1.

1 IDENTITAS ODGJ PASUNG

Kepemilikan

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama ODGJ Jenis Alamat Tempat, Tanggal Lahir
Kelamin

NIK JKN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
PASUNG

Januari
Diagnosis Diagnosis Obat Yang Penemuan Kasus Penyebab Pemasungan Jenis Pasung

Perawat ke Rumah
Medis Keperawatan Diberikan Tgl/ Bulan/Tahun

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan
Keperawatan

ODGJ ke PKM
Diagnosa

ODGJ
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
 Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM

Februari
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
Maret
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

(19) Jumlah Kunjungan

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM

April
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Mei
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Juni
1
 Juni
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM

Juli
1.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ PASUNG

Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)
ODGJ ke PKM
Agustus
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
September
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Oktober
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ
K
SUME AR

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

 R
Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
November
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
Desember
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Status Perawatan
Januari
Alasan
TAHUN: 2018

Status Perawatan
Februari
Alasan
DINAS KESEHATAN

Status Perawatan
Email : Dinkes. Sumenep @ telkom.net

Maret
Alasan
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KOHORT PELAYANAN KESEHATAN JIWA PASUNG

Status Perawatan
April
Alasan

Status Perawatan
Mei
Alasan

Status Perawatan
Juni
Alasan

Status Perawatan
Juli
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056

Alasan

Status Perawatan
Agustus
Alasan
Status Perawatan ODGJ Pasung di Rumah

Status Perawatan
September
Alasan
(20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21)
 3 / 8299056

ODGJ Pasung di Rumah

Status Perawatan
Oktober
Alasan

Status Perawatan
November
Alasan

Status Perawatan
Desember
Alasan

Status Perawatan
Januari
Alasan

Status Perawatan
Februari
Alasan

Status Perawatan
Maret
1.3 STATUS PERAWATAN ODGJ PASUNG

Alasan

Status Perawatan
April
Alasan

Status Perawatan
Mei
Alasan

Status Perawatan
Juni
Alasan

Status Perawatan
Juli
Alasan

Status Perawatan
(20) (21) (20) (21) (20) (21) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22)

Agustus
Status Perawatan ODGJ Pasung di Rujuk
9
2.1 IDENTITAS ODGJ NON PASUNG

Kepemilikan

Jenis
Diagnosis Diagnosis
No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama ODGJ Kelamin Alamat Tempat Tanggal Lahir
Medis Keperawatan
(L/P)
NIK JKN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 Kalianget Ds. Ageng 4/3 akmawi L pinggir papas sumenep 6/1/1986 F20 Halusinasi
2 Ds. Lisunn ilham medi L kal-tim sumenep 5/13/1990 F 19,2 halusinasi, asie
3 loji kantang Dewi Hasanah P Kal-bar sumenep 10/6/1992 F 20 halusinasi
4 Ds. Tarebungan Misrawi L Kaltim 6/2 Sumenep 8/9/1987 F 20 Halusinasi
5 Ds. Geddung Mas'odiyah P Ds. Geddung 4/4 Sumenep 4/9/1982 F20 halusinasi, asie
6 sri wardani P Kalbar Sumenep 12/5/1989 F20 halusinasi
7 Ds. Tambengan Sustiwarning P kaltim Sumenep 22. 10.1988 F20 halusinasi
8 sudarmo L kertasada Sumenep 12/26/1973 F20 acientas+Halus
9 St Maimonah P Pinggir papas Sumenep 10/8/2000 F20
10 Lailatus Istiqomah L Marengan Laok Sumenep 8/10/2006 F 60+C.P Asientas
11 R.A. Kurniawan P Kalbar 1/2 Sumenep 2/9/1981 F20 Halusinasi
12 Ds. Lisun Fathul Alim L Kaltim Sumenep 12/26/1994 F23.9
13 Ds. Beddi 1/2 Hendra Lasmana L Marla Sumenep 7/27/1992 F 23.9
14 Ds. Kerkop 5/3 Edi Kurniawan L kertasada Sumenep 9/5/1988
15 Paini P Kaltim Sumenep 1/16/1970 Depresi Rendah Diri
16 Asmania P Kalbar Sumenep 5/1/1979 G 93.6
17 Asmawati P Kalbar Sumenep 5/7/1985 F42,9
18 Yulianto L Marla Sumenep 6/25/1976 F 99
19 Arliman L Kaltim Sumenep 7/18/1967 f32.9
20 Asam Nunggal 1/2 Arba'atun P Kalbar Sumenep 5/25/1970 F 20.9
21 Musabi P pinggir papas sumenep 2/1/1955 F20
22 David Fajar L Kalbar Sumenep 12/6/1998 F20
23 Abdus Samad L Karang Anyar Sumenep 6/6/1948 F20
24 Kerkop 5/3 Ardi Preyogi L Kertasada Sumenep 9/5/1988 F20
25 Dwi Surya L Kalbar Sumenep 1/22/1998 Psiko Epilepsi
26 Suryati P Marla 1/3 Sumenep 6/30/1960 F20.9
27 DS. Simpangan 1/4Musahwi L Kalbar Sumenep 7/1/1954 F20
28 Ds. Padurekso Parto Efendi L Kaltim Sumenep 10/28/1995 F20
29 Ds. Lojikantang Dodik Kusuma L Kalbar Sumenep 10/24/1978 F20
30 Ds. Padurekso Mulyono L Kaltim Sumenep 2/3/1970 F20
31 Hatono L Kaltim Sumenep F20
32 Kalianget Barat wiwik darmawati p kalbar sumenep 12/6/1965 Depresi
33 Kalianget barat mu'ani P kalbar sumenep 2/5/1968 F20
34 marengan laok moh hariri L marla sumenep 8/5/1950 F20
35 pinggir papas sulastri P pinggir papas sumenep 11/10/1996 F20
36 pinggir papas sariya P pinggir papas sumenep 8/1/1958 F20
37 pinggir papas Sri Nuryati P Pinggir papas sumenep 1978 depresi
38 marengan laok Asmari L Marengan Laok sumenep F20
39 kalimo'ok Sun'aniya P Kalimo'ok 9/3 sumenep F20
40 kalimo'ok isnan robbani P Kalimo'ok 9/3 sumenep Psiko Epilepsi
41 kaltim Sa'iye P kaltim sumenep 1971 F20
42 kaltim Imam Asyari L kaltim
43
44
45
 2.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ NON PASUNG

Februari
Januari

Maret

April

Mei
Jumlah Kunjungan Perawat ke Rumah ODGJ

Jumlah Kunjungan Perawat ke Rumah ODGJ

Jumlah Kunjungan Perawat ke Rumah ODGJ

Jumlah Kunjungan Perawat ke Rumah ODGJ

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

Diagnosis Keperawatan

Diagnosis Keperawatan

Diagnosis Keperawatan

Diagnosis Keperawatan

Diagnosis Keperawatan
Penemuan
Obat Yang Diberikan Kasus tgl/
bulan/tahun

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (14) (15) (16) (17) (14) (15) (16) (17) (14) (15) (16) (17) (14)
Risp 2x1 2/17/2017 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
freedep 1x20 4/5/2018 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
THD 1x1 7/28/2017 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
cpz 100mg 1x1 5/25/2016 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
THD 2x2mg 2/14/2013 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Rispe 2mg 2x1 5/25/2016 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
CPZ 5/17/2016 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Rispe 2mg 2x2 5/23/2016 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Hemiver 2x25mg 4/12/2017 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Hemiver 2x25mg 9/7/2016 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Clozapin 2x25mg 8/9/2017 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Noprenia 6/5/2017 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Rispa 2x2mg 4/10/2013 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Noxetin 1x1/2 9/6/2018 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Amitriptilin 1x1 9/18/2018 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
THD 2x1 5/14/2018 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Fremania 4/26/2018 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Clozapin 2x25mg 3/31/2018 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Forensi 0-0-1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
PUTUS OBAT KARENA KELUARGA TAK MENDUKUNG
Rispa 2x2mg 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
PUTUS OBAT KARENA KELUARGA TAK MENDUKU 9/12/2018
PUTUS OBAT KARENA KELUARGA TAK MENDUKU 5/22/2018
PUTUS OBAT KARENA KELUARGA TAK MENDUKU 8/25/2018
Carcon 3x200 6/20/2014 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Rispa 2x2mg 2/28/2016 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Forensi 1x10mg 5/23/2017 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Clozapin 2x25mg 9/14/2016 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Sizoril 2x25mg 3/7/2017 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Heximer 2x2mg 12/10/2017 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Holdol 0,5 2x1 12/13/2017 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
haldol 0,5 x1 11/1/2018 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
alprazolam 1mg 2x1 11/17/2018 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
alprazolam 2x0.1 11/17/2018 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Holdol 2x1 1/10/2019 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Sikzonoat 1x1 1/7/2019 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Risperidon 1/4/2019 1 1 1 1 1 1 1 1
alprazolam 2x0.1 8/9/2019 1 1 1 1 1 1 1 1
Holdol 2x1, THD 2x1 (tidak minum obat( 3/17/2017 1 1 1 1 1 1 1 1
lodomer dropn2x0,5ml 7/17/2017 1 1 1 1
Holdol 2x1,Clozapin 2x25mg 4/24/2020 1 1 1 1
 Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM
Mei
Jumlah Kunjungan Perawat ke Rumah ODGJ

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

Diagnosis Keperawatan

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

Juni
Jumlah Kunjungan Perawat ke Rumah ODGJ

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

Diagnosis Keperawatan

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

Juli
Jumlah Kunjungan Perawat ke Rumah ODGJ

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

Diagnosis Keperawatan
2.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ NON PASUNG

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

Agustus
Jumlah Kunjungan Perawat ke Rumah ODGJ

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

Diagnosis Keperawatan

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

Septembe
r
Jumlah Kunjungan Perawat ke Rumah ODGJ

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

Diagnosis Keperawatan

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

Oktober
Jumlah Kunjungan Perawat ke Rumah ODGJ

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

Diagnosis Keperawatan

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

Novembe
r
Jumlah Kunjungan Perawat ke Rumah ODGJ

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

Diagnosis Keperawatan

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

Desembe
r
Jumlah Kunjungan Perawat ke Rumah ODGJ

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Status Pengobatan
DINAS KESEHATAN

Januari

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Alasan
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Status Pengobatan
Februari

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Alasan
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Status Pengobatan
KOHORT PELAYANAN KESEHATAN JIWA NON PASUNG

Maret

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Alasan

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Status Pengobatan
April

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Alasan

Status Pengobatan
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056

Mei
Alasan

Status Pengobatan
Juni
Alasan

Status Pengobatan
(15) (16) (17) (14) (15) (16) (17) (14) (15) (16) (17) (14) (15) (16) (17) (14) (15) (16) (17) (14) (15) (16) (17) (14) (15) (16) (17) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (18) (19) (18) (19) (18) (19) (18) (19) (18) (19) (18)

Juli
2.3 STATUS PENGOBATAN ODGJ N
N ODGJ NON PASUNG 2.4 PELAYANAN KESEHATAN JIWA ODGJ NON PASUNG SETIAP BULAN
September

November

Desember

Februari
Agustus

Januari
Oktober
Juli

Status Pengobatan

Status Pengobatan

Status Pengobatan

Status Pengobatan

Status Pengobatan

Status Perawatan

Status Perawatan
Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

(19) (18) (19) (18) (19) (18) (19) (18) (19) (18) (19) (20) (21) (20)
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1

1 0 1

1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
 2.4 PELAYANAN KESEHATAN JIWA ODGJ NON PASUNG SETIAP BULAN 2.5 TINGKAT KEMANDIRIAN ODGJ NON PASUNG 2.6 STATUS KEKAMBUHA

September

September
November

November
Desember

Desember
Februari

Februari

Februari
Agustus

Oktober

Agustus

Oktober
Januari

Januari
Maret

Maret

Maret
April

April

April
Juni

Juni

Juni
Mei

Juli

Mei

Juli

Mei
Tingkat Kemandirian ODGJ

Tingkat Kemandirian ODGJ

Tingkat Kemandirian ODGJ

Tingkat Kemandirian ODGJ

Tingkat Kemandirian ODGJ

Tingkat Kemandirian ODGJ

Tingkat Kemandirian ODGJ

Tingkat Kemandirian ODGJ

Tingkat Kemandirian ODGJ

Tingkat Kemandirian ODGJ

Tingkat Kemandirian ODGJ

Tingkat Kemandirian ODGJ

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan
Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan
(21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (22) (22) (22) (22) (22) (22) (22) (22) (22) (22) (22) (22) (23) (24) (23) (24) (23) (24) (23) (24) (23) (24) (23)
0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0

0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0

0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
1 0 1 0 1 1 1 0 1 0
1 0 1 0 1 1 1 0 1 0
1 0 1 0 1 1 1 0 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
 Juni
Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

Juli
Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

Agustus
Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

September
AMBUHAN ODGJ NON PASUNG

Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

Oktober
Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

November
Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

Desember
Alasan

(24) (23) (24) (23) (24) (23) (24) (23) (24) (23) (24) (23) (24)
(25)
RUJUK BALIK

(26)

Meninggal tahun 2018

ODGJ NON PASUNG
2.7 STATUS KEMATIAN
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT TENAGA KESEHATAN JIWA (KESWA) DI PUSKESMAS

KABUPATEN/ KOTA : ................
BULAN :

Pendidikan Lama Kerja di Bidang

No. Puskesmas Nama dan Gelar Profesi Terakhir No. Handphone Kesehatan Jiwa Pengalaman Perawatan ODGJ Pasung

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Kalianget Fadiyah., A. Md. Kep perawat DIII
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT KADER KESEHATAN JIWA (KKJ) DI PUSKESMAS

KABUPATEN/ KOTA : ……………………………………..
BULAN :

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama dan Gelar Pendidikan Terakhir No. Handphone

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
at: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT KADER KESEHATAN JIWA (KKJ) DI PUSKESMAS

KABUPATEN/ KOTA : ……………………………………..
BULAN :

Lama menjadi KKJ

(7)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT POSYANDU KESEHATAN JIWA

KABUPATEN/ KOTA : ................
BULAN :

Jadwal Pelaksanaan Jumlah Anggota Posyandu Kesehatan Jiwa

No. Puskesmas Desa/Kelurahan Nama Posyandu Alamat
Minggu Ke- ODGJ Pasung ODGJ Non Pasung
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
or 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
ebsite : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT POSYANDU KESEHATAN JIWA

KABUPATEN/ KOTA : ................
BULAN :

Status Perawatan Anggota Posyandu Kesehatan Jiwa

Total Care
(9)