1.

1 IDENTITAS ODGJ PASUNG

Kepemilikan

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama ODGJ Jenis Alamat Tempat, Tanggal Lahir
Kelamin

NIK JKN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
PASUNG

Januari
Diagnosis Diagnosis Obat Yang Penemuan Kasus Penyebab Pemasungan Jenis Pasung

Perawat ke Rumah
Medis Keperawatan Diberikan Tgl/ Bulan/Tahun

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan
Keperawatan

ODGJ ke PKM
Diagnosa

ODGJ
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
 Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM

Februari
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
Maret
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

(19) Jumlah Kunjungan

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM

April
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Mei
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Juni
1
 Juni
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM

Juli
1.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ PASUNG

Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)
ODGJ ke PKM
Agustus
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
September
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Oktober
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ
K

Jumlah Kunjungan
SUME AR

(19)

Rumah oleh KKJ

 MEKAR
Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
November
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
Desember
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Status Perawatan
Januari
Alasan
TAHUN: 2018

Status Perawatan
Februari
Alasan
DINAS KESEHATAN

Status Perawatan
Email : Dinkes. Sumenep @ telkom.net

Maret
Alasan
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KOHORT PELAYANAN KESEHATAN JIWA PASUNG

Status Perawatan
April
Alasan

Status Perawatan
Mei
Alasan

Status Perawatan
Juni
Alasan

Status Perawatan
Juli
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056

Alasan

Status Perawatan
Agustus
Alasan
Status Perawatan ODGJ Pasung di Rumah

Status Perawatan
September
Alasan
(20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21)
 3 / 8299056

ODGJ Pasung di Rumah

Status Perawatan
Oktober
Alasan

Status Perawatan
November
Alasan

Status Perawatan
Desember
Alasan

Status Perawatan
Januari
Alasan

Status Perawatan
Februari
Alasan

Status Perawatan
Maret
1.3 STATUS PERAWATAN ODGJ PASUNG

Alasan

Status Perawatan
April
Alasan

Status Perawatan
Mei
Alasan

Status Perawatan
Juni
Alasan

Status Perawatan
Juli
Alasan

Status Perawatan
(20) (21) (20) (21) (20) (21) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22)

Agustus
Status Perawatan ODGJ Pasung di Rujuk
9
2.1 IDENTITAS ODGJ NON PASUNG

Kepemilikan

Jenis Diagnosis Diagnosis

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama ODGJ Kelamin ( Alamat Tempat Tanggal Lahir Obat Yang Diberikan
L/P) Medis Keperawatan

NIK JKN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 Kalianget Ds. Ageng 4/3 akmawi L pinggir papas sumenep 6/1/1986 F20 Halusinasi Risp 2x1
2 Ds. Lisunn ilham medi L kal-tim sumenep 5/13/1990 F 19,2 halusinasi, asientafreedep 1x20
3 loji kantang Dewi Hasanah P Kal-bar sumenep 10/6/1992 F 20 halusinasi THD 1x1
4 Ds. Tarebungan Misrawi L Kaltim 6/2 Sumenep 8/9/1987 F 20 Halusinasi cpz 100mg 1x1
5 Ds. Geddung Mas'odiyah P Ds. Geddung 4/4Sumenep 4/9/1982 F20 halusinasi, asi THD 2x2mg
6 sri wardani P Kalbar Sumenep 12/5/1989 F20 halusinasi Rispe 2mg 2x1
7 Ds. Tambengan Sustiwarning P kaltim Sumenep 22. 10.1988 F20 halusinasi CPZ
8 sudarmo L kertasada Sumenep 12/26/1973 F20 acientas+HalusRispe 2mg 2x2
9 St Maimonah P Pinggir papas Sumenep 10/8/2000 F20 Hemiver 2x25mg
10 Lailatus IstiqomahL Marengan Laok Sumenep 8/10/2006 F 60+C.P Asientas Hemiver 2x25mg
11 R.A. Kurniawan P Kalbar 1/2 Sumenep 2/9/1981 F20 Halusinasi Clozapin 2x25mg
12 Ds. Lisun Fathul Alim L Kaltim Sumenep 12/26/1994 F23.9 Noprenia
13 Ds. Beddi 1/2 Hendra Lasmana L Marla Sumenep 7/27/1992 F 23.9 Rispa 2x2mg
14 Ds. Kerkop 5/3 Edi Kurniawan L kertasada Sumenep 9/5/1988 Noxetin 1x1/2
15 Paini P Kaltim Sumenep 1/16/1970 Depresi Rendah Diri Amitriptilin 1x1
16 Asmania P Kalbar Sumenep 5/1/1979 G 93.6 THD 2x1
17 Asmawati P Kalbar Sumenep 5/7/1985 F42,9 Fremania
18 Yulianto L Marla Sumenep 6/25/1976 F 99 Clozapin 2x25mg
19 Arliman L Sumenep 7/18/1967 f32.9 Forensi 0-0-1
20 Asam Nunggal 1/2 Arba'atun P Kalbar Sumenep 5/25/1970 F 20.9 PUTUS OBAT KARENA KELUA
21 Munabi 2/1/1955 F20 Rispa 2x2mg
22 David Fajar L Kalbar Sumenep 12/6/1998 F20 PUTUS OBAT KARENA
23 Abdus Samad L Karang Anyar Sumenep 6/6/1948 F20 PUTUS OBAT KARENA
24 Kerkop 5/3 Ardi Preyogi L Kertasada Sumenep 9/5/1988 F20 PUTUS OBAT KARENA
25 Dwi Surya L Kalbar Sumenep 1/22/1998 Psiko Epilepsi Carcon 3x200
26 Suryati P Marla 1/3 Sumenep 6/30/1960 F20.9 Rispa 2x2mg
27 DS. Simpangan 1/4 Musahwi L Kalbar Sumenep 7/1/1954 F20 Forensi 1x10mg
28 Ds. Padurekso Parto Efendi L Kaltim Sumenep 10/28/1995 F20 Clozapin 2x25mg
29 Ds. Lojikantang Dodik Kusuma L Kalbar Sumenep 10/24/1978 F20 Sizoril 2x25mg
30 Ds. Padurekso Mulyono L Kaltim Sumenep 2/3/1970 F20 Heximer 2x2mg
31 Hatono L Kaltim Sumenep F20 Holdol 0,5 2x1
32 Kalianget Barat wiwik darmawati p kalbar sumenep 12/6/1965 Depresi haldol 0,5 x1
33 Kalianget barat mu'ani P kalbar sumenep 2/5/1968 F20 alprazolam 1mg 2x1
34 marengan laok moh hariri L marla sumenep 8/5/1950 F20 alprazolam 2x0.1
35 pinggir papas sulastri P pinggir papas sumenep 11/10/1996 F20 Holdol 2x1
36 pinggir papas sariya P pinggir papas sumenep 8/1/1958 F20 Sikzonoat 1x1
37 pinggir papas Sri Nuryati P Pinggir papas sumenep 1978 depresi Risperidon
38 marengan laok Asmari L Marengan Laok sumenep F20 alprazolam 2x0.1
39
40
41
 2.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ NON PASUNG

Februari
Januari

Maret

April

Mei
Jumlah Kunjungan Perawat ke Rumah ODGJ

Jumlah Kunjungan Perawat ke Rumah ODGJ

Jumlah Kunjungan Perawat ke Rumah ODGJ

Jumlah Kunjungan Perawat ke Rumah ODGJ

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

Diagnosis Keperawatan

Diagnosis Keperawatan

Diagnosis Keperawatan

Diagnosis Keperawatan

Diagnosis Keperawatan
Penemuan Kasus tgl/ bulan/tahun

(13) (14) (15) (16) (17) (14) (15) (16) (17) (14) (15) (16) (17) (14) (15) (16) (17) (14)
2/17/2017 1 1 1 1
4/5/2018 1 1 1 1
7/28/2017 1 1 1 1
5/25/2016 1 1 1 1
2/14/2013 1 1 1 1
5/25/2016 1 1 1 1
5/17/2016 1 1 1 1
5/23/2016 1 1 1 1
4/12/2017 1 1 1 1
9/7/2016 1 1 1 1
8/9/2017 1 1 1 1
6/5/2017 1 1 1 1
4/10/2013 1 1 1 1
9/6/2018
9/18/2018 1 1 1 1
5/14/2018
4/26/2018 1 1 1 1
3/31/2018 1 1 1 1
1 1 1 1

NA KELUARGA TAK MENDUKUNG

1 1 1 1

9/12/2018
5/22/2018
8/25/2018
6/20/2014 1 1 1 1

2/28/2016 1 1 1 1

5/23/2017 1 1 1 1

9/14/2016 1 1 1 1

3/7/2017 1 1 1 1

12/10/2017 1 1 1 1

12/13/2017 1 1 1 1

11/1/2018 1 1 1 1

11/17/2018 1 1 1 1
11/17/2018 1 1 1 1
1/10/2019 1 1 1 1
1/7/2019 1 1 1 1
1/4/2019 1 1 1 1
8/9/2019 1 1 1 1
 Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM
Mei
Jumlah Kunjungan Perawat ke Rumah ODGJ

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

Diagnosis Keperawatan

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

Juni
Jumlah Kunjungan Perawat ke Rumah ODGJ

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

Diagnosis Keperawatan

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

Juli
Jumlah Kunjungan Perawat ke Rumah ODGJ
2.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ NON PASUNG

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

Diagnosis Keperawatan

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

Agustus
Jumlah Kunjungan Perawat ke Rumah ODGJ

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

Diagnosis Keperawatan

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

September
Jumlah Kunjungan Perawat ke Rumah ODGJ

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

Diagnosis Keperawatan

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

Oktober
Jumlah Kunjungan Perawat ke Rumah ODGJ

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

Diagnosis Keperawatan

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

November
Jumlah Kunjungan Perawat ke Rumah ODGJ

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

Diagnosis Keperawatan

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

Desember
Jumlah Kunjungan Perawat ke Rumah ODGJ

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

(15) (16) (17) (14) (15) (16) (17) (14) (15) (16) (17) (14) (15) (16) (17) (14) (15) (16) (17) (14) (15) (16) (17) (14) (15) (16) (17) (14) (15) (16) (17)

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
Status Pengobatan
(18)

Januari

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
Alasan
(19)

Status Pengobatan
(18)

Februari
Alasan
DINAS KESEHATAN

(19)

Status Pengobatan
(18)
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

Maret
Alasan
(19)
KOHORT PELAYANAN KESEHATAN JIWA NON PASUNG
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (03
 UNG
im.go.id
Status Pengobatan

(18)
April
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Mei
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Juni
99056 Fax. (031) 8290423 / 8299056

Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Juli
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Agustus
Alasan

(19)
2.3 STATUS PENGOBATAN ODGJ NON PASUNG

Status Pengobatan

(18)
September
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Oktober
Alasan

(19)
(18) Status Pengobatan
November
Alasan
(19)

Status Pengobatan
(18)

Desember
Alasan
(19)

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
Status Perawatan

1
Januari

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
Alasan

0
Status Perawatan
(20) (21) (20)

Februari
2.4 PELAYANAN KESEHATAN JIWA ODGJ NON PASUNG SETIAP BULAN
 Februari
Alasan

Status Perawatan
Maret
Alasan

Status Perawatan
April
Alasan

Status Perawatan
Mei
Alasan

Status Perawatan
Juni
Alasan

Status Perawatan
Juli
Alasan

Status Perawatan
Agustus
Alasan

Status Perawatan
September
2.4 PELAYANAN KESEHATAN JIWA ODGJ NON PASUNG SETIAP BULAN

Alasan

Status Perawatan
Oktober
Alasan

Status Perawatan
November
Alasan

Status Perawatan
Desember
Alasan

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
Tingkat Kemandirian ODGJ Januari

1
1
1
Tingkat Kemandirian ODGJ Februari

Tingkat Kemandirian ODGJ Maret

Tingkat Kemandirian ODGJ April

Tingkat Kemandirian ODGJ Mei

Tingkat Kemandirian ODGJ Juni

Tingkat Kemandirian ODGJ Juli

Tingkat Kemandirian ODGJ Agustus

Tingkat Kemandirian ODGJ September

Tingkat Kemandirian ODGJ Oktober

2.5 TINGKAT KEMANDIRIAN ODGJ NON PASUNG

Tingkat Kemandirian ODGJ November

Tingkat Kemandirian ODGJ Desember

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

1
1
1
Januari

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

Alasan

0
0
0
Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan
Februari
Alasan
(21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (22) (22) (22) (22) (22) (22) (22) (22) (22) (22) (22) (22) (23) (24) (23) (24)
 Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan
Maret
Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

April
Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

Mei
Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

Juni
Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

Juli
Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

Agustus
2.6 STATUS KEKAMBUHAN ODGJ NON PASUNG

Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

September
Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

Oktober
Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

November
Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

Desember
Alasan
(23) (24) (23) (24) (23) (24) (23) (24) (23) (24) (23) (24) (23) (24) (23) (24) (23) (24) (23) (24)
(25)
RUJUK BALIK

(26)
ODGJ NON PASUNG
2.7 STATUS KEMATIAN
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT TENAGA KESEHATAN JIWA (KESWA) DI PUSKESMAS

KABUPATEN/ KOTA : ................
BULAN :

Pendidikan Lama Kerja di Bidang

No. Puskesmas Nama dan Gelar Profesi Terakhir No. Handphone Kesehatan Jiwa Pengalaman Perawatan ODGJ Pasung

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Kalianget Fadiyah., A. Md. Kep perawat DIII
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT KADER KESEHATAN JIWA (KKJ) DI PUSKESMAS

KABUPATEN/ KOTA : ……………………………………..
BULAN :

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama dan Gelar Pendidikan Terakhir No. Handphone

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
at: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT KADER KESEHATAN JIWA (KKJ) DI PUSKESMAS

KABUPATEN/ KOTA : ……………………………………..
BULAN :

Lama menjadi KKJ

(7)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT POSYANDU KESEHATAN JIWA

KABUPATEN/ KOTA : ................
BULAN :

Jadwal Pelaksanaan Jumlah Anggota Posyandu Kesehatan Jiwa

No. Puskesmas Desa/Kelurahan Nama Posyandu Alamat
Minggu Ke- ODGJ Pasung ODGJ Non Pasung
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
or 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
ebsite : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT POSYANDU KESEHATAN JIWA

KABUPATEN/ KOTA : ................
BULAN :

Status Perawatan Anggota Posyandu Kesehatan Jiwa

Total Care
(9)