Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

KECAMATAN GAUNG
DESA TERUSAN KEMPAS
Jalan Kesehatan No. 1 Desa Terusan Kempas - Gaung Kode Pos 29282

SURAT KETERANGAN
Nomor : 22/ DTS / SK / IX / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tanjung Simpang Kecamatan
Pelangiran Kabupaten Indragiri Hilir menerangkan bahwa :

Nama : ANGGELINA NONA LEHAN


Tempat Tgl Lahir : Wolowotong, 19-08-1975.
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 1404155008750003.
Agama : Katholik
Alamat : PT THIP KEMUNING ESTATE.

Bahwa nama yang tersebut diatas adalah tetap Alamat YANG Terteran Di KARTU TANDA
PENDUDUK ( KTP )

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjung Simpang, 21 – 09 - 2016

KEPALA DESA TANJUNG SIMPANG

ABU NAWAS

Anda mungkin juga menyukai