PURA SUBAK APUAN

DESA ABIANSEMAL DAUH YEH CANI. KEC. ABIANSEMAL, KAB. BADUNG

No : 01 / SBK APUAN/ I / 2020. Abiansemal Dauh Yeh Cani, 22 Januari 2020

Lampiran: 2 (Dua) Lembar. Kepada :

Prihan : Mohon Pengesahan Yth Kepada Dinas Kebudayaan Kabupaten

Badung
di-
Mangupura

Dengan hormat,

Berdasarkan Peraturan Bupati Kabupaten Badung Nomor 47 Tahun 2017 tentang Pedoman
Pemberian Hibah, disebutkan bahwa salah satu pernyataan Badan/Lembaga hibah harus mendapat
pengesahan oleh SKPD terkait.

Berdasarkan dengan prihal tersebut diatas bersama ini kami mohon pengesahan
Badan/Lembaga terlampir. Sebagai pertimbangan kami lampirkan Surat Keterangan Domisili dan
Susunan Pengurus.

Demikian permohonan ini kami sampaikan kehadapan Bapak, atas perhatiannya kami
haturkan terima kasih.

Ketua Sekretaris

( Ida Bagus Ketut Sudarsana ) ( I Nyoman Soma )

Mengetahui

Perbekel Abiansemal Dauh Yeh Bendesa Adat Abiansemal

Cani

( I Putu Drana )
( I Wayan Sutama,S,S,.S.Sn )

Camat Abiansemal

( Ida Bagus Putu Mas Arimbawa,S,Sos )

Penata Tk 1
NIP: 197107121991011001
 PURA SUBAK APUAN
DESA ABIANSEMAL DAUH YEH CANI. KEC. ABIANSEMAL, KAB. BADUNG

SUSUNAN PENGURUS

KETUA : IDA BAGUS KETUT SUDARSANA

SEKRETARIS : I NYOMAN SOMA

BENDAHARA : I WAYAN SAWENDRA

PANGLIMAN MUNDUK MANGGIS : I NYOMAN DURNA

PANGLIMAN MUNDUK APUAN : I MADE SUETA

FOTO COPY KTP : ( Terlampir )

Ketua Sekretaris

( Ida Bagus Ketut Sudarsana ) ( I Nyoman Soma )

Mengetahui

Perbekel Abiansemal Dauh Yeh Bendesa Adat Abiansemal

Cani

( I Putu Drana )
( I Wayan Sutama,S,S,.S.Sn )

Camat Abiansemal

( Ida Bagus Putu Mas Arimbawa,S,Sos )

Penata Tk 1
NIP: 197107121991011001
 PURA SUBAK APUAN
DESA ABIANSEMAL DAUH YEH CANI. KEC. ABIANSEMAL, KAB. BADUNG

LAMPIRAN FOTO COPY KTP

SUSUNAN PENGURUS
 PURA SUBAK APUAN
DESA ABIANSEMAL DAUH YEH CANI. KEC. ABIANSEMAL, KAB. BADUNG

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ida Bagus Ketut Sudarsana

Jabatan : Pekaseh

Alamat : Br. Banjaran, Abiansemal Dauh Yeh Cani

Dengan ini menyatakan bahwa lembaga yang kami mohonkan SKT ( Surat Keterangan Terdaftar ):

Nama Lembaga : Pura Subak Apuan

Status Lembaga : Subak

Alamat : Desa Abiansemal Dauh Yeh Cani, Kec. Abiansemal, Kab. Badung.

Memang benar keberadaannya dilapangan sesuai dengan data / permohonan ( Surat Mohon
Pengesahan, Susunan Pengurus, Surat Keterangan Domisili Lembaga, Foto Jajar Kemiri lengkap
dengan keterangan tiap Pelinggihnya, Denah Pura, Daftar Pengempon dengan tanda tangan
pengempon lembaga sebagai lampiran surat pernyataan ). Yang kami ajukan kehadapan Bapak
apabila dikemudian hari terjadi penyimpangan, tidak sesuai dengan kenyataan di lapangan kami
siap dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Surat pernyataan ini kami buat atas kesadaran sendiri dengan sebenarnya tanpa adanya unsur
paksaan atau rekayasa di pihak lain.

Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan kehadapan Bapak atas perhatiannya kami haturkan
terima kasih.

Abiansemal Dauh Yeh Cani, 22 Januari 2020

Ketua

( Ida Bagus Ketut Sudarsana )