JOURNAL READING

ILMU PENYAKIT GIGI DAN MULUT

Kemoterapi : Efek Samping Oral dan Intervensi pada Gigi. Tinjauan

Literatur

Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan senior

Bagian Ilmu Penyakit Gigi dan Mulut
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Albertus Johan Edy 22010118220078
Hernanda Haudzan Hakim 22010118220079
Achmad Khoiru Zadit T. 22010118220152
Rara Badriya Agustin 22010118220182

Pembimbing :
drg. Maria Regis Aswita

BAGIAN ILMU PENYAKIT GIGI DAN MULUT FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO
KOTA SEMARANG
2019
Kemoterapi : Efek Samping Oral dan Intervensi pada Gigi. Tinjauan
Literatur

Anthanasios Poulopoulos, Petros Papadopoulos, Dimitrios Andreadis

ABSTRAK

Meskipun telah terjadi evolusi prosedur dan agen kemoterapi, kemoterapi tetap
dapat menyebabkan efek samping tertentu yang mengganggu kualitas hidup
pasien. Tujuan dari tinjauan ini adalah untuk mengisolasi dan menggambarkan
efek samping oral yang timbul hanya dari kemoterapi dan fokus pada kontribusi
dokter gigi terhadap manajemen mereka. Makalah ini terdiri dari tinjauan literatur
yang luas tentang efek samping utama yang mempengaruhi status kesehatan mulut
pasien yang menjalani prosedur kemoterapi. Selain itu, tinjauan ini
menggambarkan kontribusi dokter gigi dalam perawatan pasien seperti sebelum,
sepanjang dan setelah terapi antineoplastik. Sebagai kesimpulan, rongga mulut
adalah tempat yang biasa menimbulkan ketidaknyamanan dan rasa sakit yang
disebabkan oleh kemoterapi, membuat kontribusi dokter gigi pada bantuan pasien
sangat penting.

PENDAHULUAN

Upaya pertama untuk memanfaatkan kemoterapi dalam onkologi

dilakukan pada tahun 1942 menggunakan mustard nitrogen terhadap limfoma
ganas. [1] Sejak itu banyak upaya telah dilakukan terhadap peningkatan agen
kemoterapi, analisis tindakan mereka, dan kombinasi dari penggunaannya. Saat
ini, obat antikanker adalah sitostatik atau sitotoksik. Obat sitostatik fokus pada
pemblokiran proliferasi sel tumor, sedangkan obat sitotoksik fokus pada
penghancuran sel. [2] Namun, evolusi prosedur dan agen kemoterapi dapat
menyebabkan efek samping yang mengganggu kehidupan pasien serta masalah
jaminan pengobatan. Tujuan dari tinjauan ini adalah untuk mengisolasi dan
menggambarkan efek samping oral yang meningkat dari kemoterapi dan fokus
pada peran dokter gigi dalam manajemen oral pasien ini.

3
 Makalah ini terdiri dari tinjauan literatur yang luas tentang efek samping
utama yang mempengaruhi status kesehatan mulut pasien yang menjalani
prosedur kemoterapi. Selain itu, ini menggambarkan kontribusi dokter gigi dalam
perawatan pasien seperti sebelum, sepanjang, dan setelah terapi antineoplastik.
Pencarian PubMed-MEDLINE diselesaikan menggunakan kata kunci dan frasa
berikut: kemoterapi, efek samping, komplikasi oral, mucositis oral, neuropati
perifer, osteonekrosis rahang, manajemen gigi pasien kemoterapi, kelainan gigi
yang disebabkan oleh kemoterapi, pencegahan mucositis oral , dan reaksi
merugikan pada kulit. Studi ini berfokus pada makalah yang diterbitkan dalam 25
tahun terakhir. Secara total, 94 publikasi ditinjau.

Toksisitas Kemoterapi

Tingkat toksisitas pada jaringan normal tampaknya berkorelasi dengan

dosis obat antineoplastik yang digunakan, dan juga terkait dengan frekuensi
pemberian agen. Banyak obat menargetkan sel-sel yang berkembang biak dengan
cepat; Namun, mereka memiliki aksi yang sama pada jaringan normal yang cepat
berkembang biak seperti sumsum tulang, mukosa usus, mukosa mulut, folikel
rambut, dan gonad. Khususnya di mukosa mulut, mereka menghancurkan sel-sel
basal dari lapisan mukosa, yang mengakibatkan ulserasi mukosa. [3] Ada juga
efek toksik tidak langsung yang disebabkan oleh prosedur yang terjadi jauh dari
rongga mulut tetapi memiliki dampak negatif terhadapnya, seperti myelosupresi
atau penghancuran sel-sel imun. Selain itu, fungsi enzim saliva terganggu. [4,5]
Sangatlah penting untuk menggarisbawahi fakta bahwa banyak obat antikanker
menyebabkan kerusakan pada DNA sel, yang mengakibatkan mutasi dan kelainan
kromosom. Mereka tampaknya bertindak sebagai karsinogen terutama setelah
perawatan jangka panjang. Pasien yang menjalani kemoterapi terus menerus
memiliki risiko lebih besar untuk mengalami keganasan sekunder, seperti
leukemia akut, yang timbul dua hingga enam tahun setelah dimulainya perawatan.
[6]

4
 Gangguan dalam aktivitas enzim tertentu yang berperan dalam
metabolisme obat antineoplastik dapat ditentukan oleh faktor genetik atau dengan
obat lain. Gangguan ini mungkin memiliki efek khusus pada toksisitas. Seperti
disebutkan di atas, kerusakan yang disebabkan oleh kemoterapi terjadi setelah
serangan pada DNA sel. Dengan demikian pasien yang hadir dengan perbaikan
DNA yang tidak memadai cenderung mengalami komplikasi yang disebabkan
oleh obat antikanker. [7]

Efek Samping Umum pada Kemoterapi

Ada lebih dari 100 obat kemoterapi berbeda yang menyebabkan efek
samping umum yang berbeda seperti penekanan sumsum tulang, [8] (leukopenia
muncul pada hari ke 10 dari kursus kemoterapi sementara trombositopenia setelah
10-14 hari), [9] anemia (tidak umum efek buruk kemoterapi), dan rambut rontok
(manifestasi umum kemoterapi). [2] Efek samping lainnya timbul pada
spermatogenesis (sering diamati pada kemoterapi), [10] mual dan muntah (dua
efek samping kemoterapi yang paling sering), [11] kelelahan (gejala umum
muncul selama kemoterapi), diare, [1] sindrom pada tangan dan kaki
(eritrodisestesia Palmar-plantar, eritema akral, atau reaksi Burgdorf), [12]
kardiotoksisitas (umumnya diamati setelah kemoterapi) (terkait dengan terapi
lama dan baru yang dapat menyebabkan gangguan ventrikel kiri atau gagal
jantung kongestif, atau dapat menyebabkan hipertensi Selain itu, tromboemboli,
penebalan perikardial atau aritmia jantung), [13] reaktivasi hepatitis B, [14]
komplikasi neurologis (neurotoksisitas setelah kemoterapi termasuk kejang,
neuropati perifer dan kranial, mielopati, meningitis aseptik, sindrom serebelum,
stroke, dan ensefalitis) [15-17] Terutama neuropati perifer terinduksi kemoterapi
(CIPN) dimungkinkan untuk melibatkan rongga mulut dan situs lain secara
bersamaan. Ada beberapa jenis obat yang menyebabkan CIPN. Obat-obatan ini
adalah agen alkilasi DNA (turunan platinum seperti cisplatin, carboplatin, dan
oxaliplatin), penargetan mikrotubulus (taxanes seperti docetaxel dan paclitaxel,
epothilone seperti ixabepilone, vinca alkaloids seperti vincristine dan analog

5
podophyllin seperti obat lain seperti proteom) inhibitor. Neurotoksisitas dapat
muncul pada hingga 97% pasien yang diobati dengan oxaliplatin, [18] yang
dimanifestasikan dalam bentuk akut atau kronis. Bentuk akut ditandai dengan
hiper-rangsangan; sedangkan parestesia di mulut dan tenggorokan adalah gejala
umum. Bentuk kronis ditandai oleh parestesia sensorik, disestesia, dan ataksia
ekstremitas. Lebih lanjut, gangguan endokrin (hipotiroidisme), [19] penyakit hati,
dan gangguan kulit yang terkait dengan kemoterapi yang ditargetkan (ruam,
xerosis, paronikia) [20] telah dikaitkan dengan kemoterapi.

EFEK SAMPING PADA MULUT

Mukositis oral

Di antara efek samping kemoterapi yang paling umum adalah oral

mucositis (OM). Ini adalah reaksi inflamasi yang menyakitkan pada mukosa
mulut. OM ditandai oleh infiltrasi sel-sel inflamasi diikuti oleh gangguan epitel
dan ulserasi. Itu timbul 4-7 hari setelah dimulainya kursus dosis tinggi dan
menghilang 2-4 minggu setelah pengobatan selesai. Obat-obatan yang biasanya
menyebabkan OM adalah doxorubicin, bleomycin, fluorouracil, atau
methotrexate. [21]

Faktor risiko yang terkait dengan OM terkait dengan terapi serta

karakteristik pasien. Studi telah menunjukkan bahwa semakin tinggi dosis dan
frekuensi obat, semakin tinggi risiko pengembangan OM. Jenis agen
mempengaruhi probabilitas OM. Obat-obatan yang mempengaruhi sintesis DNA
seperti antimetabolit (metotreksat, 5-Fluorourasil) dan analog purin,
meningkatkan insidensi OM hingga 60%. Fakta bahwa obat-obatan seperti
metotreksat dan etoposida disekresikan dalam air liur mendukung toksisitas oral.
[22] Faktor risiko yang terkait dengan karakteristik pasien adalah usia,
kekurangan gizi, masalah medis yang sudah ada sebelumnya, kesehatan mulut
yang buruk, trauma, penyakit hati, dan status fungsional ginjal. Penyakit
periodontal meningkatkan risiko OM. Patogen seperti Porfyromonas gingivalis,
serta jamur dan virus, tampaknya bertanggung jawab atas ulserasi dan mucositis.

6
[23] Gen yang menentukan ketersediaan metabolit obat aktif terkait dengan risiko
pengembangan mucositis. Misalnya, polimorfisme yang terkait dengan ekspresi
alpha tumor necrosis factor (TNF-a) telah terlibat dalam OM. [24]

Patogenesis OM terutama dijelaskan oleh "model staging". Selama fase

inisiasi, untai DNA pecah menyebabkan trauma pada sel-sel epitel basal,
submukosa, dan endotel. Dengan demikian, proliferasi epitel terjadi gangguan.
Jaringan yang terluka melepaskan spesies oksigen reaktif (ROS) yang merusak
DNA. Sepanjang fase kerusakan, sel submukosa mengekspresikan gen, seperti c-
jun, c-fos, dan Erg-1, yang mengarah pada aktivasi jalur transduksi tertentu. ROS
dapat merusak membran sel, merangsang makrofag, dan menyebabkan aktivasi
faktor transkripsi. Di antara faktor-faktor ini, yang paling penting adalah faktor
nuklir kappa B (NF-kB). NF-kB dianggap berpartisipasi dalam jalur yang
bertanggung jawab untuk peradangan pada mucositis. NF-kB, bersama dengan
sitokin seperti TNF-a, interleukin (IL) -6, IL-1b, ceramide dan matrix
metalloproteinases mencapai level tertinggi selama kemoterapi. Banyak dari
molekul ini mampu mengubah respons jaringan lokal melalui loop umpan balik.
Kerusakan mukosa menyebabkan pelepasan faktor-faktor ini, yang mengarah ke
loop umpan balik positif yang membesar-besarkan kerusakan mukosa. Pada fase
ulseratif, integritas mukosa hilang, disertai oleh kolonisasi bakteri dan infiltrat
leukositik masif. Produk-produk dari dinding sel bakteri menstimulasi makrofag,
yang pada gilirannya menghasilkan sitokin. Pada tahap penyembuhan terakhir,
keratinosit, distimulasi oleh matriks ekstraseluler, bermigrasi dan berkembang
biak untuk merekonstruksi lapisan epitel. [23] Hematopoiesis membaik,
peradangan hilang, dan fibroblast stroma direnovasi. [25]

Mucositis mencapai puncaknya pada 7-10 hari setelah kemoterapi. Tanda

pertamanya adalah eritema, diikuti oleh sensasi terbakar. Edema dan ulserasi hadir
dan memengaruhi fungsi-fungsi dasar seperti bicara, menelan, dan makan. [26]
Ketika penyakit ini dalam ekspresi maksimal, eritema berubah menjadi ulserasi
yang dalam dan rasa sakit sangat parah. Kemudian, opioid dan perubahan dalam
diet bisa diperlukan. Ulkus membaik dalam 2-3 minggu setelah pengobatan

7
berakhir tanpa meninggalkan bekas luka. Selama manifestasi mereka, mereka
ditutupi oleh pseudomembrane. Garis besar mereka tidak didefinisikan dengan
baik. Mereka lebih suka mukosa bukal dan labial, permukaan lateral lidah
[Gambar 1], dasar mulut dan langit-langit lunak. [23]

Gambar 1: Nekrosis lidah karena kemoterapi dengan inhibitor metabolik

nukleosida pada pasien dengan leukemia myeloblastik akut

Mucositis oral ditangani oleh dokter dengan mengikuti pedoman yang

ditetapkan. Banyak penelitian menunjukkan beberapa agen dalam perawatan dan
pencegahan OM dengan hasil yang bervariasi. Protokol kebersihan mulut
merekomendasikan intervensi gigi sebelum kemoterapi, yang termasuk
penggunaan benang gigi dan pembilasan oral. Air steril atau larutan garam
fisiologis tampaknya lebih efektif daripada klorheksidin. Selain itu, bilasan
dengan povidone iodine mengurangi tingkat keparahan OM. [27] Agen anti-
inflamasi, seperti benzidamin, digunakan untuk pencegahan dan manajemen OM.
Imunoglobulin intravena dan gel histamin dapat digunakan untuk mencegah OM.
Obat-obatan sitoprotektif, seperti amifostine, dianggap menekan ROS. Sucralfate
memiliki efektivitas terbatas pada OM dan sering diikuti oleh mual, perdarahan
rektum, dan beberapa gangguan dubur. Vitamin E bertindak sebagai antioksidan

8
terhadap ROS. Glutamin, di sisi lain, digunakan untuk pencegahan dan
pengobatan OM. [22] Penggunaan allopurinol untuk mencegah mucositis masih
kontroversial. Propantheline menyebabkan hipo-liur, sehingga mengurangi
paparan mukosa terhadap agen dalam air liur. [28].

Anestesi, seperti larutan xylocaine dan lidocaine, serta analgesik seperti

morfin, diterapkan untuk mengurangi rasa sakit pasien. Penting untuk disebutkan
bahwa apa yang disebut "obat kumur ajaib" telah dideskripsikan, yang terdiri dari
diphenhydramine, lidocaine kental, bismuth subsalisilat, dan kortikosteroid. [29]

Studi terbaru menunjukkan bahwa hanya sedikit intervensi yang efektif

dalam pencegahan dan pengobatan OM. Cryotherapy terbukti menjadi pilihan
yang efektif untuk pasien yang menerima kemoterapi. Ini menyebabkan
vasokonstriksi lokal, mengurangi aliran darah mukosa dan dengan demikian
paparan mukosa ke agen. Di sisi lain, cryotherapy merupakan kontraindikasi pada
pasien yang diobati dengan oxaliplatin, untuk menghilangkan kemungkinan efek
samping neurologis seperti kekakuan mandibula. [30] Direkomendasikan bahwa
cryotherapy 5-30 menit sebelumnya, pasien dilakukan perawatan dengan 5-
fluorouracil dapat membatasi gejala mucositis. [31] Faktor stimulasi granulocyte-
colony (G-CSF) dan granulocyte macrophage-colony stimulating factor (GM-
CSF) dapat membatasi luas dan durasi mucositis. [22] Palifermin secara intravena
juga merupakan pilihan yang bermanfaat untuk mencegah mucositis. Terapi laser
tampaknya memberikan hasil yang memuaskan dalam pengobatan dan
pencegahan OM pada pasien kemoterapi. Pedoman khusus oleh MASCC / ISOO
2014 menggarisbawahi karakteristik yang tepat dari terapi laser (panjang
gelombang sekitar 650 nm, pengaturan daya 40 mW dan dosis 2 J / cm2 pada
setiap sentimeter persegi jaringan). [32]

Selain itu, intervensi baru menawarkan banyak pencegahan OM, sehingga

mengeluarkan pasien kemoterapi dari efek samping mucositis yang menyakitkan
dan mengganggu. Seng tampaknya mendukung penyembuhan luka dan
pelestarian integritas jaringan epitel. Tampaknya meningkatkan epitelisasi dan
bertindak melawan peradangan dan pengembangan bakteri. Menurut laporan

9
tertentu, seng sulfat dapat membatasi tingkat OM. [33] Selain itu, permen baru
diuji untuk tindakan pencegahan terhadap OM. Permen tersebut terdiri dari
polaprezinc (18,75 mg), natrium alginat (0,05 g), magnesium stearat (0,005 g),
asesulfam kalium (0,0015 g) aspartam (0,0015 g), mannitol (0,33 g), selulosa (0,4
g), tepung jagung (jagung) ( 0,05 g), dan bahan fragnase (0,01 g). Suspensi ini
diberikan secara oral dengan dosis 5 mL. Itu dibilas selama 2 menit dan kemudian
ditelan 4 kali sehari selama sebulan. Suspensi polaprezinc terbukti efektif dalam
mencegah OM setelah menjalani kemoterapi dosis tinggi. Polaprezinc saat ini
digunakan sebagai agen anti-ulkus, dengan tindakan perlindungan pada sel
mukosa terhadap rangsangan berbahaya dan memberikan karakteristik anti-
oksidan. Permen polaprezinc dapat dengan mudah diambil; dengan demikian,
sangat cocok untuk pasien rawat jalan dan pasien rawat inap. [34] Manajemen
pencegahan mucositis diringkas dalam Tabel 1.

Table 1: pencegahan mukositis oral

Osteonekrosis Rahang

Osteonekrosis merusak fungsi osteoklas dan osteoblas yang merupakan

tipe utama sel yang berkaitan erat dengan kesehatan dan perbaikan tulang. Ini
muncul setelah gangguan sementara atau permanen dari suplai darah tulang. [35]
Osteonekrosis dapat disebabkan oleh trauma (pencabutan gigi, prosedur

10
periodontal, biopsi), osteoporosis, keganasan, atau jenis obat tertentu. Pada tahap
pertama, lesi dapat tetap tanpa gejala selama berminggu-minggu, berbulan-bulan,
atau bahkan bertahun-tahun. Ketika peradangan menyerang lesi, rasa sakit muncul
dengan sendirinya. Mobilitas gigi, pembengkakan mukosa, eritema, ulserasi,
paresthesia, atau bahkan kerusakan pada bagian yang terkait dari saraf trigeminal
dapat diamati. [36] Bifosfonat terutama bertanggung jawab untuk pengembangan
osteonekrosis rahang (ONJ) [Gambar 2].

Gambar 2: Osteonekrosis rahang atas karena bifosfonat

Mereka digunakan sebagai agen kemoterapi terhadap metastasis tulang,

hiperkalsemia ganas, atau melanoma ganas, dan untuk pengobatan osteoporosis.
[2] Penting untuk menyebutkan bahwa sunitinib (inhibitor tirosin kinase) dapat
meningkatkan risiko osteonekrosis terkait bisphosphonate pada rahang. [37]
Kehadiran ONJ bisa menjadi intens pada pasien yang menerima sunitinib dan
bifosfonat. Sunitinib terbukti sangat terkait dengan mucositis, sehingga
menggarisbawahi fakta bahwa penghancuran epitel mungkin merupakan langkah
penting dalam pengembangan ONJ.

11
 Ada beberapa ulasan mengenai osteonekrosis akibat bisfosfonat. Ulasan
ini menyajikan penelitian saat ini dan konsensus internasional tentang diagnosis
dan manajemen ONJ. [38,39]

Pemeriksaan riwayat pasien dan klinis yang terperinci tetap menjadi alat
diagnostik paling sensitif untuk ONJ. Temuan klinis tulang yang terpapar di
rongga mulut selama delapan minggu atau lebih, meskipun terapi yang sesuai,
adalah fitur diagnostik khas dari ONJ. [38] Fitur radiografi ONJ tetap relatif tidak
spesifik. Modalitas pencitraan, seperti CT, mungkin berguna dalam
menggambarkan tingkat penyakit, dan membantu dalam merencanakan intervensi
bedah. [38]

Sehubungan dengan manajemen ONJ, banyak faktor dapat berkontribusi

pada pengobatan yang direncanakan termasuk usia, jenis kelamin, status penyakit,
stadium ONJ, ukuran lesi, paparan obat, dan komorbiditas medis / farmakologis.
[38] Bagaimana variabel-variabel ini mempengaruhi jalannya ONJ, dan respon
pengobatannya sebagian besar tidak diketahui. Penilaian klinis harus memandu
pendekatan perawatan individu. Singkatnya, dengan tidak adanya lesi ONJ yang
melemahkan, terapi konservatif dengan kebersihan mulut yang optimal, bilasan
antibiotik topikal, dan antibiotik sistemik disarankan sesuai kebutuhan untuk nyeri
atau infeksi. Untuk lesi ONJ non-responsif, pembedahan adalah pilihan dan
termasuk ostektomi daerah yang terkena dengan margin reseksi yang meluas ke
tulang yang tampak normal yang berdekatan. Penutupan jaringan lunak harus
bebas ketegangan tanpa tepi tajam yang mendasari tulang yang dapat
menyebabkan kerusakan mukosa. [38]

Infeksi
Neutrofil mewakili 55-70% dari sel darah putih yang beredar. Mereka
mampu mengidentifikasi dan menghancurkan penjajah. Kemoterapi mengurangi
jumlah mereka menyebabkan neutropenia yang pada gilirannya mendukung

12
perkembangan infeksi. Rongga mulut adalah pemandangan infeksi yang umum,
sering disebabkan oleh bakteri, jamur, dan virus. [40]

Bakteri
Bakteri mungkin bertanggung jawab atas infeksi odontogenik. Gejala yang
biasa terjadi adalah eritema, edema, dan purulensi. Selama neutropenia, adalah
umum untuk mengamati gigi yang sebelumnya tidak bergejala (yang telah
menerima perawatan endodontik yang sukses dan telah diperiksa secara
radiografi), sehingga menimbulkan gejala infeksi. [40] Infeksi periapikal
mempengaruhi gigi posterior rahang atas dan jika parah melubangi membran
Schneiderian dan menyebabkan sinusitis. Penghapusan sumber infeksi dan terapi
antimikroba selama setidaknya tiga hingga empat minggu mungkin diperlukan.
Klindamisin atau amoksisilin dengan asam klavulanat adalah obat pilihan yang
disertai ekstraksi atau sayatan hanya jika tidak dapat dihindari. Lesi periapikal
yang tidak diobati dapat berkembang menjadi osteomielitis rahang. Nyeri, nanah,
dan bahkan fistula sering terjadi. Manajemen mereka termasuk antibiotik
spektrum luas. Jarang, perkembangan infeksi dapat menyebabkan trombosis sinus
kavernosus dan Ludwig angina. Kemudian, transfer langsung ke rumah sakit
terdekat dan terapi agresif dengan antibiotik sangat penting dan dapat
menyelamatkan hidup pasien. [41] Penyakit periodontal adalah temuan umum
pada pasien kemoterapi [Gambar 3].

13
 Gambar 3: Penyakit periodontal akibat kemoterapi

Gambaran klinis bukan karakteristik penyakit. Perikoronitis sering muncul

di daerah molar ketiga disertai dengan ulserasi, nekrosis, dan nyeri hebat.
Gingivitis ulseratif nekrotikan dapat hidup berdampingan. Paparan tulang dapat
dilakukan di lokasi lesi periodontal sebelumnya. Perawatan termasuk scaling,
pencabutan gigi, dan terapi antimikroba dengan penisilin, klindamisin, atau
metronidazol. [42]

Sialadenitis, terutama kelenjar parotis, jarang diamati dan dapat

menimbulkan rasa sakit dan bengkak yang parah. Staphylococcus aureus biasanya
bertanggung jawab atas sialadenitis parotis. Ia diobati dengan amoksisilin dan /
asam klavulanat atau klindamisin. [43] Kokus Gram-positif sering terdeteksi pada
pasien neutropenia. Streptococcus viridans biasanya menyebabkan bakteremia.
Streptococcus mitis menyebabkan toksisitas yang menyebabkan ruam, hipotensi,
deskuamasi palmar, dan sindrom pernapasan akut. Vankomisin sering digunakan
untuk menangani bakteremia berat. Selain itu, obat antimikroba profilaksis
tampaknya membatasi bakteremia. Antibiotik spektrum luas, seperti kuinolon,
sering dipilih oleh spesialis medis. Terapi modern, termasuk faktor stimulasi

14
granulosit koloni dan palifermin, mengurangi durasi neutropenia dan dapat
mengurangi tingkat mucositis. [44]

Sejauh penatalaksanaan infeksi bakteri, penting untuk menyebutkan bahwa

perawatan masalah gigi dan periodontal sebelum kemoterapi, atau sepanjang
proses kemoterapi, mengurangi kejadian komplikasi oral yang terkait dengan
prosedur. [45] Ekstraksi adalah pilihan yang baik untuk gigi dengan prognosis
buruk, tetapi penting untuk dilakukan setidaknya sepuluh hari sebelum dimulainya
kemoterapi. [2]

Jamur
Kegigihan neutropenia, karena kemoterapi, mendukung perkembangan
infeksi jamur. Jamur yang paling umum adalah spesies Candida dan Aspergillus.
Zygomyces dan jamur endemik, seperti Histoplasma capsulatum, juga harus
dipertimbangkan serta spesies Fusarium. Candida albicans banyak terdeteksi pada
infeksi semacam itu. [46] Kandidiasis pseudomembranosa, eritematosa, dan
hiperplastik, serta cheilitis sudut, biasanya hadir dapat menyebabkan dysgeusia
dan xerostomia, sensasi terbakar dan ketidaknyamanan oral pada umumnya.
Bentuk pseudomembran adalah yang paling umum. Secara klinis muncul sebagai
papula yang dapat tergores meninggalkan area eritema. Faktor penting yang
mendukung perkembangan kandidiasis adalah gangguan sekresi kelenjar ludah.
Air liur mengandung IgA, histatin, lisozim, musin, transferin, laktoferin, defensin,
dan komponen sekretori. Faktor-faktor ini memiliki aksi antimikroba, fungistatik,
dan fungisida; selain itu, mereka menghambat adhesi dan multiplikasi spesies
Candida pada mukosa. Kehadiran mucositis juga bisa menjadi faktor risiko
penting untuk fungemia pada pasien kemoterapi. [47]

Perawatan dapat berupa topikal atau sistemik. Infeksi orofaringeal dapat

dikelola dengan klotrimazol atau nistatin. Kedua agen mempengaruhi
permeabilitas membran sel mikroorganisme yang mengakibatkan hilangnya
beberapa komponen intraseluler. Klotrimazol juga berinteraksi dengan sitokrom

15
P450. Kedua obat tersebut mengandung dekstrosa dan sukrosa, dan dapat
meningkatkan glukosa darah atau menyebabkan karies gigi. Dalam hal pasien
menggunakan gigi palsu yang dapat dilepas, gigi palsu harus didesinfeksi dalam
larutan nistatin, klorheksidin, atau natrium hipoklorida encer setidaknya selama
20-30 menit setiap hari. Pasien tidak boleh memakai gigi palsu pada malam hari.
Terapi sistemik membutuhkan penggunaan triazol seperti flukonazol atau
itrakonazol. Itrakonazol menghambat membran sel dan berinteraksi dengan
sitokrom P450. Itrakonazol jarang digunakan, tetapi efek samping serius dapat
terjadi pada pasien dengan masalah kardiovaskular, terutama mereka yang
menerima terapi cisapride, pimozide, dan guanidine. [41] Flukonazol, di sisi lain,
dapat digunakan atas dasar profilaksis. Echinocandins (micafungin, atau
caspofungin), formulasi AmB (amfoterisin B) adalah agen yang digunakan untuk
infeksi refraktori parah. Caspofungin adalah obat yang efektif melawan spesies
Aspergillus dan Candida. [48]

Spesies fusarium dapat menyebabkan infeksi yang menyebar terkait

dengan tingkat kematian yang tinggi pada pasien yang menerima
imunokompromikan agen, seperti alemtuzumab. Alemtuzumab sering
bertanggung jawab atas hilangnya sel T, sel B, sel pembunuh alami, dan monosit.
Terapi antijamur kombinasi tampaknya lebih efisien terhadap infeksi yang
menyebar. Amfoterisin B dan vorikonazol untuk Fusobacterium solani;
amfoterisin B dan caspofungin terhadap F. solani dan F. oxysporum dapat
digunakan sebagai terapi kombinasi. Vorikonazol dan caspofungin, atau
vorikonazol, dan terbinafine adalah kombinasi menarik yang diuji secara in vitro.
[49]

Virus
Virus mereplikasi di dalam sel inang, berkembang biak dan menyerang
sel-sel lain yang menyebabkan infeksi. Imunitas yang diperantarai sel adalah
dinding pertahanan pertama melawan infeksi virus dan dimediasi oleh limfosit-T.

16
Dengan demikian, pasien immunocompromised tidak berdaya melawan invasi
virus, seperti pasien yang menerima kemoterapi (invasi sering mengikuti
reaktivasi virus). [2]
Infeksi herpes dengan subtipe HSV-1 yang paling baik, sering terjadi pada
pasien kemoterapi. Tingkat infeksi tergantung pada tingkat imunosupresi. Lesi ini
lebih menyebar daripada yang disebabkan oleh radioterapi. [42] Lesi menempati
batas vermillion yang lebih rendah dan lebih memilih daerah mukosa keratin,
seperti langit-langit keras, gingiva, dan lidah. Mereka hadir sebagai vesikel yang
pecah dan meninggalkan ulserasi yang sembuh, bahkan tanpa intervensi, dalam 1
hingga 2 minggu. Lesi pada pasien immunocompromised berbeda dari orang
sehat. Mereka lebih besar dan sering menyendiri. Lesi dapat bertahan selama
berbulan-bulan tanpa terapi antivirus. Pemeriksaan klinis lengkap, kultur, dan
sitologi eksfoliatif, disertai dengan tes antibodi fluoresen langsung, memastikan
diagnosis segera dan valid. Pada pasien tanpa profilaksis antivirus, lesi dapat
muncul bersamaan dengan inisiasi kemoterapi. Pilihan pengobatan pertama adalah
asiklovir secara oral. Dosis 400-800 mg diberikan 5 kali sehari. Dalam kasus yang
parah, asiklovir intravena dengan dosis 5-10 mg / kg setiap 8-12 jam adalah
skema yang efisien. Atau, valacyclovir atau famciclovir dapat digunakan. [41]
Virus Varicella-zoster dapat muncul beberapa minggu setelah akhir
kemoterapi. Nyeri dapat terjadi tanpa munculnya lesi. Infeksi dapat berkembang
menjadi intraoral V. zoster, yang menyebabkan ketidaknyamanan parah,
superinfeksi bakteri, jaringan parut, dan bahkan kematian. Selain itu, neuralgia
post herpetik dapat ditemukan pada 6-18% pasien berusia di atas 60 tahun.
Mereka biasanya menderita rasa sakit hebat yang berlangsung lebih dari 4 bulan
setelah ruam pertama. [50] Manajemen V. zoster membutuhkan dosis asiklovir,
valasiklovir, atau famciclovir yang lebih tinggi. [51] Perawatan neuralgia
mungkin memerlukan opioid, antidepresan, gabapentin, antidepresan, dan anestesi
lokal. [52] Infeksi virus Sitomegalovirus dan Epstein-Barr dikaitkan dengan
keganasan, mononukleosis infeksius, leukoplakia berbulu mulut, berbagai
kelainan limfoproliferatif, dan prosedur transplantasi. Tidak ada penelitian yang
dapat diandalkan yang menghubungkan mereka dengan kemoterapi. [41]

17
A Reaksi Lichenoid
Reaksi lichenoid (RL) adalah wujud patologis yang melibatkan area kulit
atau mukosa, atau keduanya secara bersamaan. Gambaran klinis RL hampir
sama dengan lichen planus oral yaitu berupa lesi khas papul keputihan
berbentuk retikuler, erosi eritematosa, serta plak berbentuk retikuler yang
disertai oleh striae yang menyebar. Meskipun gambaran klinis Reaksi
Lichenoid menyerupai Lichen Planus Oral, Reaksi Lichenoid memiliki agen
penyebab yang berbeda. RL bisa saja langsung menghilang, baik segera setelah
agen penyebab dihilangkan, namun juga masih bisa tetap bertahan. Selain itu,
dari pemeriksaan histologis, didapatkan infiltrasi eosinofilik, parakeratosis
yang menonjol disertai dengan acanthosis, serta peradangan vaskular di sekitar
pleksus bagian dalam. Temuan histologi ini tidak dapat ditemukan pada Lichen
Planus Oral.
Reaksi lichenoid biasanya disebabkan oleh beberapa bahan kimia
(mis.amalgam) atau beberapa jenis obat tertentu termasuk agen kemoterapi .
Imatinib mesilat adalah inhibitor tirosin kinase yang merupakan agen pilihan
pertama untuk melawan leukemia myeloid kronis. Imatinib dapat merusak
CD117, c-kit, atau tirosin kinase turunan trombosit. Penggunaan Imatinib
dapat disertai oleh beberapa efek samping, seperti edema periorbital, Sindroma
Steven-Johnson, pityriasis rosea, eritroderma, mialgia, diare, dermatitis
eksfoliatif, atau edema pada kaki. Selain itu, imatinib juga merupakan salah
satu agen yang dapat menyebabkan lesi lichenoid di mukosa oral, kulit,
maupun kuku.
Telah terdapat penelitian yang menjelaskan mengenai pathogenesis reaksi
lichenoid serta hubungan antara reaksi lichenoid dengan kemoterapi. Imatinib
bertanggung jawab atas perubahan ekspresi epidermal marker. Hal tersebut
mengakibatkan ekspresi CK6 di lapisan supra-basal dari mukosa yang berguna
untuk menunjukkan kerusakan jaringan menjadi terganggu. Kerusakan ini
dapat disebabkan oleh proliferasi epitel yang dipicu oleh faktor pertumbuhan
secara terus menerus, maupun karakteristik reaksi likenoid yang disebabkan
oleh obat-obatan. Reaksi likenoid sendiri merupakan suatu proses dimana

18
 infiltrat inflamasi menghancurkan keratinosit yang juga mengekspresikan
beberapa antigen. Antigen ini dianggap berasal dari bahan farmakologis atau
berasal dari virus. Semua ini dapat membenarkan hipotesis bahwa lesi-lesi
reaksi likenoid mungkin berhubungan dengan ekspresi penanda epidermal
yang berubah karena imatinib.
Penanganan RL adalah penghentian agen penyebab. Jika agen tidak bisa
dihilangkan atau dihentikan, kortikosteroid dapat digunakan. Pemberian
prednisolone secara oral disertai dengan pemberian kortikosteroid topikal
miliki menunjukkan hasil yang memuaskan.
B Anomali Dental
Anak-anak yang menerima kemoterapi sebelum usia lima tahun dapat
mengalami kerusakan yang luas dalam pertumbuhan gigi mereka. Kerusakan
ini menggarisbawahi fakta bahwa gigi pada masa pertumbuhan jauh lebih
rentan terhadap kerusakan akibat kemoterapi. Kemoterapi bertanggung jawab
atas anomali gigi tertentu seperti mikrodontia, pembesaran ruang pulpa gigi,
retardasi perkembangan gigi, atau malformasi akar. Kemoterapi menyebabkan
cacat kualitatif pada gigi. Tingkat cacat tergantung pada jenis agen dan waktu
paruh resimen obat. Hal ini juga terkait dengan jumlah sel yang diinvasi dalam
siklus sel, serta usia pasien pada saat dimulainya terapi.
Hipoplasia enamel dan perubahan warna adalah kelainan yang paling
umum. Hipoplasia adalah hasil dari kerusakan ameloblastik yang dapat
mengganggu fungsi reproduksi dan sekretori enamel, permeabilitas membrane
enamel, serta pertukaran kalsium antar membrane enamel. Perubahan ini dapat
menyebabkan kekeruhan enamel. Gangguan dalam pengembangan dan
penentuan posisi selubung Hertwig yang tepat, dapat menyebabkan
perpindahan lantai pulpa dan area bifurkasi. Situasi ini sebagian besar dapat
diamati pada gigi molar tetapi dapat juga didiagnosis pada gigi premolar. Obat
sitotoksik dosis tinggi yang berulang dapat menyebabkan agenesis akar. Selain
itu, fungsi sekretori mikrotubulus yang rusak, serta perubahan dalam koneksi
intra dan antar sel, menghasilkan fungsi odontoblastik yang abnormal.
Kemoterapi dosis tinggi invasif dapat menyebabkan agenesis gigi.

19
 Hipodontia adalah tidak adanya satu atau lebih gigi. Hipodontia
disebabkan oleh pemberian berulang agen kemoterapi dosis tinggi. Hal ini
merupakan hasil dari kelainan pada fase awal dari siklus pembentukan gigi.
Kegagalan pembentukan lamina gigi atau tunas gigi dapat menyebabkan
perkembangan abnormal. Kegagalan ini dapat menyebabkan hipodontia
Studi pada hewan mengungkapkan anomali gigi yang disebabkan oleh
agen seperti vinblastine, vincristine, doxorubicin, dan siklofosfamid.
Siklofosfamid bertindak sebagai agen alkilasi yang dapat menghambat
pembelahan sel dengan menyebabkan mutasi pada DNA.

C Hiposialia dan Xerostomia

Kemoterapi biasanya merusak fungsi kelenjar ludah. Gangguan ini bersifat
sementara dan dapat kembali. Walaupun begitu, gangguan ini dapat
menyebabkan ketidaknyamanan, memengaruhi ucapan, dan kesulitan
mengunyah. Kualitas dan kuantitas air liur pasien berubah. Peningkatan level
amilase dan peroksidase juga ditemukan. Penurunan simultan jumlah IgA dan
IgG juga menyertai kemoterapi. Dengan demikian mukosa mulut menjadi
rentan terhadap trauma dan mucositis oral. Fungsi saliva seperti pelumasan,
pelembapan, dan sifat antimikroba terganggu. Telah dicatat bahwa laju aliran
saliva yang tidak distimulasi meningkat pada pasien yang menderita ulserasi
oral selama kursus kemoterapi, mungkin sebagai akibat dari stimulasi
nosiseptif oral.
Menurut penelitian lain, kemoterapi tampaknya mempengaruhi saliva yang
tidak terstimulasi dan saliva yang terstimulasi dengan cara yang berbeda. Tidak
ditemukan perubahan PH pada saliva yang tidak terstimulasi, sedangkan pH
saliva terstimulasi menjadi asam. Perubahan pH ini disertai juga dengan
penurunan jumlah aliran saliva, sehingga dapat mengubah flora sehat. Selain
itu, perubahan elektrolitik juga terdeteksi. Peningkatan N + dan K +
menyebabkan kerusakan pada mekanisme transportasi ion pada saluran saliva.

20
 Urea juga meningkat. Semua faktor ini, mendukung munculnya bakteri
patogen dan penyakit periodontal. Agen-agen seperti adriamycin,
cyclophosphamide, dan fluorouracil dapat menyebabkan pengurangan
kuantitas aliran air liur yang mengarah ke gangguan pengecapan dan sensasi
terbakar. Fungsi imunitas juga terganggu, karena kurangnya lisozim,
laktoferin, imunoglobulin, dan zat antibakteri lain.
Penelitian lain menunjukkan bahwa sekresi saliva kembalike tingkat
fisiologis sekitar dua belas bulansetelah kemoterapi selesai.
Konsumsi sejumlah besar air dalam kombinasi dengan permen bebas gula
dan permen karet terbukti bermanfaat dalam pengelolaan hiposialia dan
xerostomia. Dalam situasi yang lebih serius, pilocarpine (perlu diingat
kemungkinan efek samping dari pilocarpine), bromhexine, atau bethanechol
dapat digunakan.
D Perubahan Pengecapan
Gangguan pengecapan banyak dideteksi pada pasien yang menjalani
kemoterapi. Meskipun tidak mematikan, gangguan rasa dapat menyebabkan
rasa tidak nyaman yang luar biasa. Akibatnya, pasien dapat menolak asupan
makanan yang dapat menunda pemulihan pasien. Patofisiologi dysgeusia
termasuk kerusakan saraf kranial selektif (VII, IX, X), mukosa mulut, atau
kuncup pengecap. Kelainan pada pengecapan disebabkan oleh defisiensi zinc;
Selain itu, dysgeusia dapat juga dikaitkan dengan kekurangan vitamin D.
Beberapa penelitian tidak menemukan hubungan antara gangguan pengecapan
dengan penurunan laju aliran saliva atau kekeringan mulut. Diagnosis
gangguan rasa diverifikasi dengan menggunakan prosedur seperti
electrogustometry, whole mouth gustatory testing, atau
magnetoencephalography.
Dalam beberapa penelitian, prevalensi disgeusia karena kemoterapi
tercatat 39%. Menurut studi yang sama, 38% dari pasien dengan phantogeusia
dan parageusia merasakan sensasi rasa asin, sensasi campuran 22% seperti rasa
asin pahit atau asam manis. Perubahan yang paling umum termasuk sensasi
rasa logam, hilangnya ketajaman rasa, atau kepahitan ketika pemberian agen

21
 berlangsung. Dysgeusia bertahan untuk beberapa minggu setelah dimulainya
pengobatan. Umumnya, gangguan berkurang dalam beberapa jam, hari,
minggu, atau bahkan beberapa bulan setelah kemoterapi dimulai. Disfagia
adalah efek samping yang umum terjadi setelah pemberian agen sitotoksik. Hal
ini menyiratkan bahwa kesulitan menelan terjadi selama tahap menelan fase
oropharyngeal atau fase esophageal.
Agen yang biasanya dikaitkan dengan perubahan pengecapan adalah
cisplatin, doxorubicin, 5-fluorouracil, levamisole, doxecatel, paclitaxel,
cyclophosphamide, atau carboplatin. Perubahan rasa telah dicatat pada 26%
pasien yang menerima crizotinib. Penggantian crizotinib dengan alectinib,
yang juga merupakan inhibitor alkilasi, menunjukkan hasil yang menjanjikan.
Pengurangan dosis atau penghentian crizotinib dianggap perlu pada 6,5%
pasien.

E Perdarahan
Obat sitotoksik berdampak negatif pada sel-sel sumsum tulang. Efek buruk
ini dapat menyebabkan trombositopenia. Supresi sumsum tulang ini bisa
menyebabkan perdarahan yang berlebihan. Lebih khusus lagi, pasien datang
dengan petekie, hematoma, atau ekimosis. Ecchymosis dapat mengungkapkan
jumlah trombosit yang rendah selama kemoterapi. Jumlah trombosit di bawah
50.000 / mm3 adalah kontraindikasi untuk pencabutan gigi atau prosedur
invasif lainnya yang berbahaya. Jumlah trombosit di bawah 20.000 / mm3
meningkatkan risiko perdarahan berlebihan, terutama di seluruh manifestasi
gingivitis. Area seperti palatum molle, dasar mulut, bibir bagian bawah, dan
mukosa vestibular rentan terhadap perdarahan.
Perawatan khusus harus digunakan agar tidak menganggu proses
penggumpalan darah untuk menghindari pendarahan. Beberapa jenis obat
digunakan untuk mengurangi perdarahan. Vasokonstriktor seperti epinefrin
adalah obat pilihan. Pelindung mukoadheren seperti sianoakrilat dapat menutup
tempat pendarahan. Selain itu, trombin dan kolagen hemostatik dapat mengatur
dan menstabilkan gumpalan darah.

22
F Neurotoksisitas
Agen seperti vinblastin dan vincristine dapat menyebabkan
neurotoksisitas. Neurotoksisitas ini dapat timbul dengan manifestasi berupa
nyeri berat yang dalam pada mandibula. Rasa sakit itu berkurang seminggu
setelah kemoterapi selesai. Pemeriksaan spesifik, seperti pemeriksaan X-Rays
dan pemeriksaan intraoral, diperlukan untuk membantu dokter membedakan
rasa sakit dari rasa sakit yang disebabkan oleh kelainan pada pulpa.
Kebanykan, keluhan gigi sensitive juga dapat ditemukan setelah beberapa
minggu atau beberapa bulan setelah kemoterapi. Fluorida topikal atau pasta
gigi desensitisasi khusus dapat terbukti efisien dalam membatasi gejalanya.
G Hiperpigmentasi Oral-Melanosis
Terapi imatinib dapat menghasilkan depigmentasi kulit dan mukosa atau
hiperpigmentasi yang terbukti berhubungan dengan dosis pemberian serta
bersifat reversibel ketika pemberian dihentikan. Imatinib mempengaruhi c-kit,
yang merupakan reseptor tirosin kinase yang mempunya site-effect pada
melaninogenesis. C-kit telah terdeteksi di sel mesenchymal di rongga mulut
dan pulpa gigi.
Imatinib bertanggung jawab atas stimulasi melaninogenesis yang
berlebihan pada area kulit dan mukosa tertentu. Imatinib dapat berikatan
dengan beberapa reseptor di kulit yang kemudia mengaktifkan atau
menghambat proses melaninogenesis. Beberapa penelitian telah
menggambarkan adanya manifestasi berupa pigmentasi kebiruan pada pallatum
durum, gingiva, gigi, dan daerah perioral.

H Sindroma Steven Johnson

Nekrolisis epidermal toksik (TEN) dan sindrom Steven-Johnson (SJS) adalah
bentuk berbeda dari kelainan patologis yang sama. TEN dan SJS merupakan
komplikasi yang jarang, kondisi mengancam jiwa yang melibatkan kulit dan
membrane mukosa. TEN dan SJS dibedakan berdasarkan tingkat pengelupasan
area permukaan tubuh. SJS terbatas pada kurang dari 10% dari total luas

23
permukaan tubuh; sedangkan, TEN melebihi 30% dari total luas permukaan
tubuh. Pengelupasan menyiratkan bahwa tanda Nikolsky positif (pelepasan
epidermis yang disebabkan oleh sedikit gosokan kulit) dan merupakan hasil
dari penghancuran keratinosit oleh apoptosis. Apoptosis, dimediasi oleh
interaksi ligan reseptor Fas-FasL dengan aksi sitolitik granulysin. Secara klinis,
mereka ditandai oleh adanya area eritema dan makula, yang kemudian
menghasilkan pengelupasan yang luas. Diagnosis dikonfirmasi oleh
histopatologi. Histopatologi menunjukkan nekrosis full-thickness yang luas
pada epidermis.
Beberapa jenis obat juga dapat menyebabkan TEN-SJS. Di antaranya
adalah beberapa agen kemoterapi, seperti imatinib, cetuximab, 5-fluorouracil,
rituximab atau bortezomib. Lenalidomide adalah analog thalidomide dan
merupakan pilihan ideal untuk multiple myeloma. Lenalidomide dapat
digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan deksametason. Sayangnya,
lenalidomide dikaitkan dengan patogenesis SJS.
Manajemen TEN-SJS sangat rumit. Kortikosteroid dapat berkontribusi
pada pemeliharaan integritas vaskular dan gangguan ekspresi molekul adhesi
leukosit. Kortikosteroid menekan fungsi imunologis dari limfosit-T dan
makrofag sitotoksik. Namun, kemanjuran penggunaan kortikosteroid telah
menjadi kontroversi. Beberapa studi T-limfosit telah menganjurkan
penggunaan imunoglobulin intravena. Studi tersebut menggarisbawahi
tolerabilitas imunoglobulin dan tingkat toksisitas yang lebih rendah. Namun,
imunoglobulin harus diberikan dengan hati-hati pada pasien dengan gagal
ginjal, insufisiensi jantung, defisiensi IgA atau episode tromboemboli
sebelumnya. Siklosporin juga telah digunakan untuk mengobati TEN-SJS.
Pasien menunjukkan epitelisasi lebih cepat dan lebih sedikit kasus kematian
dan kegagalan multi-organ. Baru-baru ini, perawatan baru telah dicoba. Dosis
tunggal 5 mg / kg infliximab (chimeric anti-TNF-a antibodi) telah digunakan.
Perkembangan penyakit dihentikan dalam waktu 24 jam; sedangkan,
pemulihan epitel selesai dalam 5 hari. Plasmapheresis / pertukaran plasma telah

24
 dicoba, tetapi hasilnya tidak dapat memberikan kesimpulan yang aman tentang
potensi terapeutiknya.

INTERVENSI GIGI PADA TATALAKSANA KEMOTERAPI

Terapi Gigi Sebelum Kemoterapi

Dokter gigi memiliki peranan yang sangat penting pada perawatan pasien
sebelum, selama, dan setelah tatalaksana kemoterapi. Sebelum pasien
mendapatkan prosedur terapi, ahli onkologi harus memberikan informasi
mengenai kesehatan pasien saat ini, karateristik dari kelainan patologisnya, dan
terapi anti-neoplasma yang akan dilakukan. Beberapa pemeriksaan yang perlu
dilakukan diantaranya adalah riwayat kesehatan gigi, pemeriksaan radiografi
(termasuk foto periapikal, foto bitewing dan radiografi panoramik), evaluasi
jaringan periodontal dan bagian dalam gigi, dan prognosis dari restorasi gigi yang
terdapat pada pasien.

Diagnosis awal pada temuan tanda dan gejala yang mengarah pada
keganasan merupakan hal yang sangat penting. Pemeriksaan penunjang seperti
kuantitatif sialografi sangat berguna dan dapat membantu dalam mengevaluasi,
memprediksi dan penanganan pada potensial xerostomia dan hiposalivasi. Selain
itu, dokter gigi harus mempertimbangkan sejumlah aspek yang akan menunjang
dalam perawatan pasien. Termasuk kejadian infeksi odontogenik yang memiliki
prevalensi rendah, namun dapat menimbulkan bakteremia pada kondisi
imunosupresi. Semua kemungkinan yang dapat menjadi sumber inflamasi pada
gigi harus diatasi. Indeks periodontal (PI), indeks gingiva (GI) yang berkaitan
dengan gigi / permukaan yang rapuh, hilang dan terisi oleh struktur lain (DMFT /
S) dapat memberikan gambaran akan kebersihan mulut pasien, dan menjadi
indikator prediktif penyakit yang dapat timbul pada rongga mulut.

Dengan hasil pemeriksaan dan data penunjang, dokter gigi akan

merencanakan terapi pasien sesuai dengan waktu yang tersedia sebelum tindakan
kemoterapi dengan mempertimbangkan kondisi imunitas pasien. Pasien harus

25
diberikan konseling dan perhatian akan kemungkinan komplikasi yang dapat
ditimbulkan dari kemoterapi. Hal ini mencakup status kesehatan gigi , dan
prosedur sebelum, selama, dan setelah tindakan kemoterapi. Prosedur penanganan
pada gigi yang dilakukan sebelum kemoterapi perlu dilakukan secara hati-hati
oleh klinisi. Intruksi spesifik terkait kebersihan mulut dan pencegahan karies perlu
disampaikan kepada pasien.

Pembersihan tartar (plak yang termineralisasi), fluoridasi gigi, dan

chlorhexidine sangat direkomendasikan. Chlorhexidine bersifat bakterisit terhadap
bakteri gram positif dan gram negatif dengan merusak membran sel dan enzim
seluler. Pada kadar 0.12 %, chlorhexidine diketahui dapat mengurangi perdarahan,
akumulasi plak, dan reduksi bakteri streptococcus mutant pada air liur. Pada anak-
anak, penutupan fisura dan restorasi keretakan gigi yang baru saja erupsi terutama
pada gigi molar dan premolar sangat diperlukan.

Terdapat guideline spesifik untuk perawatan bagian dalam gigi. Untuk

kasus pulpitis reversibel, hanya disarankan kontrol karies. Sementara pada pulpitis
ireversibel, disarankan persiapan biomekanik pada saluran akar. Pada pada
kondisi periapikal kronik, prosedur endodontik dilakukan jika terdapat interval 7
hari antara terapi endodontik dan kemoterapi. Pada infeksi periapikal akut,
terdapat pilihan terapi endodontik atau ekstraksi berdasarkan kondisi kesehatan
pasien secara umum. Gigi yang memiliki prognosis buruk perlu dilakukan
ekstraksi pada 2-3 minggu sebelum kemoterapi. Pencabutan gigi harus disertai
dengan penutupan luka primer dan penjahitan. Agen hemostatik intra-alveolar
harus dicegah. Tranfusi platelet dibutuhkan apabila jumlahnya dibawah
40,000/mm3.Antibiotik profilaksis juga diperlukan apabila jumlah granulosit
dibawah 2,000/mm3. Terlebih, prosedur invasif dibatasi setidaknya 2 minggu
sebelum kemoterapi, sementara operasi mayor dibatasi pada 4-6 minggu sebelum
kemoterapi. Perhatian khusus juga perlu diberikan pada pasien yang mendapat
terapi bifosfonat. Sebagai tambahan, trauma karena ekstraksi atau penyebab
lainnya dari prosedur yang invasif harus seminimal mungkin untuk mendapatkan
hasil yang cepat dan ideal. Terapi pencegahan pada prosedur traumati dapat

26
mengurangi risiko osteonekrosis tulang rahang. Apabila operasi besar dilakukan
sebelum kemoterapi pada kasus patologis di regio kepala dan leher, seringkali
dibutuhkan perbaikan struktur anatomi yang berkaitan dengan fungsi penting
seperti berbicara, mengunyah, dan bernapas. Pengelolaan pada gigi sebelum
kemoterapi terangkum pada Tabel 2.

Tabel 2. Terapi pada gigi sebelum kemoterapi

Terapi Gigi Selama Kemoterapi

Terapi pada gigi selama kemoterapi sebaiknya tidak dilakukan kecuali

pada kasus darurat. Ekstraksi dan prosedur invasif lannya sebaiknya ditunda
terlebih dahulu. Selama kemoterapi, dokter gigi perlu memperhatikan kondisi
imunosupresi pada pasien, terlebih pada kebersihan gigi serta rongga mulut dan
pembatasan makanan yang bersifat kariogenik. Kesehatan gigi dapat dapat
dipertahankan dengan fluoridasi dan penggunaan chlorhexidine. Sementara sikat
gigi dapat dilakukan ketika nyeri pada rongga mulut sudah teratasi, namun
beberapa pasien hanya dapat menyikat giigi dengan sikat gigi khusus.
Direkomendasikan untuk menggunakan pasta gigi yang mengandung 1,450 ppm
sodium fluoride.

Komplikasi kemoterapi seperti xerostomia dan mukositis harus diberikan

tatalaksana ketika menimbulkan manifestasi klinis. Pada kasus mukositis, terdapat
penggunan ice chips atau benzydamine hydrochloride untuk membersihkan mulut

27
sebelum kemoterapi. Keluhan nyeri perlu ditangani dengan baik, hal ini
memerlukan perhatian khusus berkaitan dengan kondisi imunosupresi pada
pasien. Pengobatan anti-neoplastik yang beragam dapat menyebabkan toksisitas
pada hepar, ginjal, telinga bahkan gangguan pada sistem gastrointestinal. Oleh
karena itu, obat analgetik pilihan adalah parasetamol dan matamizol. Pemberian
antibiotik hanya diberikan apaila dibutuhkan. Dosis obat juga perlu disesuaikan
dengan kadar creatinin clearance, terlebih pada pasien dengan gangguan fungsi
ginjal. Obat NSAID tidak diberikan karena interaksi yang merugikan, kombinasi
antara kortikosteroid dan NSAID dapat mningkatkan risiko ulserasi gaster.
Kombinasi NSAID dengan methotrxate meningkatkan risiko perdarahan, dan
kombinasi dengan cyclosporine meningkatkan risiko nefotoksik.

Kandidiasis seringkali muncul pada pasien yang menjalani kemoterapi.

Maka dari itu, dibutuhkan anti-fungal sistemik untuk menangani outbreak.
Prosedur invasif dan traumatik pada gigi sebaiknya tidak dilakukan untuk
mencegah infeksi dan komplikasi lainnya. Pada pasien yang mendapat terapi
bisphosphonates, perlu dilakukan monitoring untuk mencegah trauma atau
ulserasi karena gesekan. Gigi palsu harus dilepas walaupun menimbulkan trauma
jaringan yang minimal, dan pasien harus di periksa ulang setelah 7-10 hari.
Antibiotik perlu diberikan pada prosedur darurat. Ekstraksi gigi hanya dilakukan
apabila terdapat indikasi absolut dan harus dilakukan dengan prosedur kuretase
pada rongga, pembersihan debris, dan penjahitan. Pengelolaan pada gigi selama
kemoterapi terangkum pada Tabel 3.

Tabel 3. Terapi pada gigi selama kemoterapi

28
Terapi Gigi Setelah Kemoterapi

Setelah kemoterapi, terapi gigi direncanakan oleh konsultan onkologi.

Terapi ditujukan untuk menghilangkan fokus infeksi, memperbaiki estetika dan
berbagai gangguan fungsional. Sebagai efek samping setelah kemoterapi selesai,
pasien makan dan minum dalam porsi kecil namun sering. Makanan yang
dikonsumsi harus berkalori tinggi atau bahkan manis dengan tujuan untuk
mengoptimalkan berat badan pasien. Diperlukan pengawasan kebersihan rongga
mulut oleh dokter gigi. Disarankan untuk menggunakan asta gigi yang
mengandung fluoride tinggi, begitupula dengan kumur menggunakan
chlorhexidine setiap malam selama minimal 3 minggu. Hal ini harus diulang
setiap 3 bulan.

Komplikasi yang timbul akibat kemoterapi harus dikelola dengan baik,

pasien sebaiknya dilakukan pemeriksaan rutin oleh dokter gigi terutama pada
beberapa bulan awal. Ekstraksi dan beberapa prosedur invasif sebaiknya dihindari
setidaknya selama 1 tahun. Namun apabila tindakan tidak dapat ditunda, hal
terpenting adalah tindakan pencegahan menggunakan antibiotik. Pemberian
antibiotik dilakukan 48 jam ssebelum tindakan dan dilanjutkan selama 7-15 hari.
Pemberian oksigen hiperbarik sebelum dan setelah ekstraksi. Penggunaan gigi
palsu perlu dihindari pemakaiannya selama 1 tahun. Apabila tidak
memungkinkan, penggunaan gigi palsu harus ditunda selama 4-6 bulan sejak
kemoterapi. Terlebih pada pasien dengan terapi bisphosphonate intravena,
pertimbangan khusus sangat diperlukan. Ketika pemasangan implan, risiko
bisphosphonate-related osteonecrosis pada rahang sangat signifikan. Hal ini
berbeda dengan pasien yang telah dipasang implan sebelum pemberian
bisphosphonate. Disarankan untuk melakukan pemeriksaan ulang setiap bulan
selama 3 bulan, dan setiap 3 bulan pada tahun pertama. Pemeriksaan wajib dapat

29
diperpanjang hinga tiap 6 bulan selama 3 tahun. Terapi untuk gigi setelah
kemoterapi terangkum dalam Tabel 4.

Tabel 4. Terapi pada gigi setelah kemoterapi

Sebagai kesimpulan, kemoterapi dapat berkaitan dengan berbagai efek

samping yang dapat mempengaruhi kualitas hidup pasien. Sebagian besar efek
samping tidak dapat dihindari, namun beberapa tindakan preventif ditujukan
untuk membatasi timbulnya efek samping tersebut. Kavitas pada rongga mulut
merupakan hal yang sering timbul akibat dari kemoterapi yang menyebabkan
ketidaknyamanan dan nyeri. Maka dari itu peran dari dokter gigi kepada pasien
sangatlah penting.

30
DAFTAR PUSTAKA
1. Tannock IF, Hill RP, Bristow RG, Harrington L. The Basic Science of
Oncology. 5th ed. New York: McGraw Hill Education; 2013. p. 393-419.

2. Lopez BC, Esteve CG, Perez MGS. Dental treatment considerations in the
chemotherapy patient. J Clin Exp Dent 2010;3:31-42.

3. López-Galindo MP, Bagán JV, Jiménez-Soriano Y, Alpiste F, Camps C.

Clinical evaluation of dental and periodontal status in a group of
oncological patients before chemotherapy. Med Oral Patol Oral Cir Bucal
2006;11:E17-21.

4. Khan SA, Wingard JR. Infection and mucosal injury in cancer treatment. J
Nat Cancer Inst Monogr 2001;(29):31-6.

5. Epstein JB, Tsang AH, Warkentin D, Ship JA. The role of salivary
function in modulating chemotherapy-induced oropharyngeal mucositis: a
review of the literature. Oral Surg Oral Pathol Oral Radiol Endod
2002;94:39-44.

6. Matesich SM, Shapiro CL. Second cancers after breast cancer treatment.
Semin Oncol 2003;30:740-8.

7. Pfuhler S, Fellows M, van Benthem J, Corvi R, Curren R, Dearfield K,

Fowler P, Frötschl R, Elhajouji A, Le Hégarat L, Kasamatsu T, Kojima H,
Ouédraogo G, Scott A, Speit G. In vitro genotoxicity test approaches with
better predictivity: summary of an IWGT workshop. Mutat Res
2011;723:101-7.

8. Khouri S, Kotliroff A, Lishner M, Amital H. Imatinib-induced

agranulocytosis in a patient with chronic myelogenous leukemia in
remission. Isr Med Assoc J 2008;10:320-1.

9. Hadland BK, Longmore GD. Erythroid- stimulating agents in cancer

therapy: potential dangers and biologic mechanisms. J Clin Oncol
2009;27:4217-26.

10. Dere E, Anderson LM, Hwang K, Boekelheide K. Biomarkers of

chemotherapy-induced testicular damage. Fertil Steril 2013;100:1192-202.

11. Sheikhi MA, Ebadi A, Talaeizadeh A, Rahmani H. Alternative methods to

treat nausea and vomiting from cancer chemotherapy. Chemother Res

31
 Pract 2015;2015:818759.

12. Gurumurthi R, Nimmagadda RB, Mohan S. Docetaxel-induced hand and

foot syndrome in a patient with metastatic breast carcinoma. Indian J
Dermatol 2013;58:380-2.

13. Chen ZI, Ai DI. Cardiotoxicity associated with targeted cancer therapies.
Mol Clin Oncol 2016;4:675-81.

14. Bui N, Wong-Sefidan I. Reactivation of hepatitis B virus after withdrawal

of erlotinib. Curr Oncol 2015;22:430-2.

15. Sioka C, Kyritsis AP. Central and peripheral nervous system toxicity of
common chemotherapeutic agents. Cancer Chemother Pharmacol
2009;63:761-7.

16. Giglio P, Gilbert MR. Neurologic complications of cancer and its

treatment. Curr Oncol Rep 2010;12:50-9.

17. Fantini M, Gianni L, Tassinari D, Nicoletti S, Possenti C, Drudi F, Sintini

M, Bagli L, Tamburini E, Ravaioli A. Toxic encephalopathy in elderly
patients during treatment with capecitabine: literature review and a case
report. J Oncol Pharm Pract 2011;17:288-91.

18. Iżycki D, Niezgoda A, Kaźmierczak M, Nowak-Markwitz E.

Chemotherapy-induced peripheral neuropathy-epidemiology and
pathogenesis. Ginekol Pol 2016;87:293-9.

19. Graeppi-Dulac J, Vlaeminck-Guillem V, Perier-Muzet M, Dalle S,

Orgiazzi J. Endocrine side-effects of anti-cancer drugs: the impact of
retinoids on the thyroid axis. Eur J Endocrinol 2014;170:R253-62.

20. Dreno B, Bensadoun RJ, Humbert P, Krutmann J, Luger T, Triller R,

Rougier A, Seite S. Algorith for dermocosmetic use in management of
cutaneous side effects associated with targeted therapy in oncology. J Eur
Acad Dermatol Venereol 2013;27:1071-80.

21. Napeñas JJ, Brennan MT, Bahrani-Mougeot FK, Fox PC, Lockhart of the
Jaw. Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic
review and international consensus. J Bone Miner Res 2015;30:3-23.

39. Barasch A, Cunha-Cruz J, Curro FA, Hujoel P, Sung AH, Vena D,

Voinea-Griffin AE; CONDOR Collaborative Group, Beadnell S, Craig
RG, DeRouen T, Desaranayake A, Gilbert A, Gilbert GH, Goldberg K,
Hauley R, Hashimoto M, Holmes J, Latzke B, Leroux B, Lindblad A,
Richman J, Safford M, Ship J, Thompson VP, Williams OD, Yin W. Risk
factors for osteonecrosis of the jaws: a case-control study from the
CONDOR dental PBRN. J Dent Res 2011;90:439-44.

32
40. van Dalen EC, Mank A, Leclercq E, Mulder RL, Davies M, Kersten MJ,
van de Wetering MD. Low bacterial diet versus control diet to prevent
infection in cancer patients treated with chemotherapy causing episodes of
neutropenia. Cochrane Database Syst Rev 2016;24:4:CD006247.

41. Lerman MA, Laudenbach J, Marty FM, Baden LR, Treister NS.
Management of oral infections in cancer patients. Dent Clin North Am
2008;52:129-53.

42. Raber-Durlacher JE, Epstein JB, Raber J, van Dissel JT, van Winkelhoff
AJ, Guiot HF, van der Velden U. Periodontal infection in patients treated
with high-dose chemotherapy. Support Care Cancer 2002;10:466-73.

43. Lark RL, McNeil SA, VanderHyde K, Noorani Z, Uberti J, Chenoweth C.

Risk factors for anaerobic bloodstream infections in bone marrow
transplant recipients. Clin Infect Dis 2001;33:338-43.

44. Spielberger R, Stiff P, Bensinger W, Gentile T, Weisdorf D, Kewalramani

T, Shea T, Yanovich S, Hansen K, Noga S, McCarty J, LeMaistre CF,
Sung EC, Blazar BR, Elhardt D, Chen MG, Emmanouilides C. Palifermin
for oral mucositis after intensive therapy for hematologic cancers. N Engl
J Med 2004;351:2590-8.

45. Hong CH, Napeñas JJ, Hodgson BD, Stokman MA, Mathers-Stauffer V,
Elting LS, Spijkervet FK, Brennan MT; Dental Disease Section, Oral Care
Study Group, Multi-national Association of Supportive Care in Cancer
(MASCC)/International Society of Oral Oncology (ISOO). A systematic
review on patients undergoing cancer therapy. Support Care Cancer
2010;18:1007-21.

46. Maheronnaghsh M, Tolouei S, Dehghan P, Chadeganipour M, Yazdi M.

Identification of Candida species in patients with oral lesion undergoing
chemotherapy along with minimum inhibitory concentration to
fluconazole. Adv Biomed Res 2016;5:132.

47. Li XS, Sun JN, Okamoto-Shibayama K, Edgerton M. Candida albicans

cell wall ssa proteins bind and facilitate import of salivary histatin 5
required for toxicity. J Biol Chem 2006;281:22453-63.

48. Enoch DA, Ludlam HA, Brown NM. Invasive fungal infections: a review
of epidemiology and management options. J Med Microbiol 2006;55:809-
18.

49. Liu JY, Chen WT, Ko BS, Yao M, Hsueh PR, Hsiao CH, Kuo YM, Chen
YC. Combination antifungal therapy for disseminated fusariosis in
immunocompromised patients: a case report and literature review. Med
Mycol 2011;49:872-8.

33
50. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, Schmader KE, Straus SE, Gelb LD,
Arbeit RD, Simberkoff MS, Gershon AA, Davis LE, Weinberg A,
Boardman KD, Williams HM, Zhang JH, Peduzzi PN, Beisel CE,
Morrison VA, Guatelli JC, Brooks PA, Kauffman CA, Pachucki CT,
Neuzil KM, Betts RF, Wright PF, Griffin MR, Brunell P, Soto NE,
Marques AR, Keay SK, Goodman RP, Cotton DJ, Gnann JW Jr, Loutit J,
Holodniy M, Keitel WA, Crawford GE, Yeh SS, Lobo Z, Toney JF,
Greenberg RN, Keller PM, Harbecke R, Hayward AR, Irwin MR,
Kyriakides TC, Chan CY, Chan IS, Wang WW, Annunziato PW, Silber
JL; Shingles Prevention Study Group. A vaccine to prevent herpes zoster
and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005;352:2271-
84.

51. Johnson RW. Herpes zoster in the immunocompetent patient: management

of postherpetic neuralgia. Herpes J Ihmf 2003;10:38-45.

52. Dubinsky RM, Kabbani H, El-Chami Z, Boutwell C, Ali H. Practice

parameter: treatment of postherpetic neuralgia: an evidence-based report
of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of
Neurology. Neurology 2004;63:959-65.

53. Schlosser BJ. Lichen planus and lichenoid reactions of the oral mucosa.
Dermatol Ther 2010;23:251-67.

54. Ena P, Chiarolini F, Siddi GM, Cossu A. Oral lichenoid eruption

secondary to imatinib (Glivec). J Dermatol Treat 2004;15:253-5.

55. Kuten-Shorrer M, Hochberg EP, Woo SB. Lichenoid mucosal reaction to

rituximab. Oncologist 2014;19:12-3.

56. Brazzelli V, Muzio F, Manna G, Moggio E, Vassallo C, Orlandi E,

Fiandrino G, Lucioni M, Borroni G. Photoinduced dermatitis and oral
lichenoid reaction in a chronic myeloid leukemia patient treated with
imatinib mesylate. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012;28:2-5.

57. Ena P, Chiarolini F, Siddi GM, Cossu A. Oral lichenoid eruption

secondary to imatinib (Glivec). J Dermatolog Treat 2004;15:253-5.

58. Wahiduzzaman M, Pubalan M. Oral and cutaneous lichenoid reaction with

nail changes secondary to imatinib: report of a case and literature review.
Dermatol Online J 2008;14:14.

59. Carrillo CM, Corrêa FN, Lopes NN, Fava M, Odone Filho V. Dental
anomalies in children submitted to antineoplastic therapy. Clinics (Sao Paulo)
2014;69:433-7.

60. Minicucci EM, Lopes LF, Crocci AJ. Dental anomalies in children after
chemotherapy treatment for acute lymphoid leukaemia. Leuk Res 2003;27:45-50.

34
61. Jensen SB, Mouridsen HT, Bergmann OJ, Reibel J, Brünner N, Nauntofte
B. Oral mucosal lesions, microbial changes, and taste disturbances induced
by adjuvant chemotherapy in breast cancer patients. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2008;106:217-26.

62. Mazzeo MA, Linares JA, Campos ML, Busamia BE, Dubersarsky C,
Lavarda M, Jarchum G, Finkelberg AB. Oral signs of intravenous
chemotherapy with 5-Fluorouracil and Leucovorin calcium in colon cancer
treatment. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;14:E108-13.

63. Rahnama M, Madej-Czerwonka B, Jastrzębska-Jamrogiewicz I,

Jamrogiewicz R. Analysis of the influence of parenteral cancer chemotherapy on
the health condition of oral mucosa. Contemp Oncol (Pozn) 2015;19:77-82.

64. Imai H, Soeda H, Komine K, Otsuka K, Shibata H. Preliminary estimation

of the prevalence of chemotherapy-induced dysgeusia in Japanese patients
with cancer. BMC Palliat Care 2013;12:38.

65. Fink M. Vitamin D deficiency is a cofactor of chemotherapy-induced

mucocutaneous toxicity and dysgeusia. J Clin Oncol 2011;29:E81-2.

66. Jensen SB, Mouridsen HT, Reibel J, Brünner N, Nauntofte B. Adjuvant

chemotherapy in breast cancer patients induces temporary salivary gland
hypofunction. Oral Oncol 2008;44:162-73.

67. Von Bültzingslöwen I. Effects of 5-Fluorouracil on Oral Barrier Functions

[Thesis]. Göteborg (SE): Göteborg University, Institute of Odontology. 2002.

68. Fark T, Hummel C, Hähner A, Nin T, Hummel T. Characteristics of taste

disorders. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013;270:1855-60.

69. Ravasco P. Aspects of taste and compliance in patients with cancer. Eur J
Oncol Nurs 2005;9 Suppl 2:S84-91.

70. Schindler A, Denaro N, Russi EG, Pizzorni N, Bossi P, Merlotti A,

Spadola Bissetti M, Numico G, Gava A, Orlandi E, Caspiani O, Buglione
M,Alterio D, Bacigalupo A, De Sanctis V, Pavanato G, Ripamonti C,
Merlano MC, Licitra L, Sanguineti G, Langendijk JA, Murphy B. Dysphagia
in head and neck cancer patients treated with radiotherapy and systemic
therapies: Literature review and consensus. Crit Rev Oncol Hematol
2015;96:372-84.

71. Koizumi T, Fukushima T, Tatai T, Kobayashi T, Sekiguchi N, Mcpherson

T, Sherman V, Turner R. Imatinib-associated hyperpigmentation, a side
effect that should be recognized. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:82-3.

72. Wong M, Sade S, Gilbert M, Klieb HB. Oral melanosis after tyrosine
kinase inhibition with Imatinib for chronic myelogenous leukaemia: report

35
 of case and review of the literature. Dermatol Online J 2011;17:4.

73. Alexandrescu DT, Dasanu CA, Farzanmehr H, Kauffman L. Persistent

cutaneous hyperpigmentation after tyrosine kinase inhibition with imatinib
for GIST. Dermatol Online J 2008;14:7.

74. Mattsson U, Halbritter S, Mörner Serikoff E, Christerson L, Warfvinge G.

Oral pigmentation in the hard palate associated with imatinib mesylate
therapy: a report of three cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 2011;111:e12-6.

75. Singh N, Bakhshi S. Imatinib-induced dental hyperpigmentaion in

childhood chronic myeloid leukemia. J Pediatr Hematol Oncol
2007;29:208-9.

76. Harr T, French LE. Toxic epidermal necrolysis and Steven-Johnson

syndrome. Orphanet J Rare Dis 2010;5:39.

77. Allegra A, Alonci A, Penna G, Russo S, Gerace D, Greve B, D’Angelo A,

Catena S, Musolino C. Stevens-Johnson syndrome after lenalidomide
therapy for multiple myeloma: a case report and a review of treatment
options. Hematol Oncol 2012;30:41-5.

78. Urosevic-Maiwald M, Harr T, French LE, Dummer R.Stevens- Johnson

syndrome and toxic epidermal necrolysis in a patient receiving cetuximab
and radiotherapy for head and neck cancer. Int J Dermatol 2012;51:864-7.

79. Fang B, Song Y, Ma J, Zhao RC. Severe epidermal necrolysis after

bortezomib treatment for multiple myeloma. Acta Haematol 2007;118:65-
7.

80. Yeung AK, Goldman RD. Use of steroids for erythema multiforme in
children. Can Fam Physician 2005;51:1481-3.

81. Sharma VK, Sethuraman G. Adverse cutaneous reactions to drugs: an

overview. J Postgrad Med 1996;42:15-22.

82. Prins C, Gelfand EW, French LE. Intravenous immunoblobulin:

properties, mode of action and practical use in dermatology. Acta Derm
Venereol 2007;87:206-18.

83. Rai R, Srinivas CR. Suprapharmacologic doses of intravenous

dexamethasone followed by cyclosporine in the treatment of
toxicepidermal necrolysis. Indian J Dermatol Venereol Leprol
2008;74:263-5.

84. Hunger RE, Hunziker T, Buettiker U, Braathen LR, Yawalkar N. Rapid

resolution of toxic epidermal necrolysis with anti-TNF-alpha treatment. J
Allergy Clin Immunol 2005;116:923-4.

36
85. Barclay SC, Turani D. Current practice in dental oncology in the UK.
Dent Update 2010;37:560-1.

86. Epstein JB, Güneri P, Barasch A. Appropriate and necessary oral care for
people with cancer: guidance to obtain the right oral and dental care at the
right time. Support Care Cancer 2014;22:1981-8.

87. Caribé-Gomes F, Chimenos-Küstner E, López-López J, Finestres-

Zubeldia F, Guix-Melcior B. Dental management of the complications of
radio and chemotherapy in oral cancer. Med Oral 2003;8:178-87.

88. Hong CH, Napeñas JJ, Hodgson BD, Stokman MA, Mathers-Stauffer V,
Elting LS, Spijkervet FK, Brennan MT; Dental Disease Section, Oral Care
Study Group, Multi-national Association of Supportive Care in Cancer
(MASCC)/International Society of Oral Oncology (ISOO). A systematic
review of dental disease in patients undergoing cancer therapy. Support
Care Cancer 2010;18:1007-21.

89. McCaul LK. Oral and dental management for head and neck cancer
patients treated by chemotherapy and radiotherapy. Dent Update
2012;39:135-8, 140.

90. Dimopoulos MA, Kastritis E, Bamia C, Melakopoulos I, Gika D, Roussou

M, Migkou M, Eleftherakis-Papaiakovou E, Christoulas D, Terpos E,
Bamias A. Reduction of osteonecrosis of the jaw (ONJ) after
implementation of preventive measures in patients with multiple myeloma
treated with zoledronic acid. Ann Oncol 2009;20:117-20.

91. Ripamonti CI, Maniezzo M, Campa T, Fagnoni E, Brunelli C, Saibene G,

Bareggi C, Ascani L, Cislaghi E. Decreased occurrence of osteonecrosis of
the jaw after implementation of dental preventive measures in solid
tumour patients with bone metastases treated with bisphosphonates. The
experience of the National Cancer Institute of Milan. Ann Oncol
2009;20:137-45.

92. Epstein JB, Silverman S Jr, Paggiarino DA, Crockett S, Schubert MM,
Senzer NN, Lockhart PB, Gallagher MJ, Peterson DE, Leveque FG.
Benzydamine HCl for prophylaxis of radiation-induced oral mucositis:
results from a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled
clinical trial. Cancer 2001;92:875-85.

93. Campisi G, Di Fede O, Musciotto A, Lo Casto A, Lo Muzio L, Fulfaro F,

Badalamenti G, Russo A, Gebbia N. Bisphosphonate-related osteonecrosis
of the jaw (BRONJ): run dental management designs and issues in
diagnosis. Ann Oncol 2007;18 Suppl 6:vi168-72.

37