PENGKAJIAN

LAPORAN KE : 2

INISIAL PASIEN : Nn.K

ALAMAT : Desa Durin Simbelang, Kec : Pancur Batu, Kab : Deli Serdang, Sumatera Utara

I. BIODATA
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn. K
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 23 Tahun
Status Kawin : Belum Kawin
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Desa Durin Simbelang, Kec : Pancur Batu, Kab : Deli
Serdang, Sumatera Utara
Gol. Darah : AB
TGL. Pengkajian : 13 MEI 2020
Diagnosa Medis : Miopi

B. PENANGGUNGJAWAB
Nama : Ny. N
Hubungan Dengan : Ibu
Klien
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Durin Simbelang, Kec : Pancur Batu, Kab : Deli Serdang
Sumatera Utara

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan penglihatan kedua mata kabur pada jarak jauh dan jelas pada
jarak dekat.
 III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Klien mengatakan pandangan kabur pada jarak jauh dan jelas pada jarak dekat.
Klien mengatakan pandangan kabur setiap saat. Klien juga mengeluh harus
mengernyitkan mata untuk melihat fokus pada suatu benda. Klien merasa gatal
dikedua mata dan berair apabila telah selesai membaca. Keluhan mata merah (-)

IV.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit menular seperti TBC, Tifus, dll. Klien
juga mengatakan tidak memiliki riwayat alergi.

V.RIWAYAT KELUARGA
Klien mengatakan ayah klien mengalami hal yang sama seperti yang dialami klien.
Genogram :
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Serumah
--------------- : Cerai

VI.RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

a. Bahasa yang digunakan
Klien menggunakan Bahasa Indonesia

b. Persepsi klien tentang penyakitnya

Klien mengatakan kesehatan itu penting, dan ia ingin cepat sembuh.

c. Konsep diri
1. Body Image : Penyakitnya tidak mempengaruhi body image
d.
klien
2. Ideal diri : Klien berharap sembuh
3. Harga diri : Klien tidak merasa harga diri rendah, dan
menyadari penyakitnya itu karena faktor usia
4. Peran diri : Pasien sebagai anak
5. Personal Identity : Klien adalah seorang wanita dan tetap seorang
anak

Keadaan emosi : Stabil

e. Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara : Harmonis
f. Hubungan dengan keluarga : Harmonis
g. Kegemaran : Klien mengatakan gemar menonton film dan bermain game
h. Daya adaptasi : Klien dapat beradaptasi dengan lingkungan
 i. Mekanisme pertahanan diri : Klien selalu berdoa dan berusaha untuk kesembuhan

VII.PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Baik
b. Tanda-tanda vital
Suhu : 37,5 °C
Tekanan Darah : 120/80 mmhg
TB/BB : 158 cm/ 42 kg
Nadi : 80x / menit
c. Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala dan rambut
a. Kepala
Bentuk : Mesochepal

Kebersihan : Bersih

b. Rambut
Penyebaran dan : Merata dan keadaan rambut baik
Keadaan rambut
Kebersihan : Bersih
Jenis dan : Lurus dan halus
Struktur rambut
c. Wajah
Warna kulit : Kuning langsat
Struktur wajah : Oval

2. Mata
a. Bentuk : Simetris
b. Palpebra : Normal
c. Pupil : Isokor
d. Konjungtiva : An anemis
e. Kornea : Cembung
f. Visus : 6/60

3. Hidung
a. Tulang hidung dan : Posisi septumnasi berada dimedial
posisi septum
b. Lubang hidung : Simetris, tidak ada secret, tidak ada peradangan
c. Cuping hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk telinga : Simetris
b. Ukuran telinga : Normal
c. Lubang telinga : Bersih, tidak ada peradangan
d. Ketajaman : Normal
Pendengaran
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : Lembab
 b. Keadaan gusi : Gigi bersih, tidak ada gusi berdarah
dan gigi
c. Keadaan lidah : Warna merah muda dan baik
d. Orofaring : Uvulva berada di medial
6. Leher
a. Posisi trachea : Berada di tengah
b. Thyroid : Tidak ada pembesaran thyroid
c. Suara : Jelas
d. Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfa
e. Vena jugularis : Tidak ada peningkatan pada vena jugularis
f. Denyut nadi : Teraba
Karotis
7. Pemeriksaan integumen
a. Kebersihan : Klien tampak bersih
b. Kehangatan : Akral hangat
c. Warna : Kuning langsat
d. Turgor : Turgor kulit baik
e. Kelembaban : Kulit klien lembab
f. Kelainan pada : Tidak ada kelainan
Kulit
8. Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan : Normal, simetris
Bentuk payudara

b. Warna payudara : Warna payudara kanan dan kiri sesuai dengan

dan aerola warna kulit dan aerola payudara normal

c. Kelainan : Tidak ada kelainan

Payudara dan
Putting
d. Aksila dan : Tidak ada kelainan
Klavikula
9. Pemeriksaan thorak dada
1. Inspeksi thorak
a. Bentuk thoraks : Normal
b. Pernapasan
Frekuensi : 24x/i
Irama : Teratur
c. Tanda kesulitan : Tidak ada
Bernafas
2. Pernapasan paru
a. Palpasi getaran : Vibrasi normal, vocal vremitus normal,
suara pengembangan paru kanan dan kiri maksimal

b. Perkusi : Bunyi sonor di semua lapang paru

c. Auskultasi : Bunyi napas inspirasi lebih panjang dari ekspirasi
(vesikuler), tidak ada suara napas tambahan
seperti wheezing, ronchi, chreker.
3. Pemeriksaan jantung
 a. Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis
b. Palpasi :
c. Teraba Perkusi : Teraba ictus di ics 5 mid klavikula sinistra
4. Auskultasi
a. Bunyi jantung I : Terdengar di katup tricuspidalis dan mitral
b. Bunyi jantung II : Terdengar di katup aorta dan pulmonal
c. Bunyi jantung : Tidak ada bunyi jantung tambahan
Tambahan
d. Murmur : Tidak ada
e. Frekuensi : 80x/menit

10. Pemerksaan abdomen

1. Inspeksi : soepel, tidak ada benjolan/massa
2. Auskultasi : Peristaltik usus 22x/i
3. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan atau massa, tidak ada
asites, tidak ada pembesaran pada hati
4. Perkusi : Timpani
5.
11. Pemeriksaan Genitalia
Berjenis kelamin perempuan dan tidak ada kelainan pada genitalia dan perineum
12. Pemeriksaan neurologi
1. Tingkat : Compos mentis (GCS : E4V5M6)
Kesadaran(GCS)
2. Meningeal sign : Tidak ada kaku kuduk, burdzinski tidak ada,
kernig sign tidak ada
3. Status mental
a. Kondisi emosi : Stabil
b. Orientasi : Mampu beradaptasi pada waktu tempat dan
orang yang baik
c. Proses berfikir : Mampu berfikir dengan baik
d. Motivasi : Memiliki motivasi untuk sembuh
e. Persepsi : Klien akan cepat sembuh
f. Bahasa : Bahasa indonesia yang baik
4. Nervus Cranialis
a. N. Optikus : Terdapat gangguang visus
b. N. Olfactorius
c. N. : Tidak ada gangguan
Okulomotorius
d. N.Trigeminus : Tidak ada gangguan
e. N.Facialis : Tidak ada gangguan
f. N.Vestibulo : Tidak ada gangguan
cochlearis
g. N. : Tidak ada gangguan
Glosofaringeus
h. N.Vagus : Tidak ada gangguan
 i. N.Asesorius : Tidak ada gangguan
j. N.Hipoglosus : Tidak ada gangguan
5. Fungsi motorik
a. Cara berjalan : Klien dapat berjalan
b. Test jarihidung : Klien dapat memyentuh secara akurat pada
hidung dan tangan pemeriksa dengan mudah
c. Pronasi- : Klien dapat melakukan posisi Pronasi-supinasi
supinasi
6. Fungsi sensori
a. Indentifikasi : Klien merasakan sentuhan ringan pada seluruh
tubuh
sentuhan
ringan
b. Test tajam- : Klien merasakan tes tajam maupun tumpul
tumpul
c. Test panas- : Klien merasakan sensasi panas-dingin
dingin
d. Test getaran : Pasien merasakan getaran pada seluruh tubuh
e. Streognosis : Klien dapat mengidentifikasi objek yang
test diletakkan pada telapak tangannya
f. Membedakan : Klien tidak dapat membedakan titik stimulus saat
titik pertama kali diberikan
g. Topognosis : Klien mampu mengidentifikasi bagian tubuh yang
test diberi sentuhan
7. Reflek
a. Reflek bisep : Timbul gerakan fleksi lengan bawah
b. Reflek trisep : Ekstensi lengan bawah pada sendi siku
c. Refelk : Timbul gerakan lengan bawah fleksi dan supinasi
branchio
radialis
d. Reflek patellar : Refleks menendang ke depan
e. Reflek tendon : Terjadinya kontraksi pada m. Triceps surae
achiles sehingga terjadi gerakan plantar fleksi pada kaki
f. Reflek plantar : Fleksi ke bawah

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

a. Pola tidur
1. Waktu tidur : Tidak menentu
2. Waktu bangun : Tidak menentu
3. Masalah tidur : Pasien mengatakan sulit tidur di malam hari
4. Hal-hal yang : Keadaan yang tenang
mempermudah
tidur
5. Hal-hal yang : Lingkungan yang tidak nyaman karena berisik
mempermudah
bangun
b. Pola eliminasi
1. BAB
Pola BAB : 1 x sehari
Karakter feces : Normal
Riwayat : Tidak ada riwayat perdarahan
perdarahan
Penggunaanobat : Tidak ada penggunaan obat
Keluhan BAB : Tidak ada
Masalah : Tidak ada
eliminasi BAB
2. BAK
Pola BAK : 5-6 x sehari
Karakter urin : Kuning jernih
Nyeri : Tidak ada nyeri
Inkontinensia : Tidak ada
Penggunaan : Tidak ada
obat
Keluhan BAK : Tidak ada
Masalah : Tidak ada
eliminasi BAK
c. Pola makan
Diet : Makanan yang mengandung vitamin D dan
kalsium
Pola Diet : Makanan biasa
Jumlah dan jenis : Makanan biasa 1 porsi

Diet
Kesulitan : Tidak ada
Mengunyah
Masalah pola : Tidak ada
makan
Upaya : Tidak ada
mengatasinya
d. Pola minum
Jenis minuman : Air putih
Pola minum : 8-10 gelas/hari
Kesulitan minum : Tidak ada
Upaya : Tidak ada
mengatasinya
e. Kebersihan diri
Pemeliharaan badan : 2x sehari
Pemeliharaan gigi dan mulut : 2x sehari
Pemeliharaan kuku : kuku dipotong apabila sudah panjang

f. Pola kegiatan/aktifitas
 Tidak ada gangguan

IX. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK

1. Diagnosa medis
Miopi

2. Pemeriksaan diagnostik/penunjang
a. Pemeriksaan tajam penglihatan visus
VOD : 6/60 -3.00
VOS : 6/60 -3.00

X. PENATALAKSANAAN TERAPI MEDIS

1. Resep kacamata dengan memberikan kacamata sferis negatif terkecil yang dapat
memberikan ketajaman penglihatan maksimal
2. Medikamentosa (obat tetes mata)

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Nn. K penglihatan kedua mata kabur pada jarak jauh dan jelas pada jarak
dekat akan dilakukan pemeriksaan tajam penglihatan (Visus).
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Nn. K . NAMA MAHASISWA : …………………

NIM : …………………

TGL KODE JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

NDX
13 8.15 WIB 1. menjelaskan penyebab terjadinya S : klien
Mei I miopia melalui helath educatiion : mengatakan
- jarak terlalu dekat membaca, penglihatan
2020 menonton tv, dll jelas untuk jarak
-terlalu lama beraktifitas pada jarak jauh dengan
pandang sama seperti bekerja didepan menggunakan
laptop kacamata
-kebiasaan membaca pada saat
tiduran. O : klien tampak
Kekurangan gizi yang dibutuhkan mata tenang
seperti vit A, alpokat, blueberry
A : masalah
2 Melakukan uji visus dengan snellen teratasi untuk
09.00 WIB chart ketajaman
VOD : 6/60 -3.00 penglihatan
VOS : 6/60 -3.00
 09.50 WIB P: Intervensi
3 Mengollaborasi tim dokter untuk
selesai
gunakan alat bantu kacamata

14 II 08.15 WIB 1. menjelaskan penyebab pusing, S : klien

Mei mata lelah dll mengatakan
-membaca terlalu dekat kearah mataa akan
2020 mengurangi
09,10 WIB 2. menganjurkan klien untuk banyak membaca dan
istirahat dan melakukan aktifitas beristirahat jika
membaca terus menerus sudah merasa
lelah
09.45 WIB 3. Mengolaborasi tim dokter untuk
menggunakan alat bantu kacamata O : klien tampak
tenang

A : masalah
teratasi untuk
masalah rasa
nyaman, pusing,
mata lelah.

P: Intervensi
15 III 08.00 WIB selesai
Mei 1. menjelaskan kemungkinan S :pasien
2020 yang akan terjadi akibat mengatakan
penurunan ketajaman dapat
penglihatan melakukan
2. Memberitahu pasien agar aktivitas tanpa
lebih berhati-hati dalam mengalami
melakukan aktivitas cedera dengan
3. Membatasi aktivitas seperti menggunakan
mengendarai kendaraan alat kacamata
pada malam hari
4. Menggunakan kacamata O :klien
koreksi/ pertahankan tampak tenang
perlindungan mata sesuai
indikasi. A : masalah
teratasi untuk
tidak cedera

P :intervensi
selesai