ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : Anugrah Cipta Dwijaya

Ruangan : Brain center Tanggal masuk : 23/01/2020
Kamar : Bed 1 ` Tanggal pengkajian : 28/01/2020
No. RM : 908720 Waktu pengkajian : 16.00 wita
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a) KLIEN
Nama : Ny. S
Tempat/ tgl lahir (umur) : 01-07-1945 (74 Tahun)
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Janda
Agama/ suku : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Toraja
A. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn E
Alamat : Maros
Hubungan dengan klien : Keluarga
I. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : IRD RSWS
B. Diagosa Medik
Saat masuk : Non Hemoragik Stroke
Saat pengkajian : Non Hemoragik Stroke

II. KEADAAN UMUM

A. Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : pasien masuk di rumah sakit
dengan keluhan kehilangan kesadaran, lemah anggota gerak sebelah
kanan sejak 7 hari yang lalu. Pasien tiba-tiba tidak dapat berbicara.
C. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran : Somnolen (E: 3 M:3 V: 1)
Kualitatif : Somnolen
Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : 15 Respon Motorik :3
Respon Bicara :1
Respon Membuka Mata :3
Kesimpulan : Nilai GCS pasien 9 dengan kesadaran
somnolen
2. Tekanan Darah : 150/80 mmHg
3. Suhu : 37,1oC
4. Nadi : 84 x/menit
5. Pernafasan : 20 x/ menit
Irama : Teratur
Jenis : Nampak menggunakan jenis pernafasan
perut
D. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas :-
2. Tinggi badan : 155 Cm
3. Berat badan : tidak ditimbang
 E. GENOGRAM
G1

G2 × × × × × × × × ×

? ? 74
G3

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN- PEMELIHARAAN
KESEHATAN
1) Riwayat penyakit yang pernah dialami :
Memiliki riwayat hipertensi
2) Riwayat kesehatan sekarang
1. Data subjektif :
a. Keadaan sebelum sakit : keluarga mengatakan pasien
melakukan kegiatan sehari-hari tanpa ada gangguan
b. Keadaan sejak sakit : keluarga mengatakan pasien hanya
berbaring di tempat tidur dan tidak bisa melakukan apa-apa
2. Data Objektif
Observasi:
Kebersihan rambut: Rambut Pasien Nampakbersih
Kebersihan kulit:Kulit Pasien Nampak bersih.
Hygiene rongga mulut: Nampak kotor
B. KAJI NUTRISI METABOLIK
1. Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : keluarga mengatakan pasien makan
3x sehari makan utama (nasi, lauk dan sayur), porsi makan
 dihabiskan kadang menambah dan minum air putih ± 5 gelas
perhari
b. Keadaan sejak sakit/ Sakit saat ini: pasien tampak terpasang
selamg NGT
2. Data objektif
a) Kepala dan rambut
Inspeksi : Kulit kepala tidak ada lesi, Rambut pasien
pertumbuhan merata dan warnanya putih
Palpasi : tidak ada nyeri pada kepala
b) Telinga
Inspeksi : Telinga simestris kiri dan kanan, warna sama
dengan kulit lainnyadan tidak ada pengeluaran serumen serta
pasien tidak mampu merespon suara dengan cepat
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kedua telinga
c) Mata
Inspeksi :
- Alis tampak simestris kiri dan kanan
- Kedua pelebra simetris
- Skelera mata berwarna putih susu
- Konjungtiva berwarna pucat
- Pupil mata berwarna hitam dan pupil ukurannya berdiameter
2,5 mm/2,5 mm serta pupil mata mengecil saat menerima
rangsang cahaya .
Palpasi:
Bola mata teraba kenyal dan melenting

d) Hidung
Inspeksi :
- Lubang hidung simetris
- tidak terdapat bau atau produksi apa pun yang keluar dari
hidung
 Palpasi : Tidak teraba massa, tidak ada pembengkakandan area
sinus pasien tidak teraba pembengkakan sertarasa nyeri
e) Mulut
- rongga mulut klien agak kotor dan bau,membran mukosa
kering
- Kemampuan mengunyah : klien tidak mampu mengunyah
- Gigi : Tidak terdapat gigi palsu
f) Leher
Tidak ada pembesaran kelanjar getah bening
g) Thoraks dan pernapasan
Inspeksi :
- Persebaran warna kulit merata
- Tidak terdapat massa / luka
- Pergerakan dinding dada simestris
- Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan
Palpasi :
- Dinding dada teraba hangat
- Dinding Vocal Fremitus : Getaran seimbang antara kiri dan
kanan dengan mengucapkan sembilan Sembilan.
Perkusi :Terdengar resonan pada area bunyi jantung .
Auskultasi :
- Terdengar suara napas vesicular
h) Jantung
Inspeksi :
- Ictus Kordis : Tidak tampak
- Pasien tidak menggunakan alat pacu jantung
Palpasi:
- Thrill atau tidak adanya getaran (Negatif)
- ICS 2 garis sternal kanan : katup aorta
- ICS 2 garis sternal kiri : katup pulmonal
- ICS 4 garis sternal kiri : katup trikupidalis
 - ICS 5 midklavikula kiri : katup mitral( pada area ICS
2 – 5 tidak tampak adanya pulsasi)
Auskultasi : S1 dan S2 terdengar pada semua katup
Perkusi:
- Batas atas Jantung ICS 2-3
- Batas kanan Jantung linea sternalis kanan
i) Abdomen
Inspeksi :
- Bentuk abdomen datar
- Tidak ada benjolan Massa
- Posisi umbilicus tepat di tengah berbentuk cekung
Auskultasi : Peristaltik usus kesan normal 13 x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri pada abdomen
Perkusi : Terdengar bunyi tympani dan bunyi pekak
terdengar padadaerah hepar dan pancreas
j) Hepar
Inspeksi :
- Tidak ada tanda – tanda peradangan
Palpasi : Hepar tidak teraba
k) Lengan dan tungkai
- Terjadi kekakuan sendi pada ekstremitas kanan atas dan
bawah
- Uji kekuatan otot

2 4
2 4

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
 1) Keluarga pasien mengatakan pola eliminasi BAK lancar
dengan frekuensi ± 4-5 kali sehari dengan warna kuning
jernih.
2) Keluarga pasien mengatakan pola eliminasi BAB lancar
dengan frekuensi 1 kali sehari, konsistensi lunak dengan
warna kuning.
b. Keadaan saat sakit:
1) Pasien terpasang kateter dengan frekuensi urine 1000 cc/12
jam
2) Belm BAB selama 4 hari
2. Data obyektif
a. Observasi : pasien memakai popok
b. Pemeriksaan fisik :
Peristaltik : 10x/ menit
Palpasi supra pubic : Tidak teraba
Nyeri ketuk ginjal : Tidak dikaji
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien
melakukan aktivitas seperti biasa misalnya memasaak, dan
membersihkan rumah.
b. Keadaan sejak sakit : keluarga pasien mengatakan hanya
terbaring di tempat tidur dan segala di bantu oleh keluarga
2. Data obyektif
a. Observasi
Aktivitas harian
Makan : Bantuan orang
Mandi : Bantuan orang
Berpakaian : Bantuan orang
Kerapian : Bantuan orang
 Buang air kecil :Bantuan orang utnuk
membersihkan karena menggunakan
popok
Mobilisasi di tempat tidur: Bantuan orang
Ambulasi : Menggunakan tempat tidur
Anggota gerak yang cacat: tidak ada
Gaya berjalan : tidak dapat dikaji karena pasien
berbaring di tempat tidur
E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : keluarga mengatakan pasien tidur
nyenyak, tidur pada malam hari mulai jam 22.00-05.00, kadang
tidur siang
b. Keadaan sejak sakit : keluargamengatakan pasien
kebanyakan tidur pada siang hari
2. Data objektif
a. Observasi
Pasien tampak sering tidur
F. KAJI POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : keluarga mengatakan pasien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran
b. Keadaan sejak sakit : keluarga mengatakan pasien hanya
bisa berbaring ditempat tidur
2. Data objektif
a. Observasi :
- Pasien Nampak tidak menggunakan alat bantu
pendengaran dan penglihatan
- Pasien kadang merespon dengan non verbal
- Pasien nampak hanya memandangi apabila di ajak
berbicara
G. KAJI PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : keluarga mengatakan pasien
mampu berkomunikasi dengan baik dapat merespon orang lain
dengan cepat
b. Keadaan sejak sakit : keluarga mengatakan pasien tidak
mampu untuk berbicara
2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata : Kontak mata Pasien baik
Rentang perhatian : Nampak perhatian yang berfokus
Suara dan tata bicara : Pasien tidak menjawab ketika
ditanya hanya memandang saja
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata: Nampak tidak ada kelainan
bawaan yang nyata
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien
hidup
b. Keadaan sejak sakit : keluarga mengatakan pasien banyak
yang pergi menjenguk, namun pasien tidak merespon apabila
diajak bicara hanya memandangi orang yang berbicara padanya
dan kadang menutup mata
2. Data Obyektif
Observasi : Pasien Nampak tidak berinteraksi
dengan baik dengan keluarga atau
orang lain karena pasien hanya
memandangi dan kadang tertidur
atau menutup mata
I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRESS
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien tidak dapat dikaji karena
tidak menjawab pertanyaan yang diberikan
b. Keadaan sejak sakit : Pasien tidak dapat dikaji
2. Data obyektif
a. Observasi : Pasien Nampak lemas
b. Pemeriksaaan fisik
Tekanan darah : 150/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Kulit : Teraba Lembab dan hangat

J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : keluarga mengatakan pasien selalu
rutin ke gereja
b. Keadaan sejak sakit : tidak dapat melakukan apa-apa
2. Data obyektif
Observasi : tidak dapat melakukan apa-apa

K. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
WBC 9.30 4.0-10.0 Mg/dl
RBC 3.86 4.0-6.0 Mg/dl
HGB 11.0 12.0-16.0 Mg/dl
PLT 545 150-400 Mg/dl
ALBUMIN 2.5 3.5-5.0 Mg/dl
UREUM 113 10-50 Mg/dl
CREATININ 1.69 < 1.1 Mg/dl
Kesan : hipoalbumin+ tinggi kadar ureum
a. Radiologi
 CT scan
- Klinis : kesadaran menurun, hemiparese sinistra
- Uraian kesan pemeriksaan : Cardiomegaly disertai elongatio et
atherosclerosis aortae
b. Terapi
Obat Dosis
Citicolin 500 mg/12 jam/ IV
Omeprazole 40 mg/12 jam/ IV
Mecobalamin 400 mg/12jam/ IV
Aspilat 80mg/24jam/oral NGT

PENGELOMPOKAN DATA

Data Subjektif Data Objektif

1. Keluarga mengatakan 1. GCS : (E: 3 M: 3 V: 1) = Somnolen
tangan dan kaki kanan 2. Klien nampak terbaring di tempat tidur
klien lemas 3. Klien nampak lemah
2. Keluarga mengatakan 4. Aktivitas klien dibantu
klien tidak bisa 5. Tangan kanan dan kaki kanan tidak bisa
melakukan digerakkan dan kaki dan tangan kiri mengalami
aktivitasnya kelemahan dan tidak bisa menahan tahanan
3. Keluarga mengatakan 6. Tonus otot
aktivitasnya selalu 2 4
dibantu 2 4
4. Keluarga mengatakan
klien tidak mampu 7. Klien terpasang kateter
berbicara 8. Klien terpasang cairan infus
9. Klien terpasang selang NGT
10. Tanda tanda vital
BP : 150/80 mmHg
HR : 84 x/m
RR : 20 x/m
T : 37,1oC
 11. ADL di bantu (Makan, mandi, berpakaian, BAK,
BAB)
12. CT scan
 Klinis : kesadaran menurun, hemiparese
sinistra
 Uraian kesan pemeriksaan : Cardiomegaly
disertai elongatio et atherosclerosis aortae

ANALISA DATA

No Data Masalahkeperawatan
.
1 DS:
- Keluarga mengatakan pasien
mengalami kelemahan tubuh sebelah
kanan
DO:
- Pasien Nampak lemah Perfusi jaringan serebral tidak
- Ct scan: efektif
 Klinis : kesadaran menurun,
hemiparese sinistra
 Uraian kesan pemeriksaan :
Cardiomegaly disertai elongatio
et atherosclerosis aortae
2 DS:
- Keluarga mengatakan pasien tidak
dapat berbicara
DO:
- Pasien nampak lemah Hambatan komunikasi verbal
- Pasien hanya menatap ketika diajak
berbicara
- Pasien tidak dapat berbicara (Afasia)
3 DS :
- keluarga mengatakan pasien hanya
terbaring di tempat tidur dan segala
aktitas di bantu hambatan mobilitas fisik
DO : berhubungan dengan
 - Pasien Nampak berbaring lemah penurunan kekuatan otot dan
- Aktivitas harian sendi
Makan : Bantuan orang
Mandi : Bantuan orang
Berpakaian : Bantuan orang
Kerapian : Bantuan orang
Buang air kecil : Bantuan orang utnuk
membersihkan karena menggunakan
popok
Mobilisasi di tempat tidur: Bantuan
orang
Ambulasi: Menggunakan tempat tidur
4 DS :
- keluarga mengatakan semua kebutuhan
dan aktivitas dibantu
DO : Defisit perawatan diri
- Aktivitas harian berhubungan dengan gangguan
Makan : Bantuan orang neuromuscular
Mandi : Bantuan orang
Berpakaian : Bantuan orang
Kerapian : Bantuan orang
Mobilisasi di tempat tidur: Bantuan
orang
Gaya berjalan : tidak dapat dikaji
karena pasien hanya
berbaring di tempat
tidur
 RENCANA KEPERAWATAN

No. DiagnosaKeperawatan Tujuandankriteriahasil Intervensi

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d. Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status neurologis klien dengan
Sumbatan pembuluh darah otak keperawatan selama 2x24 jam GCS
diharapkan : 2. Letakkan kepala agak ditinggikan
Perfusi jaringan adekuat, dengan dengan posisi netral
kriteria hasil : 3. Monitor tanda-tanda vital
1. Status neurologic normal 4. Pantau ukuran, bentuk, kesimetrisan,
2. TTV dalam batas normal dan reaktivitas pupil
5. Pantau adanya penglihatan kabur,
ketajaman penglihatan
6. Pantau tingkat kesadaran dan orientasi
7. Pantau adanya parestesi: mati rasa dan
kesemutan
2. Hambatan Komunikasi Verbal Setelah dilakukan tindakan a. Kaji kemampuan klien untuk
keperawatan selama 3x24 jam berkomunikasi secara verbal.
diharapkan komunikasi verbal b. Beri dukungan klien untuk aktif
pasien kembali normal, dengan berkomunikasi secara verbal.
kriteria hasil : c. Anjurkan keluarga/orang terdekat
 1. Pasien dapat memahami untuk mempertahankan usahanya
komunikasi untuk berkomunikasi dengan klien.
2. Pasien mampu menggunakan d. Bicara dengan nada normal dan hindari
bahasa isyarat untuk percakapan cepat.
berkomunikasi
3 (00065) hambatan mobilitas fisik berhubungan Domain 1 : fisiologis dasar (0224) terapi latihan : mibilitas sendi
dengan penurunan kekuatan otot dan sendi Kelas A: menajemen aktifitas dan 1. tentukan batasan pergerakan sendi dan
latihan efeknya terhadap fungsi sendi
DS : Setelahdilakukantindakankeperaw 2. Tentukan level motivasi pasien untuk
- Suami pasien mengatakan hanya terbaring atandalamwaktu 2x24 jam selama meningkatkan atau memelihara
di tempat tidur dan segala di bantu 3 hari maka: pergerakan sendi
DO : 020804.mampu melakukan 3. Jelaskan pada pasien dan keluarga
- Pasien Nampak berbaring lemah gerakan sendi secara perlahan manfaat dan tujuan melakukan
- Aktivitas harian 020803. Pergerakan otot aktivitas latihan sendi
Makan : Bantuan orang 4. Monitor lokasi dan kecendrungan
Mandi : Bantuan orang adanya nyeri dan ketidaknyamanan
Berpakaian : Bantuan orang selama pergerakan dan latihan
Kerapian : Bantuan orang 5. Bantu pasien mendapatkan posisi yang
Buang air kecil : Bantuan orang utnuk optimal untuk pergerakansendi
 membersihkan karena menggunakan popok 6. Lakukan latihan aktivitas pasief dan
Mobilisasi di tempat tidur: Bantuan orang aktif dengan bantuan keluarga
Ambulasi : Menggunakan tempat tidur 7. Lakukan mibilisasi juka
- Penurunan kemampuan melakukan memungkinkan
keterampilan motorik halus dan kasar
4 Defisit perawatan diri berhubungan dengan Domain 1 : fungsi kesehatan 1. Monitor kemampuan pasien untuk
gangguan neuromuskular Kelas c : mobilitas perawatan diri
DS : (0306) perawatan diri : 2. Dorong pasien untuk melakukan
- Suami pasien mengatakan seua kebutuhan instrumental aktivittas sehari-hari aktivitas secara perlahan-lahan
dan aktivitas dibantu (ADL) 3. Dirong oasien untuk melakukan
DO : Kriteria hasil : aktivitas secara mandiri
- Aktivitas harian 030607 : mampu berkomikasi 4. Barikan aktifitas sehari-hari sesuai
Makan : Bantuan orang secara perlahan kemampuan
Mandi : Bantuan orang 030601 : makan secara mandiri
Berpakaian : Bantuan orang 030602 : berpakaian secara
Kerapian : Bantuan orang mandiri
Buang air kecil :Bantuan orang utnuk
membersihkan karena
menggunakan popok
 Mobilisasi di tempat tidur: Bantuan orang
Ambulasi : Menggunakan tempat
tidur
Anggota gerak yang cacat: tidak ada
Gaya berjalan : tidak dapat dikaji
karena pasien hanya berbaring di tempat tidur

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 Diagnose Jam Pelaksanaankeperawatan Evaluasi
Perfusi jaringan 1. Memonitor status neurologis klien dengan GCS
serebral tidak Hasil: GCS : E3 V3 M1 = 7 (somnolen)
efektif b.d. 2. meninggikan 15-250 S: keluarga pasien mengatakan pasien
Sumbatan Hasil: Pasien tampak nyaman masih lemah
pembuluh darah 3. Memonitor tanda-tanda vital O: pasien tampak lemah
otak Hasil: TD : 150/80mmHg,
TD : 150/80mmHg, N: 80x/menit
N: 84x/menit R :20x/menit
R :20x/menit S: 37.10C
S: 37.10C A:
4. Memantau adanya penglihatan kabur, ketajaman Masalah perfusi jaringan serebral
penglihatan (snellen card/ pasien dapat membedakan, tidak efektif belum teratasi
melihat angka dengan jarak 1 meter) P: Lanjutkan intervensi:
Hasil: Pasien tidak mengalami penglihatan kabur

Hambatan 1. Mengkaji kemampuan klien untuk berkomunikasi S :

Komunikasi secara verbal. - Keluarga mengatakan klien
Verbal Hasil: Klien belum mampu berkomunikasi belum mampu berkomunikasi
 2. Memberi dukungan klien untuk aktif berkomunikasi O :
secara verbal. - Pasien tidak mampu
Hasil: pasien tidak mampu berkomunikasi berkomunikasi
3. Menganjurkan keluarga/orang terdekat untuk - Keluarga selalu mengajak pasien
mempertahankan usahanya untuk berkomunikasi berbicara
dengan klien - Keluarga selalu berbicara seperti
Hasil: keluarga selalu berkomunikasi dengan biasanya kepada pasien
klien/mengajak klien berbicara A:
4. Berbicara dengan nada normal dan hindari percakapan - Masalah belum teratasi
cepat. P:
Hasil: Perawat maupun keluarga berkomunikasi seperti - Lanjutkan intervensi
biasanya

Hambatan (0224) terapi latihan : mibilitas sendi S:

mobilitas fisik 1. melkukan pergerakan sendi dan efeknya terhadap - Pasien terbaring lemah
fungsi sendi A:
 hasil : tidak terjadi kekakuan otor dan sendi - Keadaan umum nampak lemah
2. Jelaskan pada pasien dan keluarga manfaat dan tujuan O:
melakukan aktivitas latihan sendi - Hambatan mobilitas fisik
Hasil : pasien dan keluarga mendengarkan dan mengerti P:
apa yang dijelaskan - Lakukan latihan gerak sendi
3. Monitor lokasi dan kecendrungan adanya nyeri dan sebelum mandi
ketidaknyamanan selama pergerakan dan latihan
Hasil : sendi dan otot tidak kaku
4. Bantu pasien mendapatkan posisi yang optimal untuk
pergerakan sendi
Hasil : melakukan miring kanan dan miring kiri

Defisit perawatan 1. Monitor kemampuan pasien untuk perawatan diri S: -

diri Hasil :hanya mampu mangangkat selimut menggunakan O:
tangan kanan - Keadaan umum lemah
2. Dorong pasien untuk melakukan aktivitas secara - Kesadaran somnolen
perlahan-lahan A:
Hasil : pasien belum mampu melakukan aktifitas - Deficit perawatan diri
3. Barikan aktifitas sehari-hari sesuai kemampuan P:
Hasil : miringkanan dan kiri secara mandiri - Lanjutkan intervensi