ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN

PADA Tn.A

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Inisial : Tn.A
Tgl Pengkajian : 13 April 2020
Umur : 38 Thn
Jenis Kelamin : laki-laki
RM No : 170766
2. Alasan masuk :
Pasien dibawa oleh keluarganya ke RS jiwa 2 hari yang lalu karena marah-marah
dan merusak perabot rumah tangga. Pengkajian saat ini pasien sudah mulai tenang,
mondar-mandir senyum-senyum sendiri, bibir komat kamit dan terlihat sering
menatap tembok dan berbicara sendiri.
3. Faktor Predisposisi
a. Pasien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
b. Pasien mengatakan pengobatan sebelumnya kurang berhasil
c. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami trauma terkait aniaya fisik, seksual,
penolakan, tindakan kriminal dan kekerasan dalam keluarga
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
d. Tidak anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
4. Pemeriksaan Fisik
a. TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 80x/i, P : 22x/i, S : 36,5oc
b. Keluhan fisik : tidak ada
5. Psikososial
a. Genogram

GI

GII

Keteramgan :

: laki-laki : pasien

: perempuan : garis pernikahan

: meninggal dunia − : tinggal serumah

GI : Ibu dan ayah pasien masih hidup semua dan tidak ada yang mengalami
gangguan jiwa
GII : Pasien anak tunggal. Pasien saat ini mengalami halusinasi pendengaran,
GIII :
b. Konsep diri :
1) Citra tubuh : pasien mengatakan paling menyukai bagian tubuh
2) Identitas : pasien mengetahui nama, tempat dan hari.
3) Peran : pasien mengatakan berperan anak
4) Ideal diri : pasien mengatakan ingin hidup bersama keluarganya di rumah
5) Harga diri : Pasien merasa senang kalau mengingat orang tuanya
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
 c. Hubungan sosial :
1) Orang yang berarti bagi Pasien adalah ibu dan bapaknya
2) Pasien jarang melakukan kegiatan dalam kelompok/masyarakat
3) Pasien memiliki hambatan berhubungan dengan orang lain dilingkungan
rumahnya dahulu tetapi sekarang pasien sering berinteraksi dengan teman-
temannya sesama ruangan dirumah sakit
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
d. Spiritual : pasien beragama islam, pasien menjalankan ibadah namun terkadang
juga tidak
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
6. Status Mental
a. Penampilan
Cara berpakaian pasien lengkap dengan memakai baju dan celana dan memakai
pakaian dalam.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
b. Pembicaraan
Verbalisasi lancar, spontan dengan intonasi biasa.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
c. Aktivitas motorik
Pasien kadang-kadang terlihat gelisah saat menceritakan keluhannya
Masalah keperawatan : isolasi sosial
d. Alam perasaan
Pasien mengatakan merasa sedih karena tidak dapat berkumpul dengan
kelurganya dengan keadaanya sekarang.
Masalah keperawatan : harga diri rendah
e. Afek
Pasien sesuai dalam brfikir dan bicara dengan jelas
Masalah keperawatan :tidak ada masalah
f. Interaksi selama wawancara
Pasien kooperatif dan menceritakan semua keluhan yang dirasakannya
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
g. Persepsi halusinasi
Pasien mengatakan mendengar sesuatu yang tidak dapat didengar orang lain
Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran
 h. Isi pikir
Pasien tidak mengalami isi fikir dan waham
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
i. Arus pikir
Tidak ada masalah pada arus pikir pasien/cukup relevan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
j. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran pasien baik. Pasien tidak mengalami disorientasi waktu, orang,
dan tempat
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
k. Memori
Pasien tidak memiliki gangguan daya ingat panjang/pendek.
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Pasien mampu berkonsentrasi dan berhitung sederhana.
m. Kemampuan penilaian
Pasien mengatakan mengalami penyakit jiwa pada saat ini
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
n. Daya tilik diri
Pasien tidak mengingkari penyakit yang dideritanya
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
7. Kebutuhan Pasien Pulang
a. Kemampuan pasien memenuhi kebutuhan :
1) Pasien mengambil sendiri makan yang dibagikan
2) Pasien dapat menjaga keamanannya
3) Pasien dapat melakukan perawatan kesehatan sendiri
4) Pasien menggunakan pakaian lengkap (baju dan celana)
5) Pasien tidak tahu menggunakan alat transportasi
6) Pasien tinggal di daerah Bengo
7) Pasien tidak memiliki uang
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
 b. Kegiatan hidup sehari-hari
1) Perawatan diri
Pasien melakukan perawatan diri seperti mandi dan keramas. BAB dan BAK
dilakukan dikamar mandi kemudian pakaian diganti setiap selesai mandi
2) Nutrisi
Pasien mengatakan puas dengan pola makannya. Pasien makan 3x sehari.
Pasien tidak memisahkan diri dan makan bersama temannya sesama pasien
3) Tidur
Pasien tidak memiliki gangguan tidur. pasien memiliki kebiasaan tidur siang
saat tidak ada kegiatan di ruangan.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
c. Kemampuan pasien dalam :
1) Pasien dapat mengantisipasi kebutuhan sendiri
2) Pasien tidak dapat membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
3) Pasien mengkonsumsi obat yang dibagikan oleh perawat
4) Pasien dibantu dalam melakukan pemeriksaan kesehatan
Masalah keperawatan :tidak ada masalah
8. Mekanisme Koping
Pasien berbicara dengan orang lain dan tidak enggan meminta bantuan kepada teman
sejawat
Masalah keperawatan :tidak ada masalah
9. Masalah Psikososial Dan Lingkungan
Pasien jarang melakukan kegiatan kelompok dalam masyarakat hanya tinggal sendiri
dirumah. Selain itu Pasien termasuk ekonomi menengah ke bawah, sehingga
pengobatan yang dijalani nya belum maksimal.
10. Kurang Pengetahuan Tentang:
a. Pasien belum mengetahui mekanisme koping, faktor presipitasi dan obat-obatan.
11. Aspek Medik
Diagnosis medik : Skizofrenia
Terapi Medik :
a. Chlorpromazine 100 mg
b. Haloperidol 60 mg
 ANALISA DATA

DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

DS:
- Pasien mengatakan mendengar
suara yang mengajak bercakap-
cakap.
DO :
- Pasien nampak kebingungan Halusinasi pendengaran

- Pasien sering menatap tembok

dan berbicara sendiri
- Pasien senyum-senyum sendiri
- Nampak bibir pasien komat-
kamit

B. Pohon Masalah

Risiko perilaku kekerasan (diri

sendiri, orang lain, lingkungan,
dan verbal)
Effect

Gangguan presepsi sensori :

halusinasi (pendengaran)

Core Problem

Isolasi sosial
Causa
 B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran.

C. Intervensi Keperawatan
Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
1 Gangguan persepsi Pasien dapat membina Ekspresi wajah Bina hubungan saling percaya dengan Hubungan saling percaya
sensori : halusinasi hubungan saling bersahabat, menunjukkan menggunakan prinsip komunikasi merupakan dasar untuk
pendengaran percaya rasa senang, ada kontak terapeutik : kelancaran hubungan
mata, mau berjabat 1. Sapa pasien dengan ramah baik interaksi selanjutnya
tangan, mau verbal maupun nonverbal
menyebutkan nama, mau 2. Perkenalkan diri dengan sopan
menjawab salam, pasien 3. Tanyakan nama lengkap pasien dan
mau duduk nama panggilan yang disukai
berdampingan dengan pasien
perawat, mau 4. Jelaskan tujuan pertemuan
mengutarakan masalah 5. Jujur dan menepati janji
yang dihadapi 6. Tunjukkan sikap empati dan
menerima pasien apa adanya
7. Beri perhatian pada pasien dan
perhatikan kebutuhan dasar pasien
2 Gangguan persepsi Pasien mampu Setelah dilakukan 2-4 x  SP1P Gangguan persepsi sensori : Dengan mengetahui
sensori : halusinasi mengontrol halusinasi pertemuan diharapkan Halusinasi Pendengaran waktu, isi dan frekuensi
pendengaran sesuai strategi pasien mampu 1. Mengidentifikasi jenis halusinasi munculnya halusinasi
pelaksanaan tindakan mengontrol halusinasi pasien mempermudah tindakan
keperawatan dengan cara : 2. Mengidentifikasi isi halusinasi keperawatan pasien yang
a. Minum obat secara pasien akan dilakukan perawat
teratur 3. Mengidentifikasi waktu
b. Dengan cara latihan halusinasi pasien
menghardik 4. Mengidentifikasi frekuensi
c. Dengan cara latihan halusinasi pasien
bercakap-cakap 5. Mengidentifikasi situasi yang
d. Dengan cara latihan dapat menimbulkan halusinasi
melakukan aktivitas pasien
sehari-hari 6. Mengidentifikasi respon pasien
terhadap halusinasi
7. Mengajarkan pasien menghardik
halusinasi
8. Menganjurkan pasien
memasukkan kedalam kegiatan
harian

 SP2P : Dengan mengetahui

1. Evaluasi jadwal kegiatan harian prinsip penggunaan obat,
pasien maka kemandirian pasien
 2. Memberikan pendidikan untuk pengobatan dapat
kesehatan tentang penggunaan ditingkatkan secara
obat secara teratur bertahap
3. Anjurkan pasien memasukkan
kedalam jadwal kegiatan harian
 SP3P : Gangguan persepsi sensori : Upaya untuk memutuskan
Halusinasi Pendengaran siklus halusinasi sehingga
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan halusinasi tidak berlanjut
harian pasien
2. Melatih pasien mengendalikan Memberikan alternatif
halusinasi dengan cara bercakap- pilihan bagi pasien untuk
cakap dengan orang lain/keluarga mengontrol halusinasi
3. Menganjurkan pasien
memasukkan kedalam kegiatan
harian pasien
 SP4P : Memotivasi dapat
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan meningkatkan kegiatan
harian pasien pasien untuk mencoba
2. Melatih pasien mengontrol memilih satu cara
halusinasi dengan cara mengendalikan halusinasi
melakukan kegiatan dan dapat meningkatkan
harga diri pasien
 3. Menganjurkan pasien
memasukkan ke dalam jadwal
kegiatan harian

3 Gangguan persepsi Keluarga mampu Setelah dilakukan  Sp 1 keluarga Untuk mendapatkan

sensori : halusinasi mengenal masalah pertemuan 2-4 x 1. Diskusikan masalah yang bantuan keluarga
pendengaran halusinasi, mampu pertemuan keluarga dirasakan merawat pasien mengontrol halusinasi
merawat pasien mampu mengarahkan halusinasi Untuk mengetahui
halusinasi dengan baik, pasien dalam mengontrol 2. Jelaskan pengertian, tanda gejala, pengetahuan keluarga dan
memanfaatkan fasilitas halusinasi dan proses terjadinya halusinasi meningkatkan kemampuan
pelayanan Kesehatan 3. Jelaskan cara merawat pasien pengetahuan tentang
untuk folow up pasien halusinasi halusinasi
secara teratur 4. Latih cara merawat halusinasi
:minum obat teratur
5. Anjurkan membantu pasien
sesuai jadwal. beri pujian
 Sp 2 keluarga
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
merawat / melatih pasien minum
obat secara teratur, beri pujian
2. Jelaskan cara latihan menghardik
3. Latih cara menghardik
 4. Anjurkan membantu pasien
sesuai jadwal , beri pujian
 Sp 3 keluarga
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
merawat/ melatih pasien minum
obat teratur, menghardik, beri
pujian
2. Jelaskan cara bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan untuk
mengontrol halusinasi
3. Latih dan sediakan waktu
bercakap-cakap dengan pasien
terutama saat halusinasi
4. Anjurkan membantu pasien
sesuai jadwal , beri pujian
 Sp 4 keluarga
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
merawat/melatih pasien minum
obat teratur, menghardik, dan
bercakap-cakap, beri pujian
2. Latih cara merawat pasien dengan
 mengontrol halusinasi melalui
kegiatan sehari-hari
3. Jelaskan follow up PKM tanda
kambuh, rujukan
4. Anjurkan membantu pasien
sesuai dengan jadwal dan berikan
pujian
 D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
1 Selasa, 14 Gangguan persepsi a. Membina hubungan saling percaya dengan S :
agustus 2018 sensori : Halusinasi menggunakan prinsip komunikasi terapeutik :  Klien mengatakan masih bersedia
09.00 WITA pendengaran 1) Menyapa klien dengan ramah baik verbal diwawancarai dan akan ikuti perintah
maupun nonverbal perawat demi kesembuhannya
2) Memperkenalkan diri dengan sopan O:
3) Menanyakan nama lengkap klien dan nama  Klien menyebut nama
panggilan yang disukai klien  Klien nampak rileks
4) Menjelaskan tujuan pertemuan  Kontak mata bagus
5) Jujur dan menepati janji  Klien menceritakan masalahnya
6) Menunjukkan sikap empati dan menerima
A:
klien apa adanya
Halusinasi pendengaran (+)
7) Memberi perhatian pada klien dan perhatikan
P:
kebutuhan dasar klien
Lanjutkan SP1P, SP2P, Gangguan persepsi
b. Mengadakan kontak sering dan singkat secara
sensori : Halusinasi pendengaran pada
bertahap.
pertemuan ke 2 pada hari Rabu, 27 Juni
c. Mengobservasi tingkah laku klien terkait dengan
2018, Pukul 14.00 WITA di Ruangan
halusinasinya: bicara dan tertawa tanpa stimulus,
Kenanga
memandang ke kiri atau ke kanan atau ke depan
seolah-olah ada teman bicara
2 Rabu, 15 agustus Gangguan persepsi a. Melakukan SP1P Gangguan persepsi sensori : S :
 2018 sensori : Halusinasi Halusinasi Pendengaran  Klien mengatakan masih mendengar
10.00 WITA pendengaran 1) Mengidentifikasi jenis halusinasi klien suara-suara bisika
2) Mengidentifikasi isi halusinasi klien  Klien mengatakan mengerti tentang isi
3) Mengidentifikasi waktu halusinasi klien halusinanasinya
4) Mengidentifikasi frekuensi halusinasi klien  Klien mengatakan merasa takut kalai
5) Mengidentifikasi situasi yang dapat halusinasinya timbul.
menimbulkan halusinasi klien O:
6) Mengidentifikasi respon klien terhadap  Klien menyebut isi, waktu, frekuensi
halusinasi halusinasi
7) Mengajarkan klien menghardik halusinasi  Klien kadang-kadang menunduk
8) Menganjurkan klien memasukkan kedalam  Klien nampak menyebutkan nama obat
kegiatan harian yang dikonsumsi nya
 Klien mengetahui kegunaan obat-obatnya
A:
b. Melakukan SP2P Gangguan persepsi sensori :
Halusinasi pendengaran (+)
Halusinasi Pendengaran
P:
1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
Lanjutkan SP3P dan SP4P, Gangguan persepsi
2) Memberikan pendidikan kesehatan tentang
sensori: Halusinasi pendengaran pada
penggunaan obat secara teratur
pertemuan ke 3 pada hari Kamis, 28 Juni 2018,
3) Menganjurkan klien memasukkan ke dalam
Pukul 15.25 WITA di ruangan kenanga
jadwal kegiatan harian
3 Kamis, 16 Gangguan persepsi a. Melakukan SP3P Gangguan persepsi sensori : S:
agustus 2018 sensori : Halusinasi Halusinasi Pendengaran  Klien mengatakan masih mendengar
09.25 WITA pendengaran 1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien suara-suara bisikan
2) Melatih klien mengendalikan halusinasi  Klien mengatakan akan melakukan
dengan cara bercakap-cakap dengan orang kegiatan yang dijadwalkan.
lain/keluarga  Klien mengatakan kalau suara-suara nya
3) Menganjurkan klien memasukkan kedalam datang langsung mengajak temannya
kegiatan harian klien berbicara dan melakukan kesibukan.
O:
b. Melakukan SP4P Gangguan persepsi sensori :  Klien nampak akrab dengan teman-
Halusinasi Pendengaran temannya
1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien  Kontak mata bagus
2) Melatih klien mengontrol halusinasi dengan  Jadwal kegiatan untuk bercakap-cakap
cara melakukan kegiatan jam 09.00 dan jam 16.00 wita
3) Menganjurkan klien memasukkan ke dalam A :
jadwal kegiatan harian Halusinasi pendengaran (+)
P:
Lanjutkan dan pertahankan SP oleh
petugas RS
E. Strategi Pelaksanaan

Pasien Keluarga
No.
SPIP SPIk
1. Mengidentifikasi jenis halusinasi Mendiskusikan masalah yang
pasien dirasakan keluarga dalam merawat
pasien
2. Mengidentifikasi isi halusinasi Menjelaskan pengertian halusinasi,
pasien tanda dan gejala halusinasi, jenis
halusinasi serta proses terjadinya
halusinasi
3. Mengidentifikasi waktu halusinasi Menjelaskan cara merawat pasien
pasien halusinasi
4. Mengidentifikasi frekuensi
halusinasi pasien
5. Mengidentifikasi situasi yang
menimbulkan halusinasi pasien
6. Mengidentifikasi respon pasien
terhadap halusinasi
7. Mengajarkan pasien menghardik
halusinasi
8. Menganjurkan pasien memasukkan
cara menghardik halusinasi dalam
kegiatan harian
SPIIP SPIIk
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan Melatih keluarga mempraktekkan cara
harian pasien merawat pasien dengan halusinasi
2. Melatih pasien mengendalikan Melatih keluarga melakukan cara
halusinasi dengan cara bercakap- merawat langsung kepada pasien
cakap dengan orang lain halusinasi
3. Menganjurkan pasien memasukkan
ke dalam jadwal kegiatan harian
SPIIIP SPIIIk
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan Membantu keluarga membuat jadwal
harian pasien aktivitas di rumah termasuk minum
obat (discharge planning)
2. Melatih pasien mengendalikan Menjelaskan follow up pasien setelah
halusinasi dengan cara mlakukan pulang
kegiatan (kegiatan yang biasa
dilakukan di rumah)
3. Menganjurkan pasien memasukkan
ke dalam jadwal kegiatan harian
 SPIVP
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Memberikan pendidikan kesehatan
tentang penggunaan obat secara
teratur
3. Menganjurkan pasien memasukkan
ke dalam jadwal kegiatan harian