PRESENTASI KASUS

GANGGUAN SOMATISASI

Disusun Oleh :
Bella Amelia Sefilla Ahmad
1102012043

Pembimbing :
dr. Eri Achmad Achdiar, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RSUD ARJAWINANGUN
MEI 2017
 STATUS PSIKIATRI

I. DATA PRIBADI
Nama :Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 30 tahun
Agama : Islam
Alamat :Sumberjaya
Status perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Dilakukan Autoanamnesis
Tanggal : 25 April 2017
Tempat : Poli Jiwa RSUD Arjawinangun

II. KELUHAN
Utama : Lambung terasa sakit sejak 1 tahun yang lalu
Tambahan : Dada terasa sesak, mual dan muntah, nafsu makan
menurun, badan terasa kaku dan pegal-pegal seluruh
tubuh dan tidak bisa tidur pada malam hari.
III. WAWANCARA PSIKIATRI
Autoanamnesis
1. Assalamualaikum Pak Waalaikumsalam dok
2. Perkenalkan nama saya Bella, nama Bapak Nama saya D
siapa?
3. Umur bapak sekarang berapa? 30 tahun
4. Agamanya apa pak? Islam
5. Pendidikan terakhirnya apa pak? Saya cuma sampai SMP
6. Bapak sekarang pekerjaannya apa? Tidak bekerja sekarang
karena sedang sakit
7. Bapak sudah tidak bekerja berapa lama? Satu tahun lebih
8. Bapak di rumah tinggalnya sama siapa Tinggal bertiga dirumah

1
 sekarang? sama bapak yang sudah tua
dan adik, Ibu pisah tinggal di
Tegal Gubuk
9. Apakah bapak tahu hari ini tanggal berapa ? Tanggal 25 April 2017
10. Bapak tau sekarang berada dimana? Di rumah sakit Arjawinangun
11. Sama siapa kesini pak? Saya sendiri aja, biasanya
ditemenin sama adik
12. Tadi pagi sudah sarapan pak? Sarapan apa? Sarapan, dengan nasi uduk
13. Sekarang ada keluhan apa pak? Lambung saya terasa sakit
dan lemas, dada nya sesak,
mual juga kadang muntah.
14. Sakit dilambungnya seperti apa pak? Ya terasa lambungnya tegang
dan lemas gitu...
15. Sudah berapa lama? Sudah 1 tahun ini lah
16. Ada keluhan lain yang dirasakan pak? Iya saya suka kurang nafsu
makan
17. Kalau keluhan di badan bapak selain Ini badan saya terasa kaku
lambungnya terasa sakit apalagi? dan pegal-pegal seluruh
tubuh seperti aliran darah nya
tidak jalan
18. Bagaimana dengan tidurnya pak? Iya saya kurang tidur udah 3
malam, tapi kalau ngga
minum obat, kalau minum
sih bisa tidur
19. Bagaimana dengan nafsu makan pak? Kurang nafsu kalo makan
20. Apakah bapak pernah berobat selain disini? Saya pertama berobat ke
penyakit dalam terus dirawat
dua minggu yang lalu di
penyakit dalam tapi sesudah
dirawat masih terasa sakit
terus dokter sana nya bilang
saya disuruh berobat kesini
21. Pertama kali keluhannya muncul kapan Saya kurang ingat tapi
pak? kayaknya sudah 1 tahum

2
 yang lalu pas waktu itu saya
tertelan isi stapless setelah itu
saya kepikiran terus lambung
saya terasa sakit abis itu
22. Bapak sudah berapa lama berobat disini? Kira-kira 2 minggu
23. Ada perubahan tidak pak selama Iya lumayan berkurang jadi
pengobatan itu? bisa tidur, tapi saya masih
merasa belum sembuh

24. Sebelum merasa sakit seperti ini apakah Iya dok, Ibu saya sakit darah
bapak sedang ada masalah atau memikirkan tinggi terus stroke sudah tiga
sesuatu yang mengganggu bapak? tahun, Bapak sama ibu saya
pisah sejak saya masih kecil,
saya ikut bapak saya di
sumberjaya, jadi saya jarang
ketemu ibu saya dok.
25. Apakah ada masalah lain selain itu pak? Gak ada dok
26. Kalau sedang dirumah biasanya apa yang Saya suka main tapi gak
bapak lakukan? jauh-jauh dari rumah ketemu
temen-temen saya dok
27. Apakah menurut bapak saat ini bapak sakit? Iya saya sakit lambung nya
itu gak sembuh-sembuh
28. Apakah bapak ada masalah lain, misalnya Tidak ada
masalah ekonomi?
29. Apakah dikeluarga bapak ada yang Tidak ada
mengalami hal yang sama seperti ibu?
30. Apa bapak pernah merasa seperti ini Belum pernah
sebelumnya?
31. Bapak dulu SD nya dimana? Di SD Sumberjaya
32. Sebelumnya saya ingin bertanya pak, kalau Sama sama bulat
jeruk dan bola persamaanya apa?
33. Saya ingin bertanya pak, jika bapak sedang Saya lihat asap nya dari mana
dirumah sendirian, terus bapak mencium dok

3
 bau asap di dalam rumah apa yang bapak
akan lakukan?
34. Apa bapak tau presiden sekarang? Bapak Jokowi
35. Apakah bapak suka mendengar suara-suara Tidak mendengar dok
atau bisikan-bisikan?
36. Kalau lihat penampakan atau bayangan- Ngga ada sih dok
bayangan?
37. Pak coba sebutkan angka 1- 10 lalu 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,-,10,9,8,7
angkanya di balik 10- 1 ,6,5,4,3,2,1
38. Baiklah pak, kalau begitu apa ada hal lain Tidak ada lagi dok
yang ingin bapak sampaikan ?
39. Sebelumnya, apa bapak masih ingat nama Mbak Bella
saya?
40. Baiklah pak, terimakasih ya atas waktu dan Iya dok, waalaikumsalam
informasinya pak, wassalamualaikum

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset : 1 tahun yang lalu
Faktor presipitasi : Tidak diketahui
Faktor stressor : Tertelan isi stepless

V. RIWAYAT HIDUP
1. Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan ditolong bidan.
Pasien tidak mengalami gangguan fisik dan gizi baik
2. Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun )
Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal dan tidak ada
gangguan tingkah laku
3. Masa Kanak Pertengahan ( 3-7 tahun )
Pasien memiliki interaksi dengan teman baik, bermain secara normal
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja

4
 Pasien bersekolah hingga SD, hubungan guru dan teman sekolah baik
5. Masa Dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Pekerja proyek dijakarta
b. Riwayat pernikahan
Belum menikah
c. Agama
Islam
d. Aktivitas sosial
Aktivitas sesuai dengan usianya
e. Situasi kehidupan sekarang
Tinggal dalam rumah yang cukup nyaman bersama ayah dan adiknya
f. Riwayat hukum
Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum
6. Riwayat psikoseksual
Pasien belum menikah
7. Riwayat Keluarga
Pasien anak ke 1 dari 4 bersaudara. Riwayat gangguan jiwa pada anggota
keluarga disangkal.
8. Impian
Pasien memiliki impian ingin bekerja kembali jika sudah tidak sakit

VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Pskiatrik dan terapi : pasien telah berobat di Poli Jiwa selama 2 minggu
dengan keluhan Lambung saya terasa sakit dan lemas, dada nya sesak,
mual juga kadang muntah dan susah tidur pada malam hari. Setelah berobat
di Poli Jiwa keluhan yang dirasakan pasien berkurang yaitu bisa tidur
setelah minum obat.
 Medis dan terapi : pasien mengaku sudah beberapa kali kePoli Penyakit

5
 Dalam dan sempat dirawat selama beberapa hari. Namun walau sudah
berkali-kali berobat keluhan tidak berkurang. Akhirnya dokter penyakit
dalam menyarankan untuk berobat ke dokter spesialis jiwa.
 Penyelahgunaan zat : Tidak ada
 Alergi, efek samping obat : Tidak ada

VII. RIWAYAT KELUARGA

 Psikiatrik : tidak ada riwayat keluarga yang menderita atau mengalami

sakit seperti pasien
 Medik :tidak ada riwayat keluarga yang mengalami DM
Ibu pasien menderita hipertensi

 Genogram :

Keterangan:

: Pasien

: Laki-laki

6
 : Perempuan

VIII. PSIKODINAMIKA
Pra morbid : berkepribadian wajar, bersosialisasi baik
Durante morbid: gangguan terjadi sejak 1 tahun yang lalu, karena pasien tertelan isi
stepless

STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan : 25 April 2017

I. Deskripsi Umum
1. Kesan umum
Sakit sedang
2. Penampilan
Pasien berpakaian rapih, wajar
3. Perilaku
Tampak tenang,
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, penuh perhatian
II. Kesadaran
Composmentis

7
III. Kontak dan Rapport
Adekuat dan Baik

IV. Sensorium dan Kognisi

1. Perhatian
Kontak mata normal, Atensi baik
2. Orientasi dan Memori
a. Waktu : Baik, menjawab hari apa dengan benar
b. Tempat : Baik, menjawab dimana dia berada
c. Orang : Baik, menjawab siapa yang memeriksanya
sekarang
d. Jangka pendek : Baik, menjawab menu sarapan tadi pagi
e. Jangka segera : Baik, menjawab urutan angka yang diperintah
f. Jangka menengah : Baik, menjawab kejadian beberapa bulan ini
g. Jangka panjang : Baik, menjawab dimana SD nya

3. Konsentrasi
Baik, bisa menjawab pertanyaan tanpa adanya pengalihan
4. Pikiran Abstrak
Baik, dapat mengetahui persamaan jeruk dan bola
5. Intelegensia dan Kemampuan Organisasi
Baik, pasien menjawab presiden sekarang adalah Jokowi
6. Kemampuan Menolong Diri
Baik, adanya kemauan untuk menolong sendiri sesuai dengan respon
normal

V. Persepsi
Halusinasi (-)

VI. Pembicaraan

8
 Pembicaraan dengan kelancaran normal, volume suara normal

VII. Pikiran
a. Proses pikir : koheren, relevan
b. Isi pikir : Tidak ada gangguan, waham (-)

VIII. Emosi
a. Mood : Eutimia
b. Afek : Luas
c. Keserasian afek : Serasi

IX. Pengendalian Impuls

Pasien tidak memiliki potensi untuk menyakiti diri sendiri dan orang lain.

X. Daya Nilai dan Tilikan

a. Daya nilai sosial : baik, pasien menjawab jika di tanya
b. Uji daya nilai : baik, mampu memberikan respon yang sesuai
c. Tilikan : tilikan derajat 3

XI. Taraf Dapat Dipercaya

Pasien terlihat jujur dan dapat di percaya.

9
 PEMERIKSAAN FISIK

I. Status Internus
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital
i. Tekanan darah : 120/90 mmHg
ii. Nadi : 84 x/menit
iii.Suhu : 36,7 C
iv.Respirasi : 22 x/menit
d. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Toraks : Bentuk dan gerak simetris
Jantung : BJ I-II Murni regular, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen : BU (+) normal, asites (-), nyeri tekan (-)
Ekstremitas
Atas : Hangat (+/+), udema (-/-),sianosis (-/-),
Bawah : Hangat (+/+), udema (-/-),sianosis (-/-)

II. Kesimpulan/resume
Berdasarkan hasil wawancara terhadap pasien, pasien datang ke Poli Jiwa
RSUD Arjawinangun untuk kontrol dengan keluhan lambung terasa sakit sejak
kurang lebih 1 tahun yang lalu. Keluhan disertai dada terasa sesak, mual juga kadang
muntah. Pasien juga mengeluhkan badan terasa kaku dan pegal-pegal seluruh tubuh
dan tidak bisa tidur jika tidak minum obat. Pasien sudah berobat di Poli Jiwa sejak 2
minggu yang lalu. Pasien sudah beberapa kali ke Poli Penyakit Dalam dan sempat
dirawat selama beberapa hari. Namun walau sudah berkali-kali berobat keluhan tidak
berkurang. Akhirnya dokter penyakit dalam menyarankan untuk berobat ke dokter
spesialis jiwa. Setelah berobat di Poli Jiwa keluhan yang dirasakan pasien berkurang.

10
III. Evaluasi Multiaksial
AKSIS I : F45.0 Gangguan somatisasi
AKSIS II : Tidak ada diagnosis aksis II
AKSIS III : Tidak ada kelainan medis
AKSIS IV : Riwayat masalah dengan “primarysupport group” (keluarga)
AKSIS V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap,disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik

IV. Diagnosis Banding

 F45.1 Gangguan somatoform tak terinci

V. Rencana Terapi
1. Psikofarmaka
Amitriptilin tablet 25 mg 1x1
Diazepam 1 x 2 mg
2. Psikoterapi Suportif
 Supportif:
o Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam
menghadapi masalahnya
o Memotivasi pasien meminum obat yang teratur
 Kognitif: menerangkan tentang gejala penyakit pada pasien dan cara
mengatasinya.
 Keluarga: memberikan penyuluhan bersama – sama dengan pasien
mengani kondisi pasien.
3. Non psikofarmaka
Cognitive behaviour therapy (CBT): mengkaji masalah pasien dan
identifikasi hal-hal yang menimbulkan atau memperparah gejala fisik yang
dialami di tahap awal, selanjutnya membantu pasien mencoba alternatif
perilaku yang dapat mengurangi gejala, dikenal sebagai behavioural
experiments.

11
VI. Prognosis
Ad vitam : dubia Ad bonam
Ad functionam : dubia Ad bonam
Ad sanationam : dubia Ad bonam

Nama pemeriksa : Bella Amelia Sefilla Ahmad

Tanda Tangan :

12