LAPORAN PENDAHULUAN PADA LANSIA DENGAN MASALAH

GANGGUAN MOBILISASI DAN KEAMANAN

NURUL AFNI ANDINI

NIM : 19.04.049

CI LAHAN CI INSTITUSI

.................................. ..................................

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
PROGRAM STUDI NERS
MAKASSAR
2019/2020

BAB I

1
 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Hasil pembangunan nasional telah menciptakan kondisi sosial masyarakat
yang makin membaik dan usia harapan hidup yang makin meningkat,
sehingga jumlah lanjut usia (lansia) makin bertambah. Akhir abad ke 20,
populasi dunia yang berumur di atas 60 tahun di perkirakan berjumlah 600
juta orang.Diperkirakan hanya dalam waktu 25 tahun yaitu tahun 2025 akan
berjumlah 1,2 milyar orang berusia diatas 60 tahun atau menjadi dua kali lipat
(AHIA Conference, 2005)
Di Indonesia usia harapan hidup sekitar 273,65 juta jiwa penduduk
Indonesiaa tahun 2004 adalah 68,8 tahun meningkat menjadi 70,5 tahun pada
tahun 2007 (Depkes, 2008) Proporsi penduduk usia lanjut akan meningkat
dari 5% saat ini menjadi 8,5% pada 2025 (Bappenas,2008)
Lansia bukan suatu penyakit, namun merupakan tahap lanjut dari suatu
proses kehidupan yang ditandai dengan penurunana kemampuan tubuh
beradaptasi terhadap stress lingkungan (Boedi Darmajo dan Martono Hadi,
2000). Pada umumnya tanda-tanda proses menua mulai Nampak sejak usia 45
tahun dan akan timbul masalah sekitar usia 60 tahun. Gambaran penurunan
fungsi tubuh lansia mengenai kekuatan/tenaga turun sebesar 88%, fungsi
penglihatan turun sebesar 72%, kelenturan tubuh turun 64%, daya ingat turun
sebesar 61%, pendengaran turun 67% dari fungsi seksual turun sebesar 86%
(Makmun Zuhdi, 1998)
Penurunan fungsi pada lansia akan mengakibatkan permasalahan
gangguan gerak dan fungsi lansia. Lansia mengalami penurunan fungsi jalan,
penurunan fungsi keseimbangan, penurunan kemampuan fungsional,
penurunan kemandirian dalam aktivitas kehidupan sehari-hari( Brach J.S dan
Van Swearingen J.M, 2002; 753). Kemampuan fungsional lansia merupakan
kemampuan lansia dalam melakukan gerak untuk beraktivitas termasuk
kemampuan mobilitas dan aktivitas untuk memenuhi kebutuhan diri lansia
termasuk aktivitas perawatan diri.

2
 Kemampuan fungsional lansia merupakan suatu hal penting yang perlu
dikaji secara mendalam. Tujuan rehabilitasi pada lansia adalah memperbaiki
dan meningkatkan kemampuan fungsional lansia sehingga lansia dapat
mandiri tetap aktif dan produktif serta dapat menikmati hari tuanya dengan
bahagia.
Penurunan fungsi yang nyata pada lansia adalah penurunan masa otot atau
atropi. Penurunan masa otot ini merupakan faktor penting yang
mengakibatkan penurunan kekuatan otot adalah kemampuan otot atau
kelompok otot untuk menghasilkan gaya maksimal. Daya tahan otot adalah
kemampuan otot untuk menghasilkan gaya pada waktu dan kecepatan yang
spesifik. Kekuatan otot dan daya tahan otot akan menurun pada proses
penuaan dengan daya tahan otot penurunannya lebih besar dari kekuatan otot.
B. Perubahan Terkait Usia Lansia pada fungsi Mobilisasi
Penuaan pada setiap individu adalah normal. Proses penuaan tersebutdiiringi
dengan perubahan fisik dan psikologis. Salah satu gangguan yang terjadipada
lansia adalah gangguan mobilisasi. Mobilitas adalah pergerakan
yangmemberikan kebebasan dan kemandirian bagi seseorang. Sistem
mobilisasi eratkaitannya dengan sistem muskuloskeletal karena tulang, sendi,
dan ototmerupakan unsur pembentuk sistem mobilisasi (Miller, 2004).
a. Mobilisasi
 Mobilitas adalah pergerakan yang memberikan kebebasan dan
kemandirian bagi seseorang (Ansari, 2011).
 Mobilisasi adalah suatu kondisi dimana tubuh dapat melakukan
keegiatan dengan bebas (Kosier, 1989 cit Ida 2009)
 Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas,
mudah dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup
sehat. Mobilisasi diperlukan untuk meninngkatkan kesehatan,
memperlambat proses penyakit khususnya penyakit degeneratif dan
untuk aktualisasi. Mobilisasi menyebabkan perbaikan sirkulasi,
membuat napas dalam dan menstimulasi kembali fungsi gastrointestinal

3
 normal, dorong untuk menggerakkan kaki dan tungkai bawah sesegera
mungkin, biasanya dalam waktu 12 jam (Mubarak, 2008).
 Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk
bergerak secara bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk
memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya
(Aziz AA, 2006)
 Mobililis/ mobilisatio adalah usahagerak/ memgerakakn (Brooker
Christine, 2001)
 Mobilitas fisik yaitu keadaan keika tseseorang mengalami atau bahkan
beresiko mengalami keterbatasan fisik dan bukan merupakan immobile
(Doenges, M.E, 2000)
 Mobilitas atau Mobilisasi adalah kemampuan individu untuk bergerak
secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi
kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya.
b. Imobilisasi
 Imobilitas didefinisikan secara luas sebagai tingkat aktivitas yang
kurang darimobilitas optimal (Ansari, 2011).
 Imobilisasi adalah suatu keadaan dimana penderita harus istirahat di
tempat tidur,tidak bergerak secara aktif akibat berbagai penyakit atau
gangguan pada alat/organ tubuh yang bersifat fisik atau mental. Dapat
juga diartikan sebagai suatu keadaan tidak bergerak / tirah baring yang
terus – menerus selama 5 hari atau lebih akibat perubahan fungsi
fisiologis (Bimoariotejo, 2009).
 Immobility (imobilisasi) adalah keadaan tidak bergerak/ tirah baring
(bed rest) selama 3 hari atau lebih (Adi, 2005). Suatu keadaan
keterbatasan kemampuan pergerakan fisik secara mandiri yang dialami
seseorang (Pusva, 2009).
 Imobilisasi adalah suatu kondisi yang relatif, dimana individu tidak saja
kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga mengalami
penurunan aktifitas dari kebiasaan normalnya (Mubarak, 2008).

4
  Gangguan mobilitas fisik (immobilisasi) didefinisikan oleh North
American Nursing  Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu
kedaaan dimana individu yangmengalami atau beresiko mengalami
keterbatsan gerakan fisik. Individu yang mengalami atau beresiko
mengalami keterbatasan gerakan fisik antara lain : lansia, individu
dengan penyakit yang mengalami penurunan kesadaran lebih dari 3 hari
atau lebih, individu yang kehilangan fungsi anatomic akibat perubahan
fisiologik (kehilangan fungsi motorik,klien dengan stroke, klien
penggunaa kursi roda), penggunaan alat eksternal (seperti gipsatau
traksi), dan pembatasan gerakan volunteer (Potter, 2005).
 Imobilisasi merupakan ketidakmampuan seseorang untuk
menggerakkan tubuhnya sendiri. Imobilisasi dikatakan sebagai faktor
resiko utama pada munculnya luka dekubitus baik di rumah sakit
maupun di komunitas. Kondisi ini dapat meningkatkan waktu
penekanan pada jaringan kulit, menurunkan sirkulasi dan selanjutnya
mengakibatkan luka dekubitus. Imobilisasi disamping mempengaruhi
kulit secara langsung, juga mempengaruhi beberapa organ tubuh.
Misalnya pada system kardiovaskuler,gangguan sirkulasi darah perifer,
system respirasi, menurunkan pergerakan paru untuk mengambil
oksigen dari udara (ekspansi paru) dan berakibat pada menurunnya
asupan oksigen ke tubuh Lindgren et al, 2004)
c. Perubahan Sistem Muskuloskeletal pada Lansia
Mobilisasi adalah kebutuhan manusia yang harus dipenuhi
agarkebutuhan dasar lain dapat tercapai dengan maksimal. Sistem dalam
tubuhmanusia dapat mempengaruhi sistem lain. Contohnya, ketika
seseorang harusmengalamibedrest atau imobilisasi maka akan terjadi
perubahan pada sistemsirkulasi tubuhnya. Beberapa pembuluh darah
dalam tubuh dapat tertekandalam waktu lama sehingga akan
mempengaruhi sistem integumen.
Lansia mengalami perubahan pada anatomi dan fisiologis
tubuhnya,yang menyebabkan penurunan pada fungsi sistem tubuh. Fungsi

5
mobilisasimanusia dihubungkan pada tiga hal, yakni tulang, otot dan
persendian, yang juga didukung oleh sistem syaraf. Penurunan atau
perubahan pada aspek tersebut akan mempengaruhi kemampuan
mobilisasi pada lansia
1) Tulang
Tulang dan otot saling bekerja sama dalam membuat suatugerakan.
Tulang yang membuat manusia bergerak dengan gerakan yang jelas dan terarah
(memiliki kerangka). Selain itu, tulang juga memilikifungsi lain seperti
tempat menyimpan kalsium, memproduksi sel darahserta menyokong
dan melindungi organ dalam tubuh (Miller, 2004).Pertumbuhan tulang
mencapai klimaks pada masa dewasa awal namuntulang tetap
melakukan remodeling. Hal yang mempengaruhi prosespembentukan tulang
kembali ini adalah berkurangnya absorpsi kalsium,meningkatnya serum
hormon paratiroid, ketidakseimbangan aktivitas osteoblas,
tergantikannya sel sumsum oleh lemak dan sebagainya.Beberapa sebab
yang sering mempengaruhiremodelingtersebut padalansia meliputi
hipertiroidisme, berkurangnya aktivitas,ChronicObstrutive Pulmonary
Disease(COPD), kekurangan kalsium danvitamin D.
2) Otot
Perubahan terkait penuaan yang berefek pada otot meliputi tigahal,
yakni berkurangnya serabut otot (jumlah dan ukuran),
tergantinyaserabut otot dengan jaringan penghubung atau lemak, dan
rusaknyamembran sel otot karena berkurangnya komponen cairan dan
potassiumdi dalamnya. Penuaan juga mengakibatkan berubahnya sistem
syaraf,yang akan mempengaruhi pergerakan otot yang dikontrol oleh
syaraf motorik.
3) Persendian
Beberapa perubahan pada persendian seiring penuaan adalahberkurangnya
viskositas cairan sinovial, degenerasi kolagen dan selelastin, pecahnya
struktur jaringan penghubung, perubahan selularkartilago, pembentukan
jaringan scar dan kalsifikasi di persendian dan jaringan penghubung.

6
 Perubahan tersebut dapat menyebabkanketidakseimbangan gerakan
fleksi-ekstensi lansia dan erosi pada tulang.Selain itu, konsumsi purin
yang terlalu banyak juga akan menyebabkanhasil metabolismenya,
yakni asam urat menumpuk di persendian hinggabengkak dan terasa
nyeri. Asam urat ini seharusnya dikeluarkanbersama urin dan feses
namun ketika ginjal sudah mengalamipenurunan fungsi, maka
penumpukan asam urat akan bertambah parah.
d. Gangguan Mobilisasi Pada Lansia
Perubahan sistem muskuloskeletal yang telah dijelaskan di atas
dapatmenimbulkan beberapa efek yang dapat mengganggu kebutuhan
mobilisasilansia (Miller, 2004), yakni:
1) Berkurangnya kekuatan otot
2) Keterbatasan rentan gerak persendian
3) Menurunnya Sistem pendukung lain yang menambah resiko jatuh dan
fraktur pada lansia, seperti penurunan penglihatan dan system syaraf.
Selain perubahan perubahan tersebut, terdapat beberapa gangguan
mobilisasi yang sering terjadi pada lansia secara umum yaitu osteoporosis,
jatuh dan fraktur serta arthritis
a. Osteoporosis
Osteoporosis adalah proses menurunnya massa tulang secara berangsur-
angsur yang dapat menjadi predisposisi terjadinya fraktur. Intake harian
kalsium kurang dari 1200-1500 mg dalam sehari dan 400-600 IU
vitamin D dapat meningkatkan resiko osteoporosis, karena kalsium
dapat mengurangi bole loss, menambah kepadatan tulang dan
menurunkan resiko fraktur, sedangkan vitamin D berfungsi
meningkatkan absorpsi kalsium. Hal ini juga dapat di perparah dengan
tingginya asupan protein, kafein,sodium dan fosfor
b. Jatuh dan Fraktur
Fraktur, terutama yang berhubungan dengan osteoporosis dianggap
sebagai penyebab utama morbiditas dan disabilitas pada usia tua
( Stanley & Beare, 1999/2006). Faktor resiko untuk fraktur antara lain

7
 adalah penurunan fungsi penglihatan, kognitif lingkungan tak kondusif.
Di samping faktor-faktor resiko tersebut, perubahan terkait penuaan
juga mempengaruhi tingginya angka kejadian fraktur pada lansia
Tabel Faktor resiko Osteoporosis, jatuh dan Fraktur

Faktor Resiko Osteoporosis Faktor Resiko Jatuh dan

Fraktur
 Jenis kelamin perempuan  Osteoporosis
 Lanjut Usia  Perubahan pada fungsi
 Kurang vitamin D dan sensori dan system syaraf
kalsium pusat
 Tulang berukuran kecil  Dalam proses pengobatan
 Kurus  Kondisi medis
 Defisiensi estrogen  Depresi, demensia
 Jarang melakukan aktivitas
berat

c. Artritis
Selain osteoporosis, resiko jatuh dan fraktur, lansia juga rentan untuk
mendapat masalah kesehatan pada persendiannya. Penyakit persendian
tersebut adalah artritis. Artritis di kenal dalam berbagai jenis,
diantaranya yang paling umum yaitu osteoarthritis, rheumatoid
arthritisdan gout arthritis (asam urat). Pada osteoarthritis, faktor
resikonya antara lain adalah sebagai berikut:
1) Umur, seiring dengan semakin melemah dan menipisnya kartilago
pelindung pada sendi saat menua.
2) Obesitas, akan menambah beban pada persendian
3) Kaftor genetik, tidak mutlak namun resikonya lebih besar
dibandingkan dengan yang tidak memiliki keturunan keluarga yang
mengidap osteoarthritis

8
4) Terlalu banyak aktivitas yang dapat menyebabkan benturan sendi
berulangkali (namun terlalu kurang aktivitaspun dapat
mengakibatkan otot sekitar sendi dan fleksibilitas sendi melemah).
Pada rheumatoid artritis, faktor resikonya anatara lain :
1) Faktor genetic, tidak mutlak namunresikonya lebih besar di
bandingkan dengan yang tidak memiliki keturunan keluarga yang
mengidap osteoarthritis.
2) Infeksi, virus Epstein-Barr adalah salah satu virus yang dicurigai
akan menimbulkan Rhematoid Arthritis, meskipun sampai
sekarang belum diketahui pasti apa penyebab infeksi yang
mencetuskan arthritis.
Tabel perbedaan Osteoarthritis, rheumatoid artritis dan gout
arthritis

Kategori Osteoarthritis Rhematoid Gout

(OA) arthritis (RA) Arthritis
(Asam urat)
Tipe Penyakit sendi Arthritis Arthritis
arthritis degeneratif inflamasi inflamasi
Penyebab Degenerasi atau Kelainan reaksi Tingginya
berkurangnya auto imun yang kadar purin
kartilago yang menyebabkan dalam darah
berfungsi system sehingga
sebagai bantalan kekebalan terakumulasi
sendi tubuh pada
menyerang persendian dan
persendian menyebabkan
hingga timbul nyeri
nyeri yang
mengganggu
pergerakan
Gejala Nyeri sendi Keadaan Nyeri pada

9
 ketika di progresif yang sendi, kaku
gerakkan (sendi di mulai dengan sendi, bengkak
bergesekan), rasa sakit dan pada sendi,
kakuu sendi kaku, bengkak adanya
( karena pada sendi, ada benjolan kecil
bantalan sendi benjolan kecil di bawah kulit
sudah rusak) muncul di
bawah kulit
Tujuan Mengurangi Mengurangi Mengurangi
perawatan nyeri, nyeri, nyeri,
meningkatkan/ meningkatkan mengatasi
mengembalikan fungsi sendi, penyebab
fungsi sendi mengontrol RA dengan
mengurangi
tingkat asam
urat dalam
darah agar
tidak terjadi
penumpukan
lebih lanjut
Obat medis Asetaminofen, Melolrexal, NSAID untuk
yang biasa NSAID (non sulfalazine, tingkat akut ,
di gunakan anti- bidrokloroquin, allopurinol/
inflammatory TNF antagonis, uricosuric
drug) (Terkadang) untuk
NSAID mengurangi
asam urat di
dalam darah

C. Faktor- Faktor Resiko

10
 Berbagai faktor fisik, psikologis, dan lingkungan dapat menyebabkan
imobilisasi pada usia lanjut, seperti pada tabel berikut:

Gangguan Artritis
muskuloskeletal Osteoporosis
Fraktur (terutama panggul dan femur)
Problem kaki (bunion, kalus)
Lain-lain (misalnya penyakit paget)
Gangguan neurologis Stroke
parkinson Penyakit
Lain-lain (disfungsi serebelar, neuropati)
Penyakit Gagal jantung kongensif  (berat)
kardiovaskular Penyakit jantung koroner (nyeri dada yang sering)
Penyakit vaskular perifer (kardkasio yang sering)
Penyakit paru Penyakit paru obstruksi kronis (berat)
Faktor sensorik Gangguan penglihatan
Takut (instabilitas dan takut akan jatuh)
Penyebab lingkungan Imobilisasi yang dipaksakan (di rumah sakit atau
panti werdha)
Alat bantu mobilitas yang tidak adekuat
Nyeri akut atau kronik
Lain-lain Dekondisi (setelah tirah baring lama metastasis luas
pada keganasan)
Malnutrisi
Penyakit sistemik berat (misalnya metastasis luas
pada keganasan)
Depresi
Efek samping obat (misalnya kekuatan yang
disebabkan obat antipsikotik)

 Faktor-faktor yang mempengaruhi Mobilisasi

1) Gaya hidup
Gaya hidup sesorang sangat tergantung dari tingkat pendidikannya. Makin
tinggi tingkat pendidikan seseorang akan di ikuti oleh perilaku yang dapat

11
 meningkatkan kesehatannya. Demikian halnya dengan pengetahuan
kesehatan tetang mobilitas seseorang akan senantiasa melakukan
mobilisasi dengan cara yang sehat misalnya; seorang ABRI akan berjalan
dengan gaya berbeda dengan seorang pramugari atau seorang pemambuk.
2) Proses penyakit dan injuri
Adanya penyakit tertentu yang di derita seseorang akan mempengaruhi
mobilitasnya misalnya; seorang yang patah tulang akan kesulitan
untukobilisasi secara bebas. Demikian pula orang yang baru menjalani
operasi. Karena adanya nyeri mereka cenderung untuk bergerak lebih
lamban. Ada kalanya klien harus istirahat di tempat tidurkarena mederita
penyakit tertentu misallya; CVA yang berakibat kelumpuhan, typoid dan
penyakit kardiovaskuler.
3) Kebudayaan
Kebudayaan dapat mempengarumi poa dan sikap dalam melakukan
aktifitas misalnya; seorang anak desa yang biasa jalan kaki setiap hari akan
berebda mobilitasnya dengan anak kota yang biasa pakai mobil dalam
segala keperluannya. Wanita kraton akan berbeda mobilitasnya
dibandingkan dengan seorang wanita madura dan sebagainya.
4) Tingkat energi
Setiap orang mobilisasi jelas memerlukan tenaga atau energi, orang yang
lagi sakit akan berbeda mobilitasnya di bandingkan dengan orang sehat
apalagi dengan seorang pelari.
5) Usia dan status perkembangan
Seorang anak akan berbeda tingkat kemampuan mobilitasny dibandingkan
dengan seorang remaja. Anak yang selalu sakit dalam masa
pertumbuhannya akan berbeda pula tingkat kelincahannya dibandingkan
dengan anak yang sering sakit.
D. Konsekuensi Fungsional
1. Konsekuensi Fungsional Negative
Masalah Keperawatan : Hambatan mobilitas fisik
Tanda dan gejala :

12
 1. Penurunan waktu reaksi
2. Kesulitan membolak-balik posisi tubuh
3. Penurunan konsumsi oksigen maksimum
4. Perubahan cara berjalan misalnya penurunan aktivitas dan kecepatan
berjalan, kesulitan untuk memulai berjalan, langkah kecil, berjalan
dengan menyeret kaki
5. Pergerakan menyentak
6. Keterbatasan rentang pergerakan sendi
7. Tremor
8. Gerakan tidak teratur atau tidak terkoordinasi
Intervensi Keperawatan
1) Ajarkan dan berikan dorongan pada klien untuk melakukan program
latihan secara rutin
2) Ajarkan teknik Ambulasi & perpindahan yang aman kepada klien dan
keluarga.
3) Sediakan alat bantu untuk klien seperti kruk, kursi roda, dan walker
4) Beri penguatan positif untuk berlatih mandiri dalam batasan yang aman
5) Ajarkan latihan rentan gerak aktif (ROM) pada klien
2. Konsekuensi fungsional Positif
1) Penampilan posisi tubuh yang benar
2) Pergerakan sendi dan otot
3) Melakukan perpindahan/ ambulasi : miring kanan-kiri, berjalan, kursi
roda

BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian

13
a. Aspek biologis
1) Usia.
Faktor usia berpengaruh terhadap kemampuan melakukan aktifitas,
terkait dengan kekuatan muskuloskeletal. Hal yang perlu dikaji
diantaranya adalah postur tubuh yang sesuai dengan tahap
pekembangan individu.
2) Riwayat keperawatan.
Hal yang perlu dikaji diantaranya adalah riwayat adanya gangguan
pada sistem muskuloskeletal, ketergantungan terhadap orang lain
dalam melakukan aktivitas, jenis latihan atau olahraga yang sering
dilakukan klien dan lain-lain.
3)   Pemeriksaan fisik, meliputi rentang gerak, kekuatan otot, sikap tubuh,
dan dampak imobilisasi terhadap sistem tubuh.
b. Aspek psikologis
Aspek psikologis yang perlu dikaji di antaranya adalah bagaimana respons
psikologis klien terhadap masalah gangguan aktivitas yang dialaminya,
mekanisme koping yang digunakan klien dalam menghadapi gangguan
aktivitas dan lain-lain.
 Integritas Ego:
Gejala :  Faktor-faktor stres akut/ kronis: mis; finansial, pekerjaan,
ketidakmampuan, faktor-faktor hubungan, keputusan dan
ketidakberdayaan ( situasi ketidakmampuan ), ancaman pada konsep
diri, citra tubuh, identitas pribadi ( misalnya ketergantungan pada
orang lain).

c. Aspek sosial kultural

Pengkajian pada aspek sosial kultural ini dilakukan untuk mengidentifikasi
dampak yang terjadi akibat gangguan aktifitas yang dialami klien terhadap

14
 kehidupan sosialnya, misalnya bagaimana pengaruhnya terhadap
pekerjaan, peran diri baik dirumah, kantor maupun sosial dan lain-lain
 Interaksi Sosial:
Gejala : Kerusakan interaksi sosial dengan keluarga/ orang lain;
perubahan peran; isolasi.
d. Aspek spiritual
Hal yang perlu dikaji pada aspek ini adalah bagaimana keyakinan dan nilai
yang dianut klien dengan kondisi kesehatan yang dialaminya sekarang,
seperti apakah klien menunjukan keputusasaannya? Bagaimana
pelaksanaan ibadah klien dengan keterbatasan kemampuan fisiknya? Dan
lain-lain (Asmadi, 2008).
e. Kemunduran musculoskeletal
Indikator primer dari keparahan imobilitas pada system musculoskeletal
adalah penurunan tonus, kekuatan, ukuran, dan ketahanan otot; rentang
gerak sendi; dan kekuatan skeletal. Pengkajian fungsi secara periodik
dapat digunakan untuk memantau perubahan dan keefektifan intervensi.
 Neurosensori:
Gejala : Kebas, semutan pada tangan dan kaki, hilangnya sensasi pada
jari tangan.
Tanda : Pembengkakan sendi simetris.
 Nyeri/Kenyamanan:
Gejala :  Fase akut dari nyeri ( mungkin tidak disertai oleh
pembengkakan jaringan lunak pada sendi ).
 Keamanan:
Gejala :   Kulit mengkilat, tegang, nodul subkutan, Lesi kulit, ulkus
kaki. Kesulitan dalam ringan dalam menangani tugas/ pemeliharaan
rumah tangga. Demam ringan menetap Kekeringan pada mata dan
membran mukosa.
f. Kemunduran kardiovaskuler
Tanda dan gejala kardivaskuler tidak memberikan bukti langsung atau
meyaknkan tentang perkembangan komplikasi imobilitas. Hanya sedikit

15
 petunjuk diagnostic yang dapat diandalkan pada pembentukan trombosis.
Tanda-tanda tromboflebitis meliputi eritema, edema, nyeri tekan dan tanda
homans positif. Intoleransi ortostatik dapat menunjukkan suatu gerakan
untuk berdiri tegak seperti gejala peningkatan denyut jantung, penurunan
tekanan darah, pucat, tremor tangan, berkeringat, kesulitandalam
mengikuti perintah dan sinkop
 Kardiovaskular:
Gejala : Fenomena Raynaud jari tangan/ kaki ( mis: pucat intermitten,
sianosis, kemudian kemerahan pada jari sebelum warna kembali
normal).
g. Kemunduran Respirasi
Indikasi kemunduran respirasi dibuktikan dari tanda dan gejala atelektasis
dan pneumonia. Tanda-tanda awal meliputi peningkatan temperature dan
denyut jantung. Perubahan-perubahan dalam pergerakan dada, perkusi,
bunyi napas, dan gas arteri mengindikasikan adanaya perluasan dan
beratnya kondisi yang terjadi.
h. Perubahan-perubahan integument
Indikator cedera iskemia terhadap jaringan yang pertama adalah reaksi
inflamasi. Perubahan awal terlihat pada permukaan kulit sebagai daerah
eritema yang tidak teratur dan didefinisikan sangat buruk di atas tonjolan
tulang yang tidak hilang dalam waktu 3 menit setelah tekanan dihilangkan
i. Perubahan-perubahan fungsi urinaria
Bukti dari perubahan-perubahan fungsi urinaria termasuk tanda-tanda fisik
berupa berkemih sedikit dan sering, distensi abdomen bagian bawah, dan
batas kandung kemih yang dapat diraba. Gejala-gejala kesulitan miksi
termasuk pernyataan ketidakmampuan untuk berkemih dan tekanan atau
nyeri pada abdomen bagian bawah

j. Perubahan-perubahan Gastrointestinal
Sensasi subjektif dari konstipasi termasuk rasa tidak nyaman pada
abdomen bagian bawah, rasa penuh, tekanan. Pengosonganh rectum yang

16
 tidak sempurna, anoreksia, mual gelisah, depresi mental, iritabilitas,
kelemahan, dan sakit kepala.
Gejala ;  Ketidakmampuan untuk menghasilkan/ mengkonsumsi makanan/
cairan adekuat: mual, anoreksia, kesulitan untuk mengunyah.
Tanda :  Penurunan berat badan, kekeringan pada membran mukosa.
k. Faktor-faktor lingkungan
Lingkungan tempat tinggal klien memberikan bukti untuk intervensi. Di
dalam rumah, kamar mandi tanpa pegangan, karpet yang lepas, penerangan
yang tidak adekuat, tangga yang tinggi, lantai licin, dan tempat duduk
toilet yang rendah dapat menurunkan mobilitas klien. Hambatan-hambatan
institusional terhadap mobilitas termasuk jalan koridor yang terhalang,
tempat tidudan posisi yang tinggi, dan cairan pada lantai. Identifikasi dan
penghilangan hambatan-hambatan yang potensial dapat meningkatakan
mobilitas
 Aktivitas/Istirahat:
Gejala : Nyeri sendi karena gerakan, nyeri tekan, memburuk dengan
stres pada sendi; kekakuan pada pagi hari, biasanya terjadi bilateral
dan simetris.
Limitasi fungsional yang berpengaruh pada gaya hidup, waktu
senggang, pekerjaan, keletihan.
Tanda :Malaise, keterbatasan rentang gerak; atrofi otot, kulit,
kontraktor/ kelaianan pada sendi.

B. Diagnosa (Nanda)
1. Hambatan mobilitas fisik
2. Nyeri akut

17
 3. Intoleransi aktivitas
4. Defisit perawatan diri ( berpakaian, berhias,mandi dan eliminasi)
5. Resiko jatuh
6. Resiko kerusakan integritas kulit
C. Intervensi dan Implementasi

Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

Domain Setelah dilakukan Latihan Kekuatan
4 :Aktivitas/Istrahat tindakan 1) Ajarkan dan berikan
Kelas 2 : Aktivitas/ keperawatan 12 hari dorongan pada klien
Latihan atau 12x24 jam klien untuk melakukan
Diagnosa : menunjukan : program latihan secara
00085  Mampu mandiri rutin
Hambatan mobilitas total Latihan untuk ambulasi
fisik  Membutuhkan alat 1) Ajarkan teknik Ambulasi
bantu & perpindahan yang
 Membutuhkan aman kepada klien dan
bantuan orang lain keluarga.
 Membutuhkan 2) Sediakan alat bantu untuk
bantuan orang lain klien seperti kruk, kursi
dan alat roda, dan walker
 Tergantung total 3) Beri penguatan positif
Dalam hal : untuk berlatih mandiri
 Penampilan posisi dalam batasan yang
tubuh yang benar aman.
 Pergerakan sendi Latihan mobilisasi dengan
dan otot kursi roda
 Melakukan 1) Ajarkan pada klien &
perpindahan/ keluarga tentang cara
ambulasi : miring pemakaian kursi roda &
kanan-kiri, cara berpindah dari kursi
berjalan, kursi roda ke tempat tidur atau

18
 roda sebaliknya.
2) Dorong klien melakukan
latihan untuk
memperkuat anggota
tubuh
3) Ajarkan pada klien/
keluarga tentang cara
penggunaan kursi roda
Latihan Keseimbangan
1) Ajarkan pada klien &
keluarga untuk dapat
mengatur posisi secara
mandiri dan menjaga
keseimbangan selama
latihan ataupun dalam
aktivitas sehari hari.
Perbaikan Posisi Tubuh
yang Benar
1)Ajarkan pada klien/
keluarga untuk mem
perhatikan postur tubuh yg
benar untuk menghindari
kelelahan, keram & cedera.
2)Kolaborasi ke ahli terapi
fisik untuk program
latihan.
Domain 12 : Setelah dilakukan Analgesic Administration
Kenyamanan tindakan 1) Menentukan lokasi nyeri,
Kelas 1 : keperawatan 12 hari karakteristik, kualitas,
Kenyamanan fisik atau 12x24 jam, dan keparahan sebelum
Diagnosa : diharapkan mengobati pasien

19
00132 a. level nyeri dapat 2) Memeriksa pesanan
Nyeri akut berkurang dengan medis untuk obat, dosis,
indikator : dan frekuensi analgesik
1) Melaporkan yang diresepkan
skala nyeri 3) Memeriksa riwayat alergi
ringan (1-3) obat
2) Durasi nyeri 4) Mengevaluasi
berkurang kemampuan pasien untuk
b. Kontrol nyeri berpartisipasi dalam
dapat meningkat pemilihan analgesik, rute,
dengan indikasi : dan dosis, dan melibatkan
1) Dapat pasien, yang sesuai
mengontrol 5) Memilih analgesik atau
yang kombinasi analgesik tepat
mempengaruhi ketika lebih dari satu
nyeri yang diresepkan
2) Pasien mampu 6) Memilih rute IV, bukan
melakukan IM, untuk nyeri sering
tindakan untuk suntikan obat
mengurangi 7) Mengevaluasi efektivitas
nyeri tindakan pengendalian
3) Melaporkan nyeri yang digunakan
nyeri melalui penilaian
terkontrol berkelanjutan dari
pengalaman nyeri.
8) Mengajarkan tentang
penggunaan analgesik,
strategi untuk mengurangi
efek samping, dan
harapan untuk
keterlibatan dalam

20
 keputusan tentang nyeri
9) Kolaborasi pemberian
obat Analgetik
Pain Management
1) Memberikan informasi
tentang rasa sakit, seperti
penyebab nyeri, berapa
lama akan berlangsung,
dan ketidaknyamanan
dari prosedur yang
diantisipasi
2) Kaji tingkat frekuensi
nyeri pasien pada skala 0-
10
3) Melakukan penilaian
yang komprehensif dari
rasa sakit untuk
menyertakan lokasi,
karakteristik, onset /
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya
nyeri, dan faktor pencetus
4) Menggunakan strategi
komunikasi terapeutik
untuk mengakui
pengalaman rasa sakit dan
menyampaikan
penerimaan respon pasien
terhadap nyeri
5) Mengeksplorasi
pengetahuan dan

21
 keyakinan pasien tentang
rasa sakit
6) Ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri
7) Ajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologi
(misalnya, umpanbiografi
kembali, TENS, hipnotis,
relaksasi, pencitraan
membimbing, terapi
musik, distraksi, terapi
bermain, terapi aktivitas,
titik akupresur, compres
panas/dingin, dan pijat)
sebelum, sesudah,
dan,jika mungkin, selama
kegiatan yang
menyakitkan; sebelum
nyeri terjadi atau
meningkat; dan bersama
dengan tindakan
penghilang nyeri lainnya.
8) Pantau kepuasan pasien
dengan manajemen nyeri
pada selang waktu
tertentu
Domain Setelah dilakukan Energy Management
4 :Aktivitas/Istrahat tindakan 1) Observasi adanya
Kelas 4 : Respon keperawatan 12 x pembatasan klien dalam
kardiovaskuler/pulm 24 jam atau 12 hari melakukan aktivitas

22
onal pasien dapat Energy 2) Kaji adanya factor yang
Diagnosa : conservation menyebabkan kelelahan
00092 Self Care : ADLs 3) Monitor nutrisi  dan
Intoleransi aktivitas dengan indicator : sumber energi yang
1) Berpartisipasi adekuat
dalam aktivitas 4) Monitor pasien akan
fisik tanpa disertai adanya kelelahan fisik
peningkatan dan emosi secara
tekanan darah, berlebihan
nadi dan RR 5) Monitor respon
2) Mampu kardivaskuler  terhadap
melakukan aktivitas
aktivitas sehari 6) Monitor pola tidur dan
hari (ADLs) lamanya tidur/istirahat
secara mandiri pasien

Activity Therapy
1) Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam
merencanakan program
terapi yang tepat.
2) Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
3) Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yangsesuai dengan
kemampuan fisik,

23
 psikologi dan social
4) Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
5) Bantu untuk mendpatkan
alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
6) Bantu untu
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
7) Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
8) Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
9) Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
10) Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
11) Monitor respon fisik,
emoi, social dan spiritual
Domain 4 : Setelah dilakukan Bantuan Perawatan Diri:
Aktivitas/istrahat tindakan Mandi, higiene mulut,
Kelas 5 : Perawatan keperawatan 12 x 24 penil/vulva, rambut, kulit

24
diri jam atau 12 hari 1) Kaji kebersihan kulit,
Diagnosa : pasien dapat Self kuku, rambut, gigi, mulut,
 Defisit perawatan care : Activity of perineal, anus
diri : Daily Living (ADLs) 2) Bantu klien untuk mandi,
berpakaian/berhias dengan kriteria : tawarkan pemakaian
( 00109)  Melakukan lotion, perawatan kuku,
 Defisit perawatan ADL mandiri : rambut, gigi dan mulut,
diri ; mandi, hygiene perineal dan anus, sesuai
mandi/hygiene mulut ,kuku, kondisi
(00108) penis/vulva, 3) Anjurkan klien dan
 Defisit perawatan rambut, keluarga untuk melakukan
diri makan berpakaian, oral hygiene sesudah
(00102) toileting, makan dan bila perlu
 Defisit perawatan makan-minum, 4) Kolaborasi dgn Tim
diri eliminasi ambulasi Medis / dokter gigi bila
(00110)  Mandi sendiri ada lesi, iritasi,
atau dengan kekeringan mukosa mulut,
bantuan tanpa dan gangguan integritas
kecemasan kulit.
 Terbebas dari
bau badan dan
mempertahanka Bantuan perawatan diri :
n kulit utuh berpakaian
 Mempertahanka 1) Kaji dan dukung
n kebersihan kemampuan klien untuk
area perineal berpakaian sendiri
dan anus 2) Ganti pakaian klien
 Berpakaian dan setelah personal hygiene,
melepaskan dan pakaikan pada
pakaian sendiri ektremitas yang sakit/
 Melakukan terbatas terlebih dahulu,

25
 keramas, Gunakan pakaian yang
bersisir, longgar
bercukur, 3) Berikan terapi untuk
membersihkan mengurangi nyeri sebelum
kuku, berdandan melakukan aktivitas
 Makan dan berpakaian sesuai indikasi
minum sendiri, Bantuan perawatan diri :
meminta Makan-minum
bantuan bila 1) Kaji kemampuan klien
perlu untuk makan : mengunyah
 Mengosongkan dan menelan makanan
kandung kemih 2) Fasilitasi alat bantu yg
dan bowel mudah digunakan klien
3) Dampingi dan dorong
keluarga untuk membantu
klien saat makan
Bantuan Perawatan Diri:
Toileting
1) Kaji kemampuan
toileting: defisit sensorik
(inkontinensia), kognitif (
menahan untuk toileting),
fisik (kelemahan fungsi/
aktivitas)
2) Ciptakan lingkungan
yang aman(tersedia
pegangan dinding/ bel),
nyaman dan jaga privasi
selama toileting
3) Sediakan alat bantu
(pispot, urinal) di tempat

26
 yang mudah dijangkau
4) Ajarkan pada klien dan
keluarga untuk
melakukan toileting
secara teratur

Domain 11 : Setelah dilakukan Environment Management

Kemanan/ tindakan (Manajemen lingkungan)
perlindungan keperawatan 12 x 24 1) Sediakan lingkungan
Kelas 2 : jam atau 12 hari yang aman untuk pasien
Cedera fisik pasien dapat Risk 2) Identifikasi kebutuhan
Diagnosa control dengan keamanan pasien, sesuai
00155 indicator : dengan kondisi fisik dan
Resiko Jatuh 1) Klien terbebas fungsi kognitif  pasien
dari jatuh dan riwayat penyakit
2) Klien mampu terdahulu pasien
menjelaskan 3) Menghindarkan
cara/metode lingkungan yang
untuk mencegah berbahaya (misalnya
jatuh memindahkan perabotan)
3) Klien mampu 4) Memasang side rail
menjelaskan tempat tidur
factor resiko dari 5) Menyediakan tempat
lingkungan/perila tidur yang nyaman dan
ku personal bersih
4) Mampumemodifi 6) Menempatkan saklar
kasi gaya hidup lampu ditempat yang
untukmencegah mudah dijangkau pasien.
jatuh 7) Membatasi pengunjung
5) Menggunakan 8) Memberikan penerangan
fasilitas yang cukup

27
 kesehatan yang 9) Menganjurkan keluarga
ada untuk menemani pasien.
6) Mampu 10) Mengontrol lingkungan
mengenali dari kebisingan
perubahan status 11) Memindahkan barang-
kesehatan barang yang dapat
membahayakan
12) Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit.
Domain 11 : Setelah dilakukan Pressure Management
Keamanan/perlindung tindakan 1) Anjurkan pasien untuk
an keperawatan 12 x 24 menggunakan pakaian
Kelas 2 : jam atau 12 hari yang longgar
Cedera Fisik pasien dapat Tissue 2) Hindari kerutan padaa
Diagnosa : Integrity : Skin and tempat tidur
00047 Mucous Membranes 3) Jaga kebersihan kulit agar
Resiko kerusakan dengan kriteria : tetap bersih dan kering
integritas kulit 1) Integritas kulit 4) Mobilisasi pasien (ubah
yang baik bisa posisi pasien) setiap dua
dipertahankan jam sekali
2) Melaporkan 5) Monitor kulit akan adanya
adanya gangguan kemerahan
sensasi atau nyeri 6) Oleskan lotion atau
pada daerah kulit minyak/baby oil pada
yang mengalami derah yang tertekan
gangguan 7) Monitor aktivitas dan
3) Menunjukkan mobilisasi pasien

28
 pemahaman 8) Monitor status nutrisi
dalam proses pasien
perbaikan kulit 9) Memandikan pasien
dan mencegah dengan sabun dan air
terjadinya sedera hangat
berulang
4) Mampumelindun
gi kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan perawatan
alami

29
Lampiran : Model Promosi Kesehatan Fungsi : Mobilisasi/ Perlindungan
Perubahan terkait usia pada mobilisasi :

 fungsi system tubuh pada tulang,otot dan persendian

 Penghambat proses pembentukan tulang adalah

berkurangnya absorbsi kalsium serum hormone
paratiroid, ketidakseimbangan aktivitas osteoblast dan
tergantinya sel sum-sum oleh lemak

 Otot berkurangnya serabut otot (jumlah & ukuran) Konsekuensi

tergantinya serabut otot dgn jaringan penghubung atau fungsional positif :
Konsekuensi fungsional
lemak, rusaknya membrane sel otot karena berkurangnya Intervensi Keperawatan gangguan mobilisasi
negative : gangguan mobilisasi
komponen cairan dan potassium di dalamnya : fisik
fisik
 Sendi : berkurangnya viskositas cairan inovial degenerasi 1) Ajarkan dan 1) Penampilan posisi
1. Penurunan waktu reaksi
kolagen & selastin, pecahnya struktur jaringan berikan dorongan tubuh yang benar
2. Kesulitan membolak-balik
penghubung, prubahan selular kartilago dan konsumsi pada klien untuk 2) Pergerakan sendi
posisi tubuh
purin yang terlalu banyak melakukan program dan otot
3. Penurunan konsumsi
latihan secara rutin 3) Melakukan
oksigen maksimum
2) Ajarkan teknik perpindahan/
4. Perubahan cara berjalan
Ambulasi & ambulasi : miring
misalnya penurunan
perpindahan yang kanan-kiri, berjalan,
aktivitas dan kecepatan
aman kepada klien kursi roda
berjalan, kesulitan untuk
memulai berjalan, langkah dan keluarga.
kecil, berjalan dengan 3) Sediakan alat bantu
Faktor Resiko : menyeret kaki untuk klien seperti
5. Pergerakan menyentak kruk, kursi roda,
Gangguan muskuloskeletal, Gangguan neurologis, 6. Keterbatasan rentang dan walker
penyakit kardiovaskuler, penyakit paru, faktor sensorik, pergerakan sendi 4) Beri penguatan
penyebab lingkungan, nyeri akut atau kronik, gaya 7. Tremor positif untuk
hidup dan lain-lain berlatih mandiri
8. Gerakan tidak teratur atau dalam batasan yang
tidak terkoordinasi aman
5) Ajarkan latihan
rentan gerak aktif
(ROM) pada klien

30