LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. I
Umur : 48 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kalikondang, Demak, Jawa Tengah
Agama : Islam
Pekerjaan : Pemulung
No. CM : C400704
Biaya : JKN-Non PBI
Tanggal Masuk : 6 Maret 2018

2. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien di Poli
Muskuloskeletal pada hari Selasa, 2 April 2019 pukul 11.30.
Keluhan utama : Nyeri pada kedua lutut
Riwayat penyakit sekarang:
Sekitar 3 tahun yang lalu pasien mulai merasakan nyeri pada lutut
kirinya yang kemudian diikuti lutut kanannya juga terasa nyeri. Nyeri
dirasakan terus menerus dan tidak menjalar. Nyeri semakin parah saat pasien
berjalan cukup jauh, mengayuh sepeda terlalu lama, dan saat menekuk lutut
untuk shalat atau berubah dari posisi duduk ke posisi berdiri. Nyeri berkurang
dengan istirahat dan minum obat. Pasien mengeluhkan kekakuan pada kedua
lutut di pagi hari yang berlangsung sekitar 15 menit. Sekitar setahun yang lalu
pasien berobat ke Rumah Sakit Kariadi dan dikonsulkan ke bagian
rehabilitasi medik RSUP Dr. Kariadi. Pasien saat ini sudah menerima terapi
TENS dan hidroterapi.
Saat ini pasien mengatakan nyeri dirasakan lebih berat pada lutut
kanan. Lutut masih dapat digerakkan dan diangkat. Tidak terdapat kelainan
bentuk pada kedua lutut, tidak ada pembengkakan pada kedua tungkai.

1
 2

Terdapat bunyi kretek-kretek saat lutut digerakkan. Pasien dapat berjalan

mandiri tanpa alat bantu. Aktivitas sehari-hari di rumah seperti mandi, makan,
dan berpakaian masih dapat dilakukan secara mandiri. Pekerjaan rumah
seperti menyapu, mengepel, mencuci baju dan masak juga masih dilakukan
secara mandiri.
Obat-obatan yang sedang dikonsumsi: Gabapentin, Natrium diklofenak, asam
mefenamat, vitamin B kompleks, dan Metformin.

Riwayat penyakit dahulu :

o Riwayat keluhan/sakit yang sama
o Riwayat diabetes melitus (sudah mengkonsumsi obat secara rutin)
o Riwayat kolesterol tinggi
o Riwayat hipertensi disangkal
o Riwayat penyakit jantung disangkal
o Riwayat trauma pada lutut disangkal
o Riwayat alergi disangkal

Riwayat penyakit keluarga

o Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit serupa

Riwayat sosial ekonomi :

Pasien hidup seorang diri dengan bekerja sebagai pemulung. Suami
pasien telah meninggal dan anak-anak sudah hidup mandiri. Pasien tinggal di
rumah pribadi tidak bertingkat. Kamar dengan tempat tidur, dan
menggunakan WC jongkok. Biaya pengobatan melalui JKN-Non PBI. Kesan
sosial ekonomi cukup.

3. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik (2 April 2019)
o Keadaan Umum : Baik
 3

o Kesadaran : Composmentis (GCS E4M6V5)

o Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5°C
o Nyeri : Saat diam  VAS lutut kanan: 5, lutut kiri: 3
Saat aktivitas  VAS lutut kanan: 8, lutut kiri: 6
o TB : 157 cm
o BB : 65 Kg
o IMT : 26.4 Kg/m2 (Overweight)
o Postur :
 Tampak depan: bahu simetris, pelvis simetris, deformitas genu valgus
(-/-), deformitas genu varus (-/-)
 Tampak samping : kifosis (-), lordosis (-), genu recurvatum (-/-)
 Tampak belakang : bahu simetris, pelvis simetris, skoliosis (-),
deformitas genu valgus (-/-), deformitas ankle (-/-)
 Gait : Antalgic gait
o Kepala : mesosefal, wajah simetris
 Mata : pupil bulat isokor Ø 3mm, refleks pupil (+/+), konjungtiva
palpebra anemis (-/-) sklera ikterik (-/-), ptosis (-/-)
 Telinga : discharge (-/-), gangguan pendengaran (-/-)
 Hidung : bentuk normal, deviasi (-), discharge (-/-)
 Mulut : bibir sianosis (-)
o Leher : jejas (-), deformitas (-), kaku kuduk (-), pembesaran limfonodi (-),
pergerakan (+) bebas
o Paru
I : simetris statis dan dinamis, retraksi (–)
Pa : stem fremitus kanan sama dengan kiri
Pe : sonor di seluruh lapangan paru
A : suara dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 4

o Jantung
I : iktus kordis tidak tampak
Pa : iktus kordis teraba di SIC V linea midklavikula sinistra, tidak kuat
angkat, tidak melebar, thrill (-)
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
A : BJ I- II normal, murmur (-), gallop (-)
o Abdomen
I : datar, lemas, venektasi (–)
Pa : defans muskular (-), hepar lien tidak teraba
Pe : timpani (+)
A : bising usus (+) normal
o Ekstremitas
Tanda Atas Bawah
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Capillary Refill Time <2”/<2” <2”/<2”

o Status Lokalis:
Regio genu bilateral Dextra Sinistra
Inspeksi:
Deformitas (-) (-)
Kemerahan (-) (-)
Oedema (-) (-)
Atrofi (-) (-)
Palpasi:
Hangat (-) (-)
Nyeri tekan patella (+) medial (-)
Nyeri gerak (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Krepitasi (+) (+)
Move:
Gerak (+) (+)
ROM
Aktif Ekstensi/Fleksi 0°-0°-105° 0°-0°-120°
Pasif Ekstensi/Fleksi 0°-0°-105° 0°-0°-125°
Kekuatan
Ekstensor lutut 4 5
Fleksor lutut 4 5
 5

Test provokasi
Valgus stress test (-) (-)
Varus stress test (-) (-)
Anterior drawer test (-) (-)
Posterior drawer test (-) (-)
Lachmann test (-) (-)
Mc Murray test (-) (-)
o Status Neuromuskuloskeletal
Nervus cranialis dalam batas normal
Ekstremitas Inferior
Gerak +/+
Kekuatan Panggul
Fleksor: 4/5
Ekstensor: 5/5
Abduktor: 5/5
Adduktor: 5/5
Lutut
Fleksor: 4/5
Ekstensor: 4/5
Pergelangan Kaki
Dorsofleksor: 5/5
Plantarfleksor: 4/5
Tarsal
Fleksor: 5/5
Ekstensor: 5/5
Tonus Normotonus/ Normotonus
Trofi Eutrofi/ Eutrofi
Refleks fisiologis +2/ +2
Refleks patologis -/-
Klonus -/-
Sensibilitas dbn/ dbn

ROM Pasif
Ekstremitas Inferior
Hip
Ekstensi/ Fleksi 30o- 0o - 120o 30o- 0o - 120o
Abduksi/ Adduksi 45o- 0o- 30o 45o- 0o- 30o
Rotasi Ekso/ Endo 45o- 0o- 45o 45o- 0o- 45o
Genu
Ekstensi/ Fleksi 0o- 0o- 105o 0o- 0o- 125o
Ankle
Ekstensi/ Fleksi 20o- 0o- 50o 20o- 0o- 50o
Eversi/ Inversi 20o- 0o- 30o 20o- 0o- 30o
Jari I
MTP Ekstensi/ Fleksi 30o- 0o- 70o 30o- 0o- 70o
 6

IP Ekstensi/ Fleksi 0o- 0o- 90o 0o- 0o- 90o

Jari II-IV
MTP Ekstensi/ Fleksi 70o- 0o- 45o 70o- 0o- 45o
PIP Ekstensi/ Fleksi 0o- 0o- 40o 0o- 0o- 40o
DIP Ekstensi/ Fleksi 30o- 0o- 55o 30o- 0o- 55o

ROM Aktif
Ekstremitas Inferior
Hip
Ekstensi/ Fleksi 30o- 0o - 120o 30o- 0o - 120o
Abduksi/ Adduksi 45o- 0o- 30o 45o- 0o- 30o
Rotasi Ekso/ Endo 45o- 0o- 45o 45o- 0o- 45o
Genu
Ekstensi/ Fleksi 0o- 0o- 105o 0o- 0o- 120o
Ankle
Ekstensi/ Fleksi 20o- 0o- 50o 20o- 0o- 50o
Eversi/ Inversi 20o- 0o- 30o 20o- 0o- 30o
Jari I
MTP Ekstensi/ Fleksi 30o- 0o- 70o 30o- 0o- 70o
IP Ekstensi/ Fleksi 0o- 0o- 90o 0o- 0o- 90o
Jari II-IV
MTP Ekstensi/ Fleksi 70o- 0o- 45o 70o- 0o- 45o
PIP Ekstensi/ Fleksi 0o- 0o- 40o 0o- 0o- 40o
DIP Ekstensi/ Fleksi 30o- 0o- 55o 30o- 0o- 55o

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pasien tidak membawa foto rontgen

5. DIAGNOSIS KLINIS
Osteoarthritis genu bilateral

6. DIAGNOSIS FUNGSIONAL
a. Body structure
- Sendi lutut kanan
 7

- Nyeri gerak pada lutut kanan

- Kaku pada lutut kanan
b. Activity
- Tidak dapat mengayuh sepeda terlalu lama.
- Kesulitan berpindah dari posisi duduk atau jongkok ke posisi berdiri
dan melakukan posisi sujud saat sholat.
c. Participation
Restriksi saat mengikuti pengajian, karena harus menggunakan kursi.
Restriksi dalam pekerjaannya sebagai ibu rumah tangga, karena kesulitan
saat membersihkan lantai rumah.
d. Environment
WC di rumah adalah WC jongkok yang membuat pasien kesulitan.
e. Personal
Wanita, 49 tahun.

7. PROBLEM REHABILITASI MEDIK

a. Nyeri gerak pada lutut kanan
b. Kaku pada genu bilateral
c. Tidak dapat mengayuh sepeda terlalu lama
d. Kesulitan berpindah dari posisi duduk atau jongkok ke posisi berdiri
maupun sebaliknya

8. GOAL
a. Mengurangi nyeri pada genu kanan
b. Mempertahankan lingkup gerak sendi
c. Mencegah progresifitas penyakit
d. Mempertahankan kekuatan otot.
e. Mempertahankan kapasitas fungsional

9. TERAPI MEDIKAMENTOSA
Paracetamol bila demam
 8

Asam mefenamat bila nyeri

10. PROGRAM REHABILITASI MEDIK

a. Edukasi kepada pasien:
- Mengenai penyakitnya, faktor risiko, dan prognosisnya.
- Joint protection lutut: edukasi melakukan ADL dengan prinsip yang
tidak membebani sendi lutut, seperti :
1. Menggunakan kursi yang tinggi saat melakukan pekerjaan rumah
tangga.
2. Menghindari aktivitas yang membebani sendi lutut (naik turun
tangga atau jalan mendaki, duduk di kursi pendek, duduk di lantai,
jongkok, berdiri dan berjalan terlalu lama).
3. Melakukan olah raga yang memiliki beban yang ringan terhadap
lutut, seperti berenang atau bersepeda statis.
4. Memberi motivasi agar mengikuti program rehabilitasi medik secara
teratur.
- Latihan penguatan otot di rumah secara teratur.
- Kompres dingin jika lutut teraba hangat, nyeri dan kemerahan.
- Menurunkan berat badan
b. Terapi penguatan otot paha depan dan otot betis 2 kali seminggu, evaluasi
setiap 8 kali

11. PROGNOSIS
Prognosis ad vitam : dubia ad bonam
Prognosis ad functionam : dubia ad bonam
 Mobilisasi : mandiri
 Ambulasi : mandiri
 ADL : mandiri
 9

12. DOKUMENTASI