Anda di halaman 1dari 2

FORM PENGELUARAN OBAT ANASTESI (NARKOTIKA) FORM PENGELUARAN OBAT ANASTESI (NARKOTIKA)

TANGGAL : SIFT :P/S/M TANGGAL : SIFT :P/S/M


PETUGAS : PETUGAS :
PJ SIFT : PJ SIFT :

NO NAMA OBAT JUMLAH RETURN TOTAL NO NAMA OBAT JUMLAH RETURN TOTAL
1 FENTANYL INJ 1 FENTANYL INJ
2 MILOZ INJ 2 MILOZ INJ
3 PHETIDINA INJ 3 PHETIDINA INJ

yang menyerahkan yang menerima yang menyerahkan yang menerima

( .................... ) ( .................... ) ( .................... ) ( .................... )

FORM PENGELUARAN OBAT ANASTESI (NARKOTIKA) FORM PENGELUARAN OBAT ANASTESI (NARKOTIKA)

TANGGAL : SIFT :P/S/M TANGGAL : SIFT :P/S/M


PETUGAS : PETUGAS :
PJ SIFT : PJ SIFT :

NO NAMA OBAT JUMLAH RETURN TOTAL NO NAMA OBAT JUMLAH RETURN TOTAL
1 FENTANYL INJ 1 FENTANYL INJ
2 MILOZ INJ 2 MILOZ INJ
3 PHETIDINA INJ 3 PHETIDINA INJ

yang menyerahkan yang menerima yang menyerahkan yang menerima

( .................... ) ( .................... ) ( .................... ) ( .................... )

FORM PENGELUARAN OBAT ANASTESI (NARKOTIKA) FORM PENGELUARAN OBAT ANASTESI (NARKOTIKA)

TANGGAL : SIFT :P/S/M TANGGAL : SIFT :P/S/M


PETUGAS : PETUGAS :
PJ SIFT : PJ SIFT :

NO NAMA OBAT JUMLAH RETURN TOTAL NO NAMA OBAT JUMLAH RETURN TOTAL
1 FENTANYL INJ 1 FENTANYL INJ
2 MILOZ INJ 2 MILOZ INJ
3 PHETIDINA INJ 3 PHETIDINA INJ

yang menyerahkan yang menerima yang menyerahkan yang menerima

( .................... ) ( .................... ) ( .................... ) ( .................... )

FORM PENGELUARAN OBAT ANASTESI (NARKOTIKA) FORM PENGELUARAN OBAT ANASTESI (NARKOTIKA)

TANGGAL : SIFT :P/S/M TANGGAL : SIFT :P/S/M


PETUGAS : PETUGAS :
PJ SIFT : PJ SIFT :

NO NAMA OBAT JUMLAH RETURN TOTAL NO NAMA OBAT JUMLAH RETURN TOTAL
1 FENTANYL INJ 1 FENTANYL INJ
2 MILOZ INJ 2 MILOZ INJ
3 PHETIDINA INJ 3 PHETIDINA INJ

yang menyerahkan yang menerima yang menyerahkan yang menerima

( .................... ) ( .................... ) ( .................... ) ( .................... )

Anda mungkin juga menyukai