ASUHAN KEPERAWATAN

PADA IBU POST PARTUM NORMAL

DISUSUN OLEH :

LUFI FUADAH AZAR NASFA

1814401071

TINGKAT II REGULER II

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN TANJUNGKARANG

TAHUN AJARAN 2019/2020

1
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN POSTNATAL

Nama Mahasiswa :LUFI FUADAH A.N Tgl Pegkajian : 27 April 2020

NPM : 1814401071 Ruangan : ruang post
partum puskesmas

DATA UMUM

Inisial klien :Ny.B

UMUR :26TH Nama Suami : Tn.A
Pekerjaan :ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswata
Pendidikan :sma Pendidiakan : sma
Agama :islam Agama :islam
Suku :jawa Hub dg klien : suami
Alamat : bandar lampung

Tipe Jenis Keadaan

Penolon BB Masalah
No Tahun persalina kelami bayi waktu
g lahir kehamilan
n n lahir
1 2014 Normal bidan P 3100 Hidup Tidak ada
gr
2. 2020 Normal bidan L 3000 Hidup Tidak ada
gr Dengan AS
9/10

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

Pengalaman menyusui: ya Berapa lama: 1 tahun

RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

1. Berapa kali pemeriksaan kehamilan

Klien mengatakan selama masa kehamilan klien memeriksakan kandungan
sebanyak 4 kali di puskesmas yaitu bulan kedua kehamilan (bulan
September), bulan keempat (bulan November) kehamilan, bulan ketujuh
kehamilan (bulan Februari),dan bulan taksiran persalinan (bulan April).
2. Masalah kehamilan : Tidak ada

2
RIWAYAT PERSALINAN
1. Jenis persalinan : Normal
2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB/PB: 3000 gram/ 49 cm
3. Perdarahan :± 200 cc
4. Masalah dalam persalinan : Tidak ada

RIWAYAT GINEKOLOGI
Masalah ginekologi : Tidak ada
Riwayat KB : Klien belum pernah menjalani KB

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : P2 A0, bayi rawat gabung: ya

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

BB : 68 kg

TB : 160 cm

TANDA - TANDA VITAL:

Tekanan Darah : 120/80 mmHg,

Nadi : 80 x/menit,

Suhu : 36,7oC,

Pernapasan : 20 x/menit

KEPALA& LEHER

Kepala : Rambut klien tampak kurang rapi, bentuk kepala normal tidak
ada benjolan maupun luka

Mata : Konjungtiva baik, tidak ada udema pada kelopak mata, pupil
simetris, tidak ada gangguan penglihatan

Hidung : Tidak ada luka, penciuman normal, pernapasan baik.

Mulut : Tidak ada stomatitis, bibir tampak kering dan pucat

3
Telinga : Tidak ada luka, pendengaran baik.

Leher : tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid dan tidak ada
distensi vena jugularis (pelebaran vena jugularis)

Masalah khusus: tidak ada

DADA

Jantung : Bunyi jantung normal S1/S2 reguler, tidak ada kelainan

Paru : Bunyi nafas vesikuler

Payudara : bentuk simetris, bersih, colostrum sudah keluar

Putting susu : Putting susu klien menonjol

Pengeluaran ASI : sudah kelua, Ibu sudah memberi asi 2 jam sekali

Masalah khusus : Tidak ada

ABDOMEN

Involusi Uterus

Fundus uteri : teraba, 1 cm dibawah pusar

Kontraksi : masih

Posisi : 2 jari dibawah umbilicus

Kandung kemih : kadang perut masih mulas, kalau buang air kecil terasa

perih di daerah kemaluan bawah.

Fungsi pencernaan : Nafsu makan klien baik

Abdomen : baik, simetris, tidak ada benjolan, tidak ada bekas operasi

Masalah khusus : Tidak ada

PERINEUM DAN GENITAL

Vagina

Integritas kulit : Baik

Edema : Tidak ada

4
Memar : Tidak ada

Hematom : Tidak ada

Perineum : Terdapat jahitan

Kebersihan : Kurang bersih, terdapat cairan yang keluar dari vagina dan
kadang keluar darah

TANDA REEDA
R : Kemerahan : luka jahitan tampak merah

E : Edema : masih agak bengkak

E : Ekimosis : masih tampak kebiruan

D : Discharge : daerah jahitan bila ditekan nyeri

A : Approximate : jahitan rapih tidak ada peregangan

KEBERSIHAN
Jumlah : ± 40 ml

Jenis/warna : lokia rubra/ merah pekat

Konsistensi : Cair

Bau : amis

Hemorrhoid :

Derajat : Tidak ada

Lokasi : Tidak ada

Berapa lama : Tidak ada

Nyeri : tidak

Masalah khusus : Tidak ada

EKSTREMITAS
Ekstremitas atas

Edema : tidak

Varises : tidak

5
 Tangan : Terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kiri

Ekstremitas bawah

Edema : tidak

Varises : tidak

ELIMINASI
Urine : kebiasaan BAK 3 - 4 x sehari

BAK saat ini spontan tiap 3-5 jam

Fekal : kebiasaan BAB1 x sehari

Belum BAB saat ini

Masalah khusus: Tidak ada

ISTRAHAT DAN KENYAMANAN

Pola tidur : kebiasaan tidur di rumah, lama ± 8 jam, frekuensi 1x sehari

Pola tidur saat ini sekitar 5-6 jam dari jam 11 malam sampai jam 5 pagi

Keluhan ketidaknyamanan : ya, klien tampak meringis

Lokasi :pada jalan lahir

Sifat : seperti ditusuk-tusuk

Intensitas :Nyeri akan dirasakan jika menggerakkan eksremitas

bawah

MOBILISASI DAN LATIHAN

Tingkat mobilisasi : Klien hanya mampu untuk miring kanan dan kiri,
takut berubah ke posisi duduk karena nyeri akan
bertambah.
Latihan/senam : Klien mengatakan tidak biasa senam hanya latihan
berjalan
Masalah khusus : nyeri akan terasa apabila klien bergeser turun dari
tempat tidur

6
NUTRISI DAN CAIRAN
Asupan nutrisi : nafsu makan baik

Asupan cairan : ±2500 ml / cukup

Masalah khusus : klien hanya bisa makan sedikit-sedikit tetapi porsi

makanan dihabiskan

KEADAAN MENTAL

Adaptasi psikologis : Klien masih membutuhkan bantuan untuk

kebutuhan dirinya namun tetap berusaha melakukan
sendiri semampunya
Penerimaan bayi : Klien mengatakan senang anaknya bisa keluar
dalam keadaan hidup melalui persalinan normal
Masalah khusus : Tidak ada

KEMAMPUAN MENYUSUI

Klien sudah memyusui atau memberikan asi tiap 2 jam sekali

OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI

No Nama obat Dosis Rute Waktu

.
1 ARV - Oral Per 24 jam
2 Ceftriaxone 2g Intravena Per 12 jam
4 Ketorolac 50 mg Intravena Per 8 jam
5 Ranitidine 50 mg Intravena Per 8 jam
6. Paracetamol 500 mg Oral Per 8 jam
7. Asam traneksamat 500 mg Intravena Per 8 jam

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaa Nilai
Hasil Satuan Metode
n Rujukan
Darah Rutin

7
 Hemoglobin 14.4 13.5 – 17.5 9 / dl Spectiophotometry
Lekosit 13.3 4 – 10 ribu E. Impedance
Eritrosit 4.73 4.5 – 6.8 juta E. Impedance
Hematrokit 43.1 40 – 50 % Integration Volume
Monosit 0.4 0.2-1.0
Granulasit 11.5 2-4
Trombosit 22,1 150 – 400 ribu E. Impedance
Limfosit % 10.5 25-40
Monosit % 2.8 2-8
Granulasit % 86.6 50-80
SGOT 18 >29
SGPT 9 >25
Ureum 15-47
kreatinin 0.50 <1
Hbs.Ag Non
Reactiv
e

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :

1. nyeri melahirkan (klien mengatakan nyeri pada saat melahirkan,

pembukaan, mengeluarkan janin atau Diltasi serviks, P : luka jalan lahir, Q:
seperti ditusuk-tusuk, R: pada perineum, S: skala nyeri 3, T: Timbul Terus
menerus
2. ketidaknyamanan pasca partum (klien mengatakan tidak nyaman kondisi
setelah melahirkan karena trauma perineum selama persalinan dan
kelahiran)
3. Gangguan pola tidur (klien mengatakan tidak bisa mengontrol tidurnya)

Perencanaan Pulang :
 Menganjurkan kepada klien untuk mengontrol kesehatannya dan kesehatan
bayinya secara teratur ke pelayanan kesehatan terdekat
 Menganjurkan kepada klien untuk tetap melakukan teknik distraksi dan
relaksasi
 Menganjurkan klien untuk tetap menjaga pola tidur

8
B. ANALISA DATA

Data Fokus Masalah etiologi

DS : Klien Nyeri Diltasi serviks
mengatakan nyeri pada
jalan lahir
P : luka jalan lahir
Q: seperti ditusuk-
tusuk
R: pada perinium
S: skala nyeri 3
T: Timbul Terus
menerus
DO:
 Klien tampak
meringis
 TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/menit,
S: 36,7oC
P: 20 x/menit
- Pola tidur
berubah

DS : ketidaknyamanan trauma
 Kien pasca partum perineum
mengatakan selama
tidak nyaman persalinan dan
DO : kelahiran
 Ibu tampak
meringis
 Lemas
 Terdapat
kontraksi
uterus
 TD: 120/80
mmHg
N: 80 x/menit,
S: 36,7oC
P: 20 x/menit
DS : Gangguan pola Kurang
 Klien mengatakan tidur kontrol tidur
susah tidur
DO :
 gelisah
 TD:120/80 mmHg

9
  N: 80 x/menit,
 S: 36,7oC
 P: 20 x/menit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. nyeri melahirkan berhubungan dengan Diltasi serviks ditandai dengan pola

tidur berubah
2. ketidaknyamanan pasca partum berhubungan dengan trauma perineum
selama persalinan dan kelahiran ditandai dengan terdapat kontraksi uterus
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Kurang kontrol tidur ditandai
dengan pola tidur berubah dan sulit tidur

D. RENCANA KEPERAWATAN

Tgl/ Diagnosa Rencana tindakan Rasional

wak keperawatan
tu
27 Nyeri kehamilan 1. Kaji karakteristik nyeri 1. Mengetahui keadaan
april nyeri
202 2. Ajarakn teknik distraksi 2. Mengalihkan rasa
0 dan rileksasi nyeri

3. Berikan posisi nyaman 3. Memberiakan

kenyamanan pada
pasien

4. Kolabrosai dengan 4. Mengurangi rasa

dokter dalam pemberian nyeri klien
obat
ketidaknyamanan 1. Observasi penyebab 1. Mengetahui penyebab
pasca partum ketidaknyamanan ketidaknyamanan
2. Kontrol lingkungan yang 2. Mengontrol nyeri
dapat memperberat rasa
nyeri (suhu ruangan,
pencahayaan, dan
kebisingan)
3. Ajarkan tekhnik

10
 relaksasi nafas dalam 3. Klien rileks
4. Monitor ttv
4. Tanda tanda vital
5. Periksa perineum dalam batas normal
( kemerahan, edema, 5. Mengetahui keadaan
ekimosis, pengeluaran, daerah perineum
penyatuan jahitan) klien
6. Ajarkan cara perawatan
perineum yang tapat 6. Menjaga daerah
perineum agar tetap
bersih dan terhindar
dari infeksi
Gangguan Pola 1. Kaji faktor yang 1. Mengetahui penyebab
Tidur menyebabkan gangguan klien tidak bisa tidur
tidur
2. Memudahkan klien
2. Menggunakan alat bantu
tidur
tidur ( pijatan, bahan
bacaan, susu, music yang
lembut)
3. Anjurkan atau berikan 3. Menjaga kebersihan
perawatan ( personal diri klien
hygyne, linen dan baju tidur
yang bersih)
4. Jelaskan pentingnya tidur 4. Klien mengetahui
yang adekuat pentingnya tidur yang
cukup
5. Ciptakan lingkungan yang 5. Klien nyaman saat
nyaman beristirahat
6. Kolaborasi dengan dokter 6. Mempermudah Klien
dalam pemberian obat tidur

E. IMPLEMENTASI

Tgl/
wak Diagnosa Keperawatan Implementasi Paraf
tu
Nyeri kehamilan 1. Mengaji karakteristik nyeri
2. Mengajarakn teknik
distraksi dan rileksasi

11
 3. Memberikan posisi nyaman
4. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat

ketidaknyamanan pasca 1. Observasi penyebab

partum ketidaknyamanan
2. Kontrol lingkungan yang
dapat memperberat rasa
nyeri (suhu ruangan,
pencahayaan, dan
kebisingan)
3. Ajarkan tekhnik relaksasi
nafas dalam
4. Monitor ttv
5. Periksa perineum
( kemerahan, edema,
ekimosis, pengeluaran,
penyatuan jahitan)
6. Ajarkan cara perawatan
perineum yang tapat
Gangguan Pola Tidur 1. Kaji faktor yang
menyebabkan gangguan
tidur
2. Menggunakan alat bantu
tidur ( pijatan, bahan
bacaan, susu, music yang
lembut)
3. Anjurkan atau berikan
perawatan ( personal
hygyne, linen dan baju tidur
yang bersih)
4. Jelaskan pentingnya tidur
yang adekuat
5. Ciptakan lingkungan yang
nyaman
6. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
Nyeri kehamilan 1. Mengajarakan teknik
distraksi dan rileksasi
2. Memberikan posisi nyaman
3. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat

12
 ketidaknyamanan pasca 1. Kontrol lingkungan yang
partum dapat memperberat rasa
nyeri (suhu ruangan,
pencahayaan, dan
kebisingan)
2. Ajarkan tekhnik relaksasi
nafas dalam
3. Monitor ttv
4. Periksa perineum
( kemerahan, edema,
ekimosis, pengeluaran,
penyatuan jahitan)
5. Ajarkan cara perawatan
perineum yang tapat

Gangguan Pola Tidur 1. Kaji faktor yang

menyebabkan gangguan
tidur
2. Menggunakan alat bantu
tidur ( pijatan, bahan
bacaan, susu, music yang
lembut)
3. Anjurkan atau berikan
perawatan ( personal
hygyne, linen dan baju tidur
yang bersih)
4. Jelaskan pentingnya tidur
yang adekuat
5. Ciptakan lingkungan yang
nyaman
6. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat

F. EVALUASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/

13
wak Diagnosa keperawatan Catatan perkembangan Paraf
tu
Nyeri kehamilan S : Klien mengatakan nyeri pada
jalan lahir
P : luka jalan lahir
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: pada perinium
S: skala nyeri 5
T: Timbul Terus menerus
O:
- Pasien mengeluh nyeri
- Wajah tampak meringis
dan lemah
A: Masalah nyeri belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Mengajarakan teknik
distraksi dan rileksasi
2. Memberikan posisi
nyaman
3. Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
obat

ketidaknyamanan pasca S : klien mengatakan tidak

partum nyaman
O:
1. klien tampak
meringis

A : Masalah ketidaknyamanan
pasca partum belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Kontrol lingkungan yang
dapat memperberat rasa
nyeri (suhu ruangan,
pencahayaan, dan
kebisingan)
2. Ajarkan tekhnik relaksasi
nafas dalam
3. Monitor ttv
4. Periksa perineum
( kemerahan, edema,
ekimosis, pengeluaran,

14
 penyatuan jahitan)
5. Ajarkan cara perawatan
perineum yang tapat

Gangguan Pola Tidur S : klien mengatakan susah tidur

O:
- klien tampak gelisah
- Klien pucat
A : masalah pola tidur belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Menggunakan alat bantu
tidur ( pijatan, bahan
bacaan, susu, music yang
lembut)
2. Anjurkan atau berikan
perawatan ( personal
hygyne, linen dan baju
tidur yang bersih)
3. Jelaskan pentingnya tidur
yang adekuat
4. Ciptakan lingkungan yang
nyaman
5. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat

Nyeri kehamilan S : Klien mengatakan masih

nyeri
P : luka jalan lahir mengering
Q: rasa seperti ditusuk-tusuk
sudah hilang
R: pada perinium
S: skala nyeri 1
T: sudah tidak timbul
O: - klien tampak rilex
A: Masalah nyeri belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Mengajarakan teknik
distraksi dan rileksasi
2. Memberikan posisi
nyaman
3. Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian

15
 obat

ketidaknyamanan pasca S : klien mengatakan tidak

partum nyaman
O:
- Klien tampak meringis
A : Masalah ketidaknyamanan
pasca partum belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Kontrol lingkungan yang
dapat memperberat rasa
nyeri (suhu ruangan,
pencahayaan, dan
kebisingan)
2. Ajarkan tekhnik
relaksasi nafas dalam
3. Monitor ttv
4. Periksa perineum
( kemerahan, edema,
ekimosis, pengeluaran,
penyatuan jahitan)
5. Ajarkan cara perawatan
perineum yang tapat

Gangguan Pola Tidur S : klien mengatakan masih

susah tidur
O:
- klien tampak rilex
A : masalah pola tidur belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Menggunakan alat bantu
tidur ( pijatan, bahan
bacaan, susu, music yang
lembut)
2. Anjurkan atau berikan
perawatan ( personal
hygyne, linen dan baju
tidur yang bersih)
3. Jelaskan pentingnya tidur
yang adekuat
4. Ciptakan lingkungan yang
nyaman
5. Kolaborasi dengan dokter

16
dalam pemberian obat

17