PENGETAHUAN DAN FAKTOR YANG MEMPENGARUHI GASTRITIS PADA

MASYARAKAT DI SUMBERSARI, MALANG

Kuesioner Penelitian

Untuk Memenuhi Tugas Matakuliah Biologi Umum

Yang dibina oleh Bapak Dr. H. Sueb, M.Kes

Disusun oleh :
Kelompok 10. Offering C 2017
1. Nurul Alfi'ah 170341615070
2. Sakinah Vinda Putri Kinasih 170341615046

UNIVERSITAS NEGERI MALANG

FAKULTAS MATEMATIKA DAN PENGETAHUAN ALAM
JURUSAN BIOLOGI
PRODI PENDIDIKAN BIOLOGI
November 2017
 SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth.
Calon Responden
Di tempat
 
Dengan hormat,
Saya sebagai perwakilan kelompok bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Sakinah Vinda Putri Kinasih
NIM : 170341615046
Program studi : S1 Pendidikan Biologi
Anggota : Nurul Alfi’ah
NIM : 170341615070
Program studi : S1 Pendidikan Biologi
Bermaksud akan mengadakan penelitian dengan judul “Pengetahuan dan Faktor yang
Mempengaruhi Gastritis pada Masyarakat di Sumbersari, Malang”. Penelitian ini tidak
menimbulkan akibat yang merugikan bagi responden. Semua informasi dari hasil penelitian akan
dijaga kerahasiaannya dan hanya dipergunakan untuk kepentingan penelitian. Jika saudara/i
bersedia, maka saya mohon kesediaan untuk menandatangani lembar persetujuan yang saya
lampirkan.
Atas perhatian dan kesediaan menjadi responden, saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

Sakinah Vinda Putri Kinasih

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
(Informed Consent)
 
Saya yang bertandatangan dibawah ini bersedia menjadi responden setelah diberikan penjelasan
dalam penelitian yang dilakukan oleh peneliti yaitu:
Nama : Sakinah Vinda Putri Kinasih
NIM : 170341615046
Judul : Pengetahuan dan Faktor yang Mempengaruhi Gastritis pada Masyarakat di Sumbersari,
Malang
Demikianlah surat persetujuan ini saya tanda tangani tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Saya menyadari bahwa penelitian tidak akan merugikan saya sebagai responden. Oleh sebab itu,
saya bersedia menjadi responden.

Responden,
Malang, … November 2017

( )
 KUESIONER PENELITIAN
PENGETAHUAN DAN FAKTOR YANG MEMPENGARUHI GASTRITIS PADA
MASYARAKAT DI SUMBERSARI, MALANG
Petunjuk pengisian :
Jawablah pertanyaan berikut dengan mengisi jawaban atau memberikan tanda centang (√) pada
kotak yang tersedia di bawah ini.
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
[ ] Pria
[ ] Wanita
4. Pendidikan terakhir
1) Tidak sekolah/tidak lulus SD [ ]
2) SD [ ]
3) SMP [ ]
4) SMA [ ]
5) Perguruan Tinggi [ ]
5. Pekerjaan
1) PNS/pensiunan PNS [ ]
2) POLRI/TNI/pensiunan [ ]
3) Pegawai swasta/wiraswasta [ ]
4) Ibu rumah tangga [ ]
5) Pelajar/mahasiswa [ ]
6) Lain-lain [ ]
6. Apa jenis pola diet Anda?
[ ] Vegetarian
[ ] Bukan vegetarian
[ ] Campuran
7. Risiko tingkah laku kesehatan spesifik
[ ] Merokok
 [ ] Minum alkohol
[ ] Mengemil
[ ] Tidak melakukan hal tersebut
8. Apakah Anda sering mengkonsumsi obat?
[ ] Ya
[ ] Tidak
9. Apakah saudara mengetahui gastritis?
[ ] Ya
[ ] Tidak
10. Darimana Anda mendapatkan informasi mengenai gastritis?
[ ] Media massa
[ ] Jurnal
[ ] Ahli kesehatan
Petunjuk pengisian :
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memilih pertanyaan yang menurut saudara benar.
Jawab dengan pengetahuan yang saudara miliki.
1. Sumber karbohidrat bisa di dapat
dari…
a. kacang tanah, kedelai, dan kacang
merah
b. mentega, keju, dan susu
c. tempe, kecap, tahu
d. jagung, padi, dan gandum
e. air
2. Perhatikan pernyataan di bawah ini!
a) Membunuh kuman pada makanan
b) Mengaktifkan pepsinogen menjadi
pepsin
c) Mempercepat reaksi antara
protein, air, dan pepsin
d) Mengedorkan pylorus
Berdasarkan uraian di atas, yang
termasuk fungsi HCI yaitu nomor…
a. a dan b
b. b dan d
c. a dan c
d. a b dan c
e. semuanya salah
3. Berikut ini yang termasuk fungsi
lambung yang mempunyai fungsi
sebagai motoris yaitu …
a. Sekresi mucus
b. Fungsi reservoir
c. Sintesis dan pengeluaran gastrin
d. Mencernakan protein oleh pepsin
dan HCI
e. Sekresi faktor intrinsic
4. Berikut ini yang bukan merupakan
syarat-syarat makanan bergizi adalah
… dan pigmen
a. Memakai pengawet makanan
b. Makanan sehat harus bergizi
c. Tidak mengandung zat yang
berbahaya bagi tubuh
d. Tidak mengandung bibit penyakit
e. Mengandung lemak, karbohidrat,
dan protein yang cukup
5. Sumber lemak bisa didapat dari …
a. kacang tanah, kedelai, dan kacang
merah
b. mentega, keju, dan susu
c. tempe, kecap, tahu
d. jagung, padi, dan gandum
e. air
6. Pada lapisan mukosa dinding
lambung, radang kronis terjadi
karena disebabkan oleh makanan
yang kelebihan HCl atau terkena
kuman dinamakan….
a. Peritonitis
b. Paratitis
c. Gastritis
d. Xerostomia
e. Disfagia
7. Berikut ini yang tidak termasuk
fungsi protein adalah….
a. Berperan dalam proses
metabolisme tubuh
b. Menghasilkan kalori dan energi
c. Membantu proses metabolisme
dalam tubuh
d. Sebagai unsur pembangun
jaringan yang rusak
e. Dapat membentuk hormon, enzim,
8. Berikut ini yang merupakan b. tidur
penyebab penyakit gastritis c. makan
adalah…. d. semua benar
a. pola makan tidak teratur e. semua salah
b. stress 10. Bagaimana pencegahan gastritis?
c. a dan b benar a. menjaga pola makan
d. semua benar b. istirahat yang cukup
e. semua salah c. sering minum obar
9. Bagaimana penanganan penyakit d. olahraga
gastritis? e. a dan b benar
a. minum obat