DOKUMENTASI KEPERAWATAN

(INTISARI ASPEK LEGAL DAN ETIK DOKUMENTASI

KEPERAWATAN)

Dosen Pembimbing :

Jawiah, S.Pd, S.Kep,M.Kes

DISUSUN OLEH :

Lutfi Ridwinnida Rahmatullah PO7120119054

TINGKAT : I B

POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

PRODI DIII KEPERAWATAN PALEMBANG

TAHUN AJARAN2019/2020

1
Aspek Legal dan Etik Dokumentasi Keperawatan

Aspek legal yang sering pula disebut dasar hukum praktik keperawatan mengacu
pada hukum nasional yang berlaku di suatu negara. Hukum adalah aturan tingkah
laku yang ditetapkan dan diberlakukan oleh pemerintahan suatu masyarakat.

Di indonesia hukum dibagi dua, yakni

- hukum pidana atau hukum publik
- hukum perdata
Hukum pidana atau hukum publik adalah produk hukum yang mengatur hubungan
individu dengan pemerintah, dimana pemerintah yang memegang kewenangan
kekuasaan karena pemerintah terlibat langsung didalamnya.
Hukum perdata atau hukum sipil adalah produk hukum  yang mengatur hubungan
antar manusia. Misalnya: kontrak, pemilikan harta, praktik keperawatan, pengobatan
dll.
Sumber hukum utama
- Konstitusi
- Badan legislative
- Sistem peradilan (yudikatif)
- Peraturan administrative

Peraturan perundang-undangan di bidang keperawatan

Dalam melindungi masyarakat dan perawat dalam praktik keperawatan. Perundang-

undangan  yang mengatur praktik keperawatan disebut undang-undang atau peraturan
praktik keperawatan Bentuk perundang-undangan tersebut diatur sesuai dengan
kebutuhan dan jenjang peraturan perundang-undangan.

Jenjang peraturan perundang-undangan, yaitu sebagai berikut:

1. UUD
2. UU
3. Peraturan pengganti undang-undang (PERPU)

2
4. Peraturan pemerntah (PP)
5. Keputusan presiden (Keppres)
6. Keputusan menteri (Kepmen)

Dalam praktik keperawatan, perlu diperhatikan peraturan perundangan tentang

pendidikan keperawatan dan peraturan perundang-undangan setelah lulus pendidikan
keperawatan sebagai berikut:

1. Peraturan perundangan tentang pendidikan keperawatan

Program yang perlu diatur dalam penyelengaraan pendidikan keperawatan, baik

perangkat luna maupun kerasnya, antara lain sebagai berikut:

1. Program vokasional dengan jenjang pendidikan setingkat SLTA, misalnya

Sekolah perawat kesehatan.
2. Program diploma dengan jenjang pendidikan D III keperawatan dan D IV
keperawatan.
3. Program bakaloriat dengan jenjang pendidikan peguruan tinggi di
fakultas/universitas. Program bakaloriat ini terdiri atas program sarjana strata I,
sarjana strata II (master), dan program sarjana strata III (doktor).
4. Program pendidikan berkelanjutan/pelatihan yang dapat diprogramkan sesuai
dengan jenjang pendidikan yang ada.
5. Program rumah sakit dan puskesmas untuk praktik mahasiswa pendidikan
keperawatan, yang memuat standar peralatan dan tenaga minimal untuk tempat
praktik mahasiswa keperawatan yang dapat menjemin mutu praktik yang optimal.

2. Peraturan perundangan yang mengatur setelah lulus pendidikan keperawatan

Dalam peraturan perundangan yang mengatur penempatan dan praktik keperawatan,

antara lain sebagai berikut:

1. Peraturan perundangan tentang sistem penempatan tenaga perawat, baik di dalam

negeri maupun diluar negeri.
2. Peraturan perundangan tentang kewenangan praktik keperawatan yang dikaitkan
dengan sertifikasi registrasi dan lisensi keperawatan.
3. Peraturan perundangan tentang etika profesi keperawatan yang dikeluarkan oleh
organisasi profesi dan pemerintah.
4. Peraturan perundangan tentang standar profesi keperawatan sesuai dengan
undang-undang kesehatan No.23 tahun 1992, pasal 53 ayat 1-4 yang diatur oleh

3
 peraturan pemerintah. Peraturan perundangan ini pada hakikatnya mencegah
pelanggaran dan kejahatan dalam praktk keperawatan. Jika pelanggaran terjadi
dengan alasan tertentu, peraturan perundangan ini juga mengatur bagaimana
mengatasinya dan sanksi-sanksinya.

Pelanggaran yang sering terjadi dalam perawatan adalah sebagai berikut:

Pelanggaran
Adalah Perlakuan seseorang yang dapat merugikan orang lain berupa harta atau milik
lainnya secara disengaja atau pun tidak disengaja jika ada yang menuntut maka orang
tersebut harus mengantinya.
Contoh: menghilangkan barang titipan klien atau merugikan nama baik klien

1. Kejahatan
Adalah Suatu perlakuan merugikan orang lain, tetapi perbuatan tersebut dianggap
merugikan publik. Dan digolongkan sebagai tindakan kriminal (tindakan pidana).
Tindak kriminal/pidana ini dapat dijatuhi hukum denda atau penjara atau kedua-
duanya.
Contoh:

- Kecerobohan luar biasa yang menunjukkan bahwa pelaku tidak mengindahkan

sama sekali nyawa orang lain (korban). Kejahatan ini dapat dikenakan tindak
perdata maupun pidana
- Kealpaan mematuhi undang-undang kesehatan yang mengakibatkan tewasnya
orang lain atau mengonsumsi/mengedarkan obat-obat terlarang. Kejahatan ini
dapat dianggap sebagai tindakan kriminal (lepas dari kenyataan disengaja atau
tidak)
- Kecerobohan dan praktik sesat
2. Kecerobohan

Adalah suatu perbuatan yang tidak akan dilakukan oleh seseorang yang bersikap hati-
hati dalam situasi yang sama. Dengan kata lain, perbuatan yang dilakukan di luar
koridor standar keperawatan yang telah ditetapkan dan dapat menimbulkan kerugian.
Apabila hal tersebut terjadi dan ada penuntutan, hakim/juri biasanya menggunakan
saksi ahli (orang yang ahli di bidang tersebut).

Contoh:

4
1. Sembarangan mengurus barang pribadi klien (pakaian, uang, kacamata dll)
sehingga rusak atau hilang
2. Tidak menjawab tanda panggilan klien yang dirawat sehingga klien mencoba
mengatasinya sendiri dan terjadi cedera
3. Tidak melakukan tindakan perlindungan pada klien yang mengakibatkan klien
cedera, misalnya tidak mengambilkan air panas dari dekat klien yang
mengakibatkan air tersebut tumpah kena klien dan klien mengalami luka bakar
4. Gagal melaksanakan perintah perawatan, gagal memberi obat secara tepat atau
melaporkan tanda/gejala yang tidak sesuai dengan kenyataan, tidak menyelidiki
perintah yang meragukan sebelumnya sehingga dengan kelalaian/kegagalan
tersebut menimbulkan cedera

Pelanggaran penghinaan

Suatu perkataan atau tulisan yang tidak benar mengenai seseorang sehingga orang
tersebut merasa terhina atau dicemooh. Jika pernyataan tersebut dalam bentuk lisan,
disebut slander dan jika berbentuk tulisan disebut libel.

Contoh:

1. Pernyataan palsu
2. Menuduh orang secara keliru
3. Memberi keterangan palsu kepada klien

Orang yang didakwa dengan tuduhan slander atau libel tidak dapat diancam hukuman
jika ia dapat membuktikan kebenaran pernyataannya (lisan atau tulisan). Tuduhan ini
dapat dibela dengan komunikasi berprivilese, yakni komunikasi yang didasarkan pada
anggapan bahwa petugas profesional tidak dapat memberi pelayanan yang baik tanpa
pembeberan fakta secara lengkap mengenai masalah yang dihadapinya. Jadi
informasi berprivilese merupakan informasi rahasia antar petugas profesional dengan
kliennya, antara pengacara dengan kliennya, antara kiai dengn pemeluk agamanya.

Penahanan yang keliru

Penahanan klien tanpa alasan yang tepat atau pencegahan gerak seseorang tanpa
persetujuannya, misalnya menahan klien pulang dari rumah sakit guna mendapat
perawatan tambahan tanpa persetujuan klien yang bersangkutan, kecuali jika klien
tersebut mengalami gangguan jiwa atau penyakit menular yang apabila dipulangkan
dari rumah sakit akan membahayakan masyarakat.

5
Pelanggaran privasi

Tindakan mengekspose/memamerkan/menyampaikan seseorang (klien) kepada

publik, baik orangnya langsung, gambar ataupun rekaman, tanpa persetujuan
orang/klien yang bersangkutan, kecuali ekspose klien tersebut memang diperlukan
menurut prosedur perawatannya

Contoh:

1. Menyebar gosip atau memberi informasi klien kepada orang yang tidak berhak
memperoleh informasi itu
2. Memberi perawatan tanpa memerhatikan kerahasiaan klien, yaitu klien
dilihat/didengar orang lain sehingga klien merasa malu

Ancaman dan pemukulan

Ancaman (assault) adalah suatu percobaan/ancaman, melakukan kontak badan

dengan orang lain tanpa persetujuannya

Pemukulan (batter) adalah ancaman yang dilaksanakan]

Setiap orang diberi kebebasan dari kontak badan dengan orang lain, kecuali jika ia
telah menyatakan persetujuannya.

Contoh: jika klien dioperasi tanpa persetujuan yang bersangkutan/keluarganya,

dokter/rumah sakit tersebut dapat dituntut secara hukum.

Garis besar tentang persetujuan:

MASALAH IZIN KONTAK BADAN

Kapan diperlukan Diperlukan:

atau tidak
diperlukan Pelayanan rutin rumah sakit

Prosedur diagnosis

Pengobatan non rutin pembedahan

Tidak diperlukan:

Keadaan darurat: ancaman langsung terhadap keselamatan atau

6
 kesalahan

Para ahli sependapat bahwa keadaan klien darurat

Klien tidak mampu memberi persetujuan dan orang yang

berwenang tidak dapat dihubungi

Aksi sebagai respons terhadap komplikasi selama operasi dan jika

orang yang berwenang tidak dapat dihubungi

Jika klien pasrah saja

Perawat dan dokter dapat dituntut dengan tuduhan penyiksaan

Konsekuensi tidak
memperoleh Rumah sakit dapat dituntut dengan tuduhan penyiksaan karena
persetujuan rumah sakit bertanggung jawab atas tindakan pegawainya

Tertulis (lisan, asal dapat dibuktkan dipengadilan)

Ditandatangani klien atau orang yang secara hukum bertanggung

jawab

Klien (atau penandatangan) memahami corak prosedur, resiko

Kriteria yang terkandung dan kemungkinan konsekuensinya
persetujuan yang
sah Prosedur yang dilaksanakan disetujui

Klien jika ia mampu

Orang lain jika:

ü Klien tidak mampu secara fisik, tidak kompeten menurut

hukum, masih di bawah umur kecuali jika ia sudah menikah atau
mandiri

Siapa yang ü Jika kemampuan reproduksi klien telah berakhir, pasangan

menandatangani hidupnya yang menandatangani

Jika klien tidak Klien berhak menolak, tetapi ia harus menandatangani formulir
mau

7
 sebagai bukti penolakannya

Pihak rumah sakit dapat memintakan perintah pengadilan jika

menandatangani penolakan klien membahayakan keselamatannya

Penipuan

Pemberian gambaran salah secara sengaja yang dapat mengakibatkan atau telah
mengakibatkan kerugian atau cedera pada seseorang atau hartanya.

Contoh: memberi data yang keliru guna mendapat lisensi keperawatan

 Pelanggaran disengaja yang penting diketahui oleh seorang perawat:

Istilah hukum Definisi Contoh

Membuat orang lain takut, kontak badan Mengancam

Ancaman tanpa persetujuannya memukul seseorang

Melakukan kontak badan dengan

Penyiksaan seseorang tanpa persetujuannya Memukul seseorang

Menahan klien di
rumah sakit sampai
Penahanan yang Penahanan seseorang dengan cara yang ia membayar biaya
keliru melanggar hukum tanpa persetujuannya pengobatannya

Mengambil foto
Pelanggaran hak seseorang untuk tidak seorang anak cacat
Pelanggaran hak diganggu dan masalah pribadi tertentu tanpa persetujuan
privasi tidak dibeberkan kepada umum orang tuanya

Merugikan nama baik orang lain dngan

menyebar berita bohong mengenai dia Membuka aib klien
Penghinaan kepada pihak ketiga kepada orang lain

8
 Menuliskan bahwa
seseorang adalah
Libel Penghinaan tertulis pencuri

Mengatakan
seseorang adalah
Slander Penghinaan lisan pencuri

Dokumentasi legal yang isinya merupakan kondisi perkembangan klien biasanya

ditulis dalam bentuk chart. Chart mempunyai dua fungsi yang dibuat secara akurat,
yaitu sebagai penyedia data mengenai klien dan merupakan laporan yang dapat
menjaga standar pelayanan. 

Adapun komponen-komponen dari data yang legal adalah sebagai berikut:

1. Kondisi fisik, mental dan emosional.

2. Pengkajian, observasi, status kesehatan, dan hasil laboratorium.
3. Perilaku.
4. Respon terhadap stimulus, perubahan visual dan pendengaran, respon verbal
terhadap pertanyaan, respons terhadap lingkungan, dan perubahan perilaku.
5. Asuhan keperawatan terapeutik.
6. Perawatan yang rutin, kontrol nyeri, terapi darah, dan penggantian cairan
intravena.
7. Pengawasan asuhan keperawatan.
8. Memonitor aktivitas motorik, tanda-tanda vital, status neurologi, kardiovaskuler,
cairan dan nutrisi.
9. Respon klien terhadap terapi.
10. Keseimbangan cairan, konsumsi makanan, intake dan output, status sirkulasi dan
pernapasan, serta edukasi dan nyeri.

Berikut ini adalah pedoman dalam membuat sebuah dokumen yang legal:

1. Mengetahui tentang konteks malpraktik.

2. Memberi informasi yang akurat mengenai informasi klien seperti terapi dan
asuhan keperawatan.

9
3. Mencerminkan keakuratan penggunaan proses keperawatan, misalnya: pengkajian
keperawatan, riwayat kesehatan klien, rencana asuhan keperawatan, dan
intervensi.
4. Waspada terhadap situasi tertentu, misalnya klien dengan masalah yang komleks
atau yang membutuhkan perawatan yang intensif.
5. Dokumentasi yang legal selalu mencerminkan apa yang telah terjadi dan yang
telah dilakukan.
6. Dokumentasi keperawatan mencerminkan kolaborasi antara penyediaan asuhan
antara tenaga kesehatan lain dan perawat.
7. Dokumentasi yang rutin selalu mencerminkan gejala dan komplain oleh klien

Ruang lingkup jenis tindakan keperawatan yang didokumentasikan adalah

sebagai berikut:

1. Aspek legal: isinya data tentang kondisi.

2. Kesalahan: cedera dimana peraturan menyebabkan kerugian.
3. Kelalaian: kegagalan untuk merawat.
4. Malpraktik: kegagalan untuk menerapkan standar.
5. Duty: obligasi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
6. Standar pelayanan: standar yang berlaku yang harus ditepati oleh orang yang
bersangkutan

Menurut Sue Dill Calloway, berikut ini adalah beberapa situasi yang
mempengaruhi proses litigasi:

1. Kesalahan pemberian pengobatan.

2. Kegagalan untuk melindungi klien.
3. Kegagalan untuk mengembalikan objek setelah pembedahan.
4. Klien terbakar.
5. Kegagalan untuk memonitor, mencatat dan melaporkan.
6. Dispensasi pengobatan.
7. Kesalahan mengidentifikasi klien.
8. Menggunakan alat yang rusak.
9. Kerusakan peralatan klien.
10. Kegagalan untuk menjelaskan tentang pekerjaan perawat dan edukasi.
11. Kegagalan dalam menggunakan teknik antiseptik.

12. Kegagalan untuk mengikuti prosedur yang telah ditetapkan.

10
13. Kegagalan untuk melaporkan chart yang adekuat.

Prinsip dalam memberikan asuhan harus disesuaikan dengan standar. Berikut

ini adaah elemen-elemen kelalaian yang dapat menjadi tuntutan:

1. Kegagalan untuk memberi asuhan sesuai dengan standar dan menyebabkan

kerugian.
2. Kegagalan untuk memberitahu standar yang berlaku.
3. Hubungan antara cedera dan perilaku.
4. Kerugian yang disebabkan karena kelalaian.

Berikut ini adalah hal-hal yang harus diperhatikan dalam penulisan

dokumentasi keperawatan:

1. Jangan dihapus.
2. Gunakan tulisan yang mudah terbaca.
3. Jangan menulis komentar kritis bersifat pembalasan.
4. Betulkan semua kesalahan dengan segera.
5. Gunakan ejaan dengan segera.
6. Mencatat semua fakta.
7. Jangan dokumentasikan hasil pengkajian yang tidak menunjang masalah; data
bias dan terlalu subyektif; dapat menyebabkan perbedaan interpretasi; dan ada
istilah atau singkatan yang tidak lazim.

Aspek Legal Dalam Pendokumentasian Keperawatan

Terdapat 2 tipe tindakan legal :

1. Tindakan sipil atau pribadi

Tindakan sipil berkaitan dengan isu antar individu
2. Tindakan kriminal
Tindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan masyarakat
secara keseluruhan.

Tappen,weiss,dan whitehead (2001) manyatakan bahwa dokumen dapat dipercaya

apabila hal-hal sbb :

- Dilakukan pada periode yang sama.Perawatan dilakukan pada waktu perawatan

diberikan.

11
- Akurat. Laoran yang akurat ditulis mengenai apa yang dilakukan oleh perawwat
dan bagian klien berespon.
- Jujur. Dokumentasi mencakup laporan yang jujur mangenai apa yang sebenarnya
dilakukan atau apa yang sebenarnya diamati.
- Tepat. Apa saja yang dianggap nyaman oleh seseorang untuk dibahas di
lingkungan umum di dokumentasikan

PEDOMAN PENDOKUMENTASIAN

1.    Pengobatan

Catat waktu,rute,dosis dan respon

Catat obat dan respon klien

Catat saat obat tidak diberikan dan intervensi keperawatan

Catat semua penolakan obat dan laporkan hal tersebut kepada orang yang tepat.

2.    Dokter

Dokumentasikan tiap kali menghubungi dokter bahkan jika dokter tersebut tidak
dapat dihubungi.Cantumkan waktu tepatnya panggilan dilakukan jika dokter dapat
dihubunhi dokumentasikan rincuan pesan dan respon dokter.

Bacakan kembali program lisan kepeda dokter dan klarifikasi nama klien di catatan
klien untuk memastikan identitas klien.

Catat program lisan hanya jika anda pernah mendengarnya, bukan yang di beritahu
kepada anda oleh perawat lain atau oleh personal unit.

3.    Isu formal dalam pencatatan

- Sebelum menulis pastikan anda mengambil catatan klien yang benar.

- Koreksi semua pencatatan yang salah sesuai dalam kebijakan dan prosedur di
institusi anda.

- Catat dengan gaya yang terorganisasi mengikuti proses keperawatan

- Tulis dengan jelas dan singkat agar menghindari pernyataan subyektif

- Catat deskripsi yang akurat dan spesifik

12
MANAJEMEN RESIKO

Manajemen resiko adalah sistem yang menjamin pelayanan keperawatan yang tepat
dan berusaha mengenai potensial bahaya dan menghilangkannya sebelum terjadi
(Guido, 2006).

Langkah-langkah dalam manajemen resiko adalah mengenali resiko yang mungkin,

menganalisisnya, melakukan tindakan untuk mengurangi resiko tersebut dan
mengevaluasi langkah yang telah diambil.

Salah satu alat yang digunakan dalam manajemen resiko adalah laporan insiden atau
laporan kejadian.

Laporan kejadian memberikan data dasar untuk penelitian selanjutnya dalam upaya
menjelaskan penyimpangan dari standar pelayanan, memperbaiki tindakan yang
diperlukan untuk mencegah rekurensi, dan untuk mengingatkan manajemn resiko
terhadap situasi yang berpotensi menjadi tuntutan.

Contoh dari kejadian adalah klien atau pengunjung terjatuh atau cedera; gagal
mengikuti perintah dokter atau penyelenggara pelayanan kesehatan; keluhan dari
klien, keluarga, dokter atau penyelenggara pelayanan kesehatan atau departemen
rumah sakit lain; kesalahan teknik atau prosedural; dan malfungsi alat atau produk.

Secara umum institusi memiliki petunjuk khusus untuk mengarahkan penyelenggara

layanan kesehatan dalam melengkapi laporan kejadian.

Jangan pernah menulis laporan kejadian di dalam rekam medis

Manajemen resiko juga membutuhkan dokumentasi yang baik

Dokumentasi perawat merupakan bukti pelayanan bagi klien dan juga bukti
pelayanan yang baik dan aman oleh perawat. Jika terjadi tuntutan hukum, maka
catatn perawat merupakan hal pertama yang ditinjau oleh pengacara (Austin,
2006).Pengkajian dan laporan perubahan kondisi klien oleh perawat merupakan
faktor pembela yang penting di dalam tuntutan hukum.Oleh karena itu, perawat harus
mengidentifikasi kepastian bahwa dokter atau penyelenggara layanan kesehatan telah
dihubungi; informasi kepada dokter atau penyelenggara layanan kesehatan telah
disampaikan; dan juga respon dokter atau penyelenggara layanan kesehatan.

Tujuan manajemen resiko adalah untuk mengidentifikasikan resiko, mengendalikan

kejadian-kejadian , mencegah kerusakan dan mengendalikan liabilitas (huber 2000).

13
Departemen manajemen resiko memutuskan apakah akan menginvestigasi insiden
labih lanjut. Perawat mungkin harus menjawab pertanyaan khusus seperti apa perawat
di anggap sebagai alasan terjadinya insiden, bagaimana insiden itu dapat di cegah dan
apakah ada peralatan yang harus disesuaikan.

MALPRAKTIK

Mal = salah; Praktek = pelaksanaan/tindakan.

Tindakan yang salah dalam melaksanakan profesi

Nursing Malpractice :

Tindakan perawat yg salah dlm melaksanakan profesinya di bidang asuhan

keperawatan.

Setiap profesi berlaku norma etik dan hukum, jadi terdapat Malpraktek Etik dan
Malpraktek Yuridis.

Malpraktek Profesi Kesehatan:

“Kelalaian dari seorang dokter atau perawat untuk mempergunakan tingkat

kepandaian dan ilmu pengetahuan dalam mengobati dan merawat pasien, yang lazim
dipergunakan terhadap pasien atau orang yang terluka menurut ukuran di lingkungan
yang sama” (valentin v la society de bienfaisance mutuelle de los angelos, california,
1956)

KBBI (1990) :

praktek kedokteran yang dilakukan salah atau tidak tepat, menyalahi UU atau Kode
Etik. “mala” (Latin) berarti  “bad”, “evil”, “wrongful”, salah.

Gugatan Malpraktek bagi Tenaga Kesehatan

Lebih sering dikonstruksikan sebagai kesalahan atau kealpaan, bukan kesengajaan.

Van Bemmelen :“..Seorang dokter yang bertindak sesuai  keyakinan dan

pengetahuannya dan menurut opini yang berlaku pada.waktu itu di antara teman
sejawatnya, tidak dapat dikenakan pidana ….. Karena tujuannya bukanlah untuk
menganiaya.”

14
15