DAFTAR PEMERIKSAAN DATA ADMINISTRASI
STA 112+200 – STA 112+345 ATAU KM 252+984 - KM 253+130
(ZONA NON VGF HK-4 JEMBATAN SODONG)
KELENGKAPAN
NO
DOKUMEN
1 Surat Permohonan Laik
Fungsi dari BUJT ke Ditjen
Bina Marga
2 PPJT dan amandemennya
3 Jaminan Pelaksanaan
4 Perjanjian BLU dan
Amandemennya (Dana
Talangan)
5 STTB Bina Marga ke BPJT
6 STTB BPJT ke BUJT
7 Surat Perintah Mulai Kerja
HASIL
CATATAN
PEMERIKSAAN
Ada Surat Permohonan Uji Laik Fungsi dan Operasi
Jalan Tol Terbanggi Besar - Pematang
Panggang – Kayu Agung No.UM.01.02-
BK4/VIII/619-2019 tanggal 8 Agustus 2019.
Ada/Tidak Ada 1. PPJT -------- Akta Nomor -------- tanggal
--------
2. Amandemen I Nomor -------- tanggal
-------,
3. Amandemen II Nomor -------- Tanggal
--------
4. Amandemen III Nomor -------- Tanggal
--------
5. Amandemen IV Nomor -------- Tanggal
--------
Tidak Ada Surat Pernyataan Penggantian Jaminan
Pelaksanaan Pengusahaan Jalan Tol Nomor
-------- berdasarkan Surat Permohonan nomor
-------- tanggal -------- senilai --------
Ada/Tidak Ada 1. Nota Kesepahaman antara -------- Nomor
--------tanggal --------
2. Addendum Kesatu, Nomor -------- tanggal
--------
Ada Surat Dirjen Bina Marga No. TN.08.03-Db/889
Tanggal 8 Agustus 2018 (Seluas 724,18 Ha/
1.590 bidang, belum bebas 106,8 Ha/ 71
bidang, untuk Sta. 108+600 s.d. 182+400)
Surat Dirjen Bina Marga No. TN.08.03-Db/946
Tanggal 7 November 2017 (Seluas 776,72 Ha/
1.100 bidang, belum bebas 106,8 Ha/ 71
bidang, untuk Sta. 108+600 s.d. 182+400)
Ada BA STTB Nomor : BA.220/BPJT/TN.01.05/2017
tanggal 30 November 2017 (seluas 1233,30
Ha/ 1720 bidang, belum bebas seluas 202,72
Ha/ 304 bidang untuk Sta. 0+000 s.d 36+256
dan Sta. 108+600 s.d. 182+400)
Ada Surat Perintah Mulai Kerja, No.
27/BPJT/SPMK/P/JL.01.03/2017 tanggal 7
 KELENGKAPAN HASIL
NO CATATAN
DOKUMEN PEMERIKSAAN
Desember 2017
8 Kontrak Konstruksi Ada Paket 1 :
1. Kontrak Konstruksi
Nomor: DU/TAW.1576/S.perj.28/2017
tanggal 16 Juni 2017

2. Addendum I
Nomor: DU/TAW.1866/S.Perj.17/2018
tanggal 7 Agustus 2018

3. Addendum II
Nomor: DU/PHH.3291/S.Perj.58/2018
tanggal 31 Desember 2018

4. Addendum III
Nomor: DU/AF.403.2/S.Perj.7.2/2019
tanggal 28 Februari 2019

9 Kontrak Konsultan PMI Ada 1. Kontrak Konsultan PMI

Nomor:
DPBJT/IO.3868/S.Perj..114A/XII/2017
tanggal 14 Desember 2017

2. Addendum I
Nomor: DPBJT/IO.448C/S.Perj.12/II/2017
tanggal 7 Februari 2018

3. Addendum II
Nomor:
DPBJT/FE.2044/S.Perj.50F/VII/2018
tanggal 2 Juli 2018

4. Addendum III
Nomor:
DPBJT/FE.2841D/S.Perj.72A/X/2018
tanggal 1 Oktober 2018

10 Kontrak Supervisi Ada Paket 1 :

1. Kontrak konsultan supervisi/pengawasan

teknik
Nomor: L.20.3/P/WK/2017 tanggal 23 Mei
 KELENGKAPAN HASIL
NO CATATAN
DOKUMEN PEMERIKSAAN
2017

2. Addendum I
Nomor: L.20.3/ADD/P/WK/2018 tanggal 8
Januari 2018

3. Addendum II
Nomor: L.20.3/ADD-02/P/WK/2018
tanggal 7 Agustus 2018

4. Addendum III
Nomor: L.20.3/ADD-03/P/WK/2019
tanggal 28 Februari 2019

11 Asuransi Konstruksi Ada Paket 1 :

1. Asuransi Konstruksi ------- No Polis
-------Periode -------, tanggal -------
2. Perpanjang I Asuransi Konstruksi -------No
Polis ------- Periode -------, tanggal -------
3. Perpanjang -- Asuransi Konstruksi -------No
Polis ------- Periode -------, tanggal -------

Paket 2 :
1. Asuransi Konstruksi ------- No Polis
-------Periode -------, tanggal -------
2. Perpanjang I Asuransi Konstruksi -------No
Polis ------- Periode -------, tanggal -------
3. Perpanjang -- Asuransi Konstruksi -------No
Polis ------- Periode -------, tanggal -------

12 Progress Konstruksi/ Ada Paket 1

Laporan Kemajuan
Konstruksi Laporan Bulanan periode 26 April 2019 - 31
Mei 2019

13 Berita Acara PHO Ada/Tidak Ada Paket 1 :

1. Dokumen Nomor : , tanggal --------

2. Dokumen Nomor : --------, tanggal --------

Paket 2 :
 KELENGKAPAN HASIL
NO CATATAN
DOKUMEN PEMERIKSAAN
1. Dokumen Nomor : --------, tanggal --------
2. Dokumen Nomor : --------, tanggal --------
14 Hasil Pengujian Tidak Ada Rencana tgl 18 Agustus 2019. Gabung dengan
Ketidakrataan ruas Japek
15 Hasil Pengujian Kekesatan Tidak Ada Rencana tgl 18 Agustus 2019. Gabung dengan
ruas Japek
16 AS Build Drawing Ada As Built Drawing Jembatan Sodong STA.
112+200

17 Asuransi Pengoperasian Ada Nomor Polis: 154.413.300.19.00008/000/000

Periode: 7 Agustus 2019 s.d. 7 Februari 2020
18 Manual Pengoperasian Ada OPJT/OPS-PML/P/010
Tanggal terbit: 13 Mei 2019
19 Manual Pemeliharaan Ada OPJT/OPS-PML/P/003
Tanggal terbit: 13 Mei 2019
20 Sertifikat Laik Fungsi Tidak Ada Tidak terdapat sertifikat laik fungsi khusus
Jembatan mengenai jembatan
21 Dokumen Leger Jalan Tol Tidak Ada
22 Dokumen Lingkungan Ada AMDAL ada, LRKL – RPL dilaporkan per 6
(AMDAL, RKL dan RPL) bulan sekali (terakhir periode Januari 2019 –
Maret 2019) Diterima oleh Dinas Lingkungan
Hidup pada tanggal 29 Juli 2019
23 Dokumen Rencana Teknik Ada Surat Persetujuan RTA Jalan Tol 0+000-3+650,
Akhir sta. 74+650 – 100+200 dan Sta. 112+200 – Sta.
112+365 (Jembatan Sungai Sodong) tanggal 15
April 2019 oleh Kepala BPJT
24 Dokumen Rencana Mutu Ada Paket 1 :
Kontrak RMK Nomor: WK-JTTS-TBPPKA-PQM-A-002
bulan Agustus 2018
25 Dokumen Rencana Mutu Ada RMP Nomor: 01/WK/TBPP-HK4/RMP
26 SP2LP/ Penetapan Lokasi Ada/Tidak Ada Tidak ada. Lahan proyek merupakan bantaran
sungai.
27 Peta Bidang Inventarisasi Ada/Tidak Ada Tidak ada. Lahan proyek merupakan bantaran
dan Daftar Nominatif sungai.
Pengadaan Tanah
28 Surat Pelepasan Hak (SPH) Ada/Tidak Ada Tidak ada. Lahan proyek merupakan bantaran
sungai.
29 Sertipikat Tanah Ada/Tidak Ada Tidak ada. Lahan proyek merupakan bantaran
sungai.
30 Perjanjian Pengoperasian Ada/Tidak Ada Dalam proses kesepakatan, baru dilakukan
Terintegrasi rapat pembahasan pertama Persiapan
Integrasi Ruas -------- pada tanggal --------
31 Perjanjian Kerja Sama Tidak Ada Belum terdapat Dokumen Perjanjian Kerja
dengan Rumah Sakit Sama antara Rumah Sakit rujukan dengan PT
Rujukan
 KELENGKAPAN HASIL
NO CATATAN
DOKUMEN PEMERIKSAAN
Hutama Karya (Persero)
32 Izin Frekuensi HT Tidak Ada Belum terdapat Dokumen Perizinan Frekuensi
HT