SAK Resiko Jatuh

1. Definisi
Beresiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat terjatuh
2. Penyebab
[tidak ada]
3. Gejala dan Tanda Mayor
[tidak ada]
4. Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
[tidak ada]
Objektif
[tidak ada]
5. Faktor Risiko
Faktro resiko

1. Usia >65 tahun (pada dewasa) atau <2 tahun (pada anak)
2. Riwayat jatuh
3. anggota gerak bawah prostesis (buatan)
4. penggunaan alat bantu berjalan
5. penurunan tingkat kesadaran
6. perubahan fungsi kognitif
7. lingkungan tidak aman (mis.licin, gelap, lingkungan asing)
8. kondisi pasca operasi
9. hipotensi oportastik
10. perubahan kadar glukosa darah
11. anemia
12. kekuatan otot menurun
13. gangguan pendengaran
14. gangguan keseimbangan
15. gangguan penglihatan (mis.glaukoma, katarak, ablasio retina, neuritis optikus)
16. neuropatik
17. efek agen farmakologis (mis.sedasi,alkohol, anestesi umum)
6. Kondisi Klinis Terkait
Kondisi terkait
1. osteoporosis
2. kejang
3. penyakit sebrovaskuler
4. katarak
5. glaukoma
6. demensia
7. hipotensi
8. amputasi
9. intoksikasi
10. preeklampsi
6. Tujuan Asuhan Keparawatan

a. kognitif

1. Klien dan keluarga mampu memahami dan mengerti cara melakukan pencegahan
resiko jatuh

b. Psikomotor

c. Afektif
 7. Analisa Data
No Analisa data Pathway Masalah
Keperawatan
Data Subyektif : Risiko Jatuh
 Adanya
ungkapan
kesulitan
berjalan,
ungkapan
aktivitas
mobilisasi
menggunakan
alat bantuan

Data Obyektif :
 Adanya aktivitas
Sehari- hari
mobilitas dengan
bantuan walker,
kamar mandi
tidak terdapat
pegangan di
dindingnya, lantai
rumah terbuat
dari keramik
No. Diagnosis Keperawatan
D14 Risiko jatuh
3 Definisi : beriko mengalami
kerusakan fisik dan gangguan
kesehatan akibat terjatuh
d.d
faktro resiko
18. Usia >65 tahun (pada dewasa)
atau <2 tahun (pada anak)
19. Riwayat jatuh
20. anggota gerak bawah prostesis
(buatan)
21. penggunaan alat bantu berjalan
22. penurunan tingkat kesadaran
23. perubahan fungsi kognitif
24. lingkungan tidak aman
(mis.licin, gelap, lingkungan
asing)
25. kondisi pasca operasi
26. hipotensi oportastik
27. perubahan kadar glukosa darah
28. anemia
29. kekuatan otot menurun
30. gangguan pendengaran
31. gangguan keseimbangan
32. gangguan penglihatan
(mis.glaukoma, katarak, ablasio
retina, neuritis optikus)
33. neuropatik
34. efek agen farmakologis
(mis.sedasi,alkohol, anestesi
umum)
Kondisi terkait
11. osteoporosis
Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
Setelah dilakukan intervensi selama …. jam, maka Pencegahan Jatuh
tingkat jatuh menurun dengan kriteria hasil sebagai  Observasi:
berikut: 1. Identifikasi faktor resiko jatuh (mis.usia>65 thn,
 Jatuh dari tempat tidur menurun penurunan tingkat kesadaran, deefisit kognitif,
 Jatuh saat berdiri menurun hipotensi ortostatik, gangguan kesimbangan,
 Jatuh saat duduk menurun gangguan penglihatan, neuropati)
 Jatuh saat berjalan menurun 2. Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali setiap
 Jatuh saat dipindahkan menurun shift atau sesuai dengan kebijakan institusi
 Jatuh saat naik tangga menurun 3. Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan
resiko jatuh (mis.lantai licin, penerangan kurang)
 Jatuh saat dikamar mandi menurun
4. Hitung reskio jatuh dengan menggunakan skala
 Jatuh saat membungkuk menurun
(mis. Fallmorse scale, Humpty Dumpty scale)
jika perlu;
5. Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur
NB: Luaran tambahan
ke kursi rodan dan sebaliknya.
1. Ambulasi
2. Fungsi sensori
 Terapeutik:
3. Keamanan lingkungan rumah
1. Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
4. Keseimbangan
2. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu
5. Koordinasi pergerakan
dalam kondisi terkunci
6. mobilitas fisik
3. Pasang handrall tempat tidur
7. Status kognitif
4. Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
8. Tingkat cedera
5. Tempakan pasien beresiko tinggi jatuh dekat
9. Tingkat delirium
dengan pantauan perawat dari nurse station
10. Tingkat dementia
6. Gunakan alat bantu berjalan (mis. kursi roda dan
walker)
7. Dekatkan bell pemanggil dalam jangkauan pasien
 Edukasi:
1. Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
2. Anjurkan menggunakan alas kai yang tidak licin
3. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
4. Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
12. kejang meningkatkan keseimbangan saat berdiri
13. penyakit sebrovaskuler 5. Ajarkan cara menggunakan bell pemanggil untuk
14. katarak memanggil perawat.
15. glaukoma
16. demensia Manajemen keselamatan lingkungan
17. hipotensi  Observasi
18. amputasi 1. Identifikasi kebutuhan keselamatn (mis.kondisi
19. intoksikasi fisik, fungsi kognitif dan riwayat perilaku)
20. preeklampsi 2. monitor perubahan status keselamatan
lingkungan

 Terapeutik
1. Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan
(mis.Fisik, Biologi dan Kimia) jika memungkinkan;
2. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan
bahaya dan resiko;
3. Sediakan alat bantu keamanan lingkungan (mis.
commode chair dan pegangan tangan)
4. gunakan perangkat pelindung (mis. pengekangan
fisik, rel samping, pintu terkunci, pagar);
5. Hubungi pihak berwenang sesuai masalahj
komunitas (mis. Puskesmas, polisi, dan Damkar)
6. Fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman
7. Lakukan program screening bahaya lingkungan
(mis.timbal);
 Edukasi:
1. Ajarkan individu, keluarga dan kelompok resiko
tinggi bahaya lingkungan.

Dukungan Ambulasi
 Observasi
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
 sebelum memulai ambulasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan
ambulasi
 Terapeutik
1. Fasilitasi aktifitas ambulasi dengan alat bantu
(mis.tongkat dan kruk)
2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik bila perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi

 Edukasi
1. Jelaskanm tujuan dan prosedur ambulasi
2. Anjurkan melakukan ambulasi dini
3. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis.berjalan dan tempat tidur ke kursi
roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)

Edukasi keselamatan lingkungan

Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
2. identifikasi kebutuhan keselamatan berdasarkan
tingkat fungsi fisik, kognitif, dan kebiasaan
identifikasi bahaya keamanan di lingkungan
(mis.fisik,biologi, dan kimia)
Terapeutik
1. Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
3. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
1. Anjurkan menghilangkan bahaya lingkungan
2. Anjurkan menyediakan alat bantu
 (mis.pegangan tangan, keset anti slip)
3. Anjurkan menggunkan alat pelindung
(mis.restrain, rel samping, penutup pintu, pagar,
pintu gerbang)
4. Informasikan nomor telepon darurat
5. Anjurkan melakukan program skrinning
lingkungan (mis.tanah,radon)
6. Ajarkan individu dan kelompok beresiko tinggi
tentang bahaya lingkungan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan pihak lain untuk
meningkatkan keamanan lingkungan

NB: Intervensi Pendukung (sesuaikan kasus)

1. Edukasi keamanan bayi
2. Edukasi keamanan anak
3. edukasi pengurangan resiko
4. identifikasi resiko
5. manajemen kejang
6. manajemen sedasi
7. orientasi realita
8. pemberian obat
9. pemasangan alat pengamanan
10. pencegahan kejang
11. pencegahan resiko lingkungan
12. pengekangan fisk
13. pengenalan fasilitas
14. promosi keamanan berkendara
15. promosi mekanika tubuh
16. rujukan ke fisioterapis
17. surveilens keamanan dan keselamatan
 Pengkajian Awal Sebelum pertemuan Selama pertemuan Saat pasien Keluar Rumah Sakit
discharge planning discharge planning (KRS)
- Identifikasi keluarga - Berikan form dan booklet - Diskusikan pertanyaan Obat
yang akan merawat kepada pasien dan pasien - Daftar obat
pasien di rumah keluarga serta berikan - Diskusikan pertanyaan - Review daftar obat dengan klien dan
- Tetapkan tujuan pasien penjelasan keluarga keluarga
dan keluarga tinggal di - Jadwalkan pertemuan - Mintalah pasien dan - Mintalah pasien dan keluarga
rumah sakit discharge planning keluarga mengulang mengulang informasi yang sudah
- Informasikan pasien Hari/ Tanggal: informasi yang sudah didapat
dan keluarga tentang Jam: didapat
proses discharge - Tawarkan jadwal kontrol Kontrol
planning Hari/tanggal: - Jadwal kontrol
Jam: - Mengatur homecare (jika diperlukan)
Tindakan: - Tulis surat control dan berikan ke
Dokter: pasien dan keluarga
Lainnya: - Tulis contact person untuk
memberikan tindak lanjut setelah
pasien pulang
Form Discharge Planning IDEAL
Nama :
No. Reg :
Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-3 Hari ke-4
- Ajarkan pasien dan - Ajarkan pasien dan - Ajarkan pasien dan keluarga - Ajarkan pasien dan keluarga
keluarga tentang kondisi keluarga tentang tentang kondisi dan minta tentang kondisi dan minta
dan minta pasien kondisi dan minta pasien mengulangnya pasien mengulangnya
mengulangnya pasien mengulangnya - Mendiskusikan progress - Mendiskusikan progress
- Mendiskusikan progress - Mendiskusikan progress pencapaian tujuan antara pencapaian tujuan antara
pencapaian tujuan antara pencapaian tujuan pasien, keluarga,dan dokter pasien,keluarga,dan dokter
pasien,keluarga,dan dokter antara pasien, keluarga, - Menjelaskan obat-obatan - Menjelaskan obat-obatan
- Menjelaskan obat-obatan dan dokter kepada pasien dan keluarga kepada pasien dan keluarga
kepada pasien dan - Menjelaskan obat- Pagi: Pagi:
keluarga obatan kepada pasien Siang: Siang:
Pagi: dan keluarga Sore: Sore:
Siang: Pagi: Malam: Malam:
Sore: Siang: - Melibatkan pasien dan - Melibatkan pasien dan keluarga
Malam: Sore: keluarga dalam praktik dalam praktik perawatan, yaitu:
- Melibatkan pasien dan Malam: perawatan, yaitu: terapi yang terapi yang dilakukan untuk
keluarga dalam praktik - Melibatkan pasien dan dilakukan untuk mengatasi mengatasi nyeri
perawatan, yaitu: terapi keluarga dalam praktik nyeri
yang dilakukan untuk perawatan, yaitu: terapi
mengatasi nyeri yang dilakukan untuk
mengatasi nyeri
 DISCHARGE PLANNING KRS

No. Reg :……………………….

DISCHARGE PLANNING Nama :……………………….
Jenis Kelamin :………………………
Tanggal MRS :……………………….. Tanggal KRS :……………………….
Bagian :………………………. Bagian :……………………….
Dipulangkan dari RSY dengan keadaan:

-
Sembuh - Pulang paksa
-
Meneruskan dengan oba tjalan - Lari
-
Pindahke RS lain - Meninggal
A. Kontrol
a. Waktu :
b. Tempat :

B. Lanjutan keperawatan dirumah :

- Terapi yang dipilih pasien (mis. terapi music, murottal, dll)

C. Aturan diit/ nutrisi:

- Sesuai order atau kondisi penyerta lainnya

D. Obat-obatan yang masih diminum dan jumlahnya:

- Jika ada (sesuai order dokter)

E. Aktivitas dan istirahat:

- Istirahat yang cukup

F. Hal yang dibawa pulang :

-
Hasil laboratorium
-
CT Scan
-
Dll
G. Lain-lain:
1. Evaluasi
Waktu (hari, tanggal dan jam)
Melaksanakan penilaian/evaluasi terhadap proses keperawatan
S : Subjektif (data subjektif yang diambil dari keluhan klien)
Pasien mengeluh/mengatakan nyeri masih ada atau berkurang atau teratasi
O : Objektif (data objektif yang diperoleh dari hasil observasi perawat)
Pasien tampak: (ada/tidak ada)
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur

A : Analisis/Assesment (masalah dan diagnosis keperawatan klien yang

dianalisis/dikaji dari data subjektif dan objektif) bersifat dinamis, memerlukan
pengkajian ulang untuk menentukan diagnosa, rencana dan tindakan
Masalah teratasi atau belum teratasi
P : Perencanaan/planning (perencanaan kembali), perencanaan kembali
tentang pengembangan tindakan keperawatan, baik sekarang maupun yang
akan datang, dengan tujuan memperbaiki keadaan kesehatan klien
berdasarkan tujuan yang spesifik dan periode yang telah ditentukan.
Lanjutkan intervensi atau susun intervensi lainnya
I : Implementasi
E : Hasil implementasi