis ilmiah.

Pembimbing

Thoha, B.Sc,SKM,MSI
NIP.196207071989031006
 LEMBAR PERSETUJUAN

Proposal Karya Tulis Ilmiah yang disusun oleh:

Nama : Rasi

NIM : P27901117027

Judul : Pengaruh Senam Ergonomik Terhadap Asam Urat Pada Klien Dengan
Gout Di Wilayah Patia Kabupaten Pandeglang

Telah disetujui untuk diujikan oleh dewan penguji pada tanggal 26 Februari 2020.

Pembimbing

Thoha, B.Sc,SKM,MSI
NIP.196207071989031006
 LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

MENJADI SUBYEK STUDI KASUS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny.S

Umur : 50 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp. Lebak gempol Ds. Surianeun Kec. Patia Kab.

pandeglang

Menyatakan bersedia untuk menjadi subyek studi kasus dari :

Nama : Rasi

NIM : P27901117027

Program Studi : DIII Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes

Banten

Setelah saya mendapatkan penjelasan dan membaca prosedur studi kasus

“Penerapan Senam Ergonomik Terhadap Asam Urat Pada Klien Dengan Gout Di
Wilayah Patia Kabupaten Pandeglang”, maka saya memahami dengan benar
prosedur studi kasus tersebut. Saya mengerti bahwa studi kasus ini menjunjung
hak-hak saya sebagai responden dan saya berhak untuk menolak jika suatu saat
studi kasus ini akan merugikan saya.

Dengan menandatangani surat ini, berarti saya telah menyatakan secara

sukarela tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk berpartisipasi dengan
sungguh-sungguh dalam studi kasus ini.

Pandeglang, April 2020

( )