PENGKAJIAN

Hari/ Tanggal Pengkajian :

Jam :

Oleh :

Sumber Data :

Metode Pengumpulan Data :

A. Profil Wilayah
1. Data Geografis
a) Lokasi
Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Kelurahan :
Dusun :
RT :
b) Luas Wilayah
Batas Daerah/ Wilayah
Utara :
Selatan :
Barat :
Timur :
2. Data Demografi
a) Jumlah Penduduk Berdasarkan Kelompok Usia

NO. Umur Laki-laki Perempuan Jumlah

1. 0-5
2. 5-11
3. 12-17
4. 18-40
5. 40-65
6. 65 ke atas
b) Mata Pencaharian
PNS/ TNI/ POLRI :
Karyawan Swasta :
Pedagang :
 Pengrajin :
Karyawan Industri :
Pekerja Kasar :
Petani/ Buruh :
Pelajar :
Lainnya :
c) Agama
Islam :
Protestan :
Katolik :
Hindhu :
Budha :
d) Pendidikan
Belum tamat SD :
SD :
SMP :
SMA :
Perguruan Tinggi :
e) Kepemilikan Jaminan Kesehatan
BPJS :
Belum Punya :
Lainnya :
3. Sarana Kesehatan
Puskesmas :
Puskesmas Pembantu :
Posyandu balita :
Posyandu Lansia :
Pos Obat Desa :
Pos KB :
Dana Sehat :
4. Tenaga Kesehatan
Dokter :
Dokter Gigi :
Perawat :
Bidan :
Kader :
Dukun bayi :
5. Sarana Air Bersih
a) Mata air :
b) Sumur gali :
c) Penampungan air hujan :
 d) Jamban keluarga :

B. Profil Kesehatan Wilayah Terhadap Tingginya Batuk Pilek

1. Jumlah penderita
2. Keberadaan Kelompok Rentan Batuk/ Pilek
a) Bayi/ balita
b) Remaja
3. Penyebab utama timbulnya batuk pilek
4. Kegiatan yang sering dilakukan
5. Upaya yang biasa dilakukan