MAKALAH

LEUKEMIA DAN PERAWATAN ORTODONTI

Penyaji:

Nama: Rahmi Husni

NIM: 180631076

Pembimbing:

Dr. Ervina Sofyanti, drg., Sp. Ort (K)

NIP. 198003232008122002

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

DEPARTEMEN ORTODONSIA
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2021
 LEUKEMIA DAN PERAWATAN ORTODONTI

Dosen Pembimbing: Penyaji:

Dr. Ervina, drg., Sp. Ort (K) Nama: Rahmi Husni

NIP. 198003232008122002 NIM: 180631076

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

DEPARTEMEN ORTODONSIA
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2021
 1. Pendahuluan
Kompromis medis adalah suatu keadaan seorang pasien yang mempunyai
kelainan atau kondisi yang harus dikompromikan ke dokter sebelum dilakukan
suatu tindakan apapun yang berhubungan dengan penyakit tersebut. Penanganan
masalah kesehatan gigi pada pasien-pasien dengan kompromis medis sangatlah
kompleks dan menarik. Permasalahan yang mungkin timbul adalah bagaimana
seorang dokter gigi dapat melakukan perawatan dengan aman dan dengan risiko
sekecil mungkin. Untuk itu diperlukan evaluasi yang tepat dan akurat dalam
menentukan kondisi sistemik pasien dengan kompromis medis yang difokuskan
pada patofisiologi penyakit, tanda dan gejala, hasil pemeriksaan laboratorium,
terapi medis yang sedang dijalani pasien serta rekomendasi dari spesialis-spesialis
terkait untuk dapat melakukan perawatan persiapan dengan baik dan aman serta
menghindari komplikasi yang mungkin terjadi, seperti pada penderita leukemia. 1
Leukemia pertama kali dikenali oleh Virchow dan Bennet pada tahun 1845
yaitu penyakit ganas pada jaringan pembentuk darah pada sumsum tulang yang
menyebabkan kelainan sel darah putih, yaitu terjadi proliferasi sel-sel limfoid atau
mieloid di dalam sumsum tulang menyebabkan sejumlah besar sel darah yang
belum matang diproduksi dan memasuki aliran darah. Sel darah putih pada
penderita leukemia sangat banyak (≥ 29.000/mm3) bahkan bisa mencapai 50.000-
100.000/mm3 tetapi dalam bentuk imatur dengan fungsi yang tidak normal.1,2
Leukemia dapat bersifat akut atau kronis, sering ditemukan pada anak berusia 3-4
tahun. Etiologinya tidak diketahui, bisa disebabkan virus onkogenik, genetik,
radiasi dan kimia atau obat-obatan serta pada penderita Down Syndrome, Bloom
syndrome, dan immunodeficiency congenital.1
Leukemia dapat digolongkan dalam 2 jenis, yaitu leukemia kronis yang
meliputi chronic myelocytic (CML), chronic lymphocytic (CLL), dan leukemia
akut yang meliputi acute myeloblastic (AML), acute lymphoblastic (ALL), acute
monoblastic (AMOL).1,2

2. Manifestasi Leukemia pada Rongga Mulut

Jenis ALL adalah yang paling sering ditemukan pada anak-anak dan
jumlahnya hampir mencapai 25% dari seluruh penyakit kanker yang terjadi pada
anak. Tanda-tanda yang ditemui antara lain limfadenopati, hepatosplenomegali,
petechiae, ecchymosis, dan perdarahan dari rongga mulut atau perdarahan
gingiva. Perdarahan ini terjadi karena trombositopenia. Masalah yang sering
timbul di rongga mulut akibat kemoterapi dan radioterapi adalah infeksi, karena
supresi pembentukan lekosit, mukositis disertai kemerahan, hilangnya barrier
epitel, dan ulserasi, mulut kering, nyeri, dan menurunnya sistem kekebalan tubuh.
Mukositis biasanya terjadi di palatum molle, orofaring, mukosa bukal dan labial,
mukosa dasar mulut, sisi ventral dan lateral lidah. Selain itu dapat terjadi
kandidiasis, infeksi HSV-1 serta berpengaruh terhadap sel-sel odontoblas yang
mengakibatkan mikrodonsia, pemendekan akar gigi, hipomineralisasi atau
hipoplasia email.2,3
Tindak lanjut berkala harus dijadwalkan untuk memantau kesehatan mulut
dengan interval 3-6 bulan. Anak-anak dengan leukemia selama fase remisi dapat
diperlakukan seperti pasien normal, meskipun pemeriksaan darah tetap diperlukan
jika perawatan invasif diperlukan. Kelainan orofasial pada anak leukemia meliputi
hipoplasia email, perkembangan gigi terhenti, kelainan gigi dan gangguan
maturitas gigi. Beberapa kelainan ini dapat berdampak signifikan pada estetika
dan menyebabkan gangguan fungsional dan oklusal. Oleh karena itu, perawatan
mulut untuk pasien tersebut dapat mencakup restorasi estetika, peralatan
ortodontik, dan prosedur endodontik.2

Gambaran klinis leukemia akut termasuk malaise, pucat, lesu, demam, dan
infeksi pada mulut, tenggorokan, kulit, dan area perianal. Memar spontan,
purpura, perdarahan gingiva, menoragia, dan perdarahan dari tempat pengambilan
darah vena juga sering terjadi. Tulang lunak dan limfadenopati dapat terjadi, dan
hipertrofi gingiva sering ditemukan, beberapa pasien awalnya akan mengalami
masalah mulut. Karena tingginya insiden perdarahan gingiva atau hipertrofi,
ortodontis yang melihat pasien secara rutin perlu memperhatikan perubahan
gingiva dan mencurigai adanya patologi. Pasien ortodontik yang didiagnosis
Leukemia di tengah perawatan ortodontiknya mendorong praktisi untuk waspada
dalam memantau pasien ortodontik yang biasanya bugar dan sehat dan menjadi
tantangan dalam manajemen pasien tersebut terkait dengan status kelainan
imunnya 3,4
 Kecenderungan hemoragik yang didapat biasanya merupakan gejala
pertama leukemia akut dan harus selalu memerlukan penyelidikan lebih lanjut.
Hiperplasia gingiva lebih jarang tetapi cenderung diperhatikan oleh ortodontis
yang penuh perhatian; ini dapat mengarah pada diagnosis AML. Meskipun setiap
pasien dengan AML dapat mengalami beberapa hiperplasia gingiva, beberapa
subtipe berhubungan lebih kuat. Pansitopenia parah terjadi setelah kemoterapi
intensif atau radioterapi di area tubuh yang luas. Itu membuat pasien menjadi
perdarahan dan rentan terhadap patogen. Setelah transplantasi sumsum tulang,
mucositis adalah gejala umum dengan tingkat keparahan yang bervariasi dan lebih
jarang terjadi setelah kemoterapi. Peradangan mukosa yang terlokalisasi ini
merupakan pintu masuk bagi patogen yang berpotensi berkembang menjadi
infeksi yang parah. Perawatan penghalang terbalik, tindakan kebersihan mulut,
antiseptik mulut dan antibiotik profilaksis dan terapi antijamur digunakan untuk
meminimalkan risiko infeksi. Terlepas dari tindakan ini, pasien ini
mengembangkan infeksi jaringan wajah yang mengancam nyawa.4

Peralatan ortodontik cekat in-situ selama perawatan tidak diragukan lagi

merupakan faktor risiko kolonisasi bakteri di mulut dan mungkin telah
meningkatkan selulitis wajah. Pencegahan dan pemberantasan infeksi rongga
mulut dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien yang menjalani
transplantasi sumsum tulang. Regimen kebersihan mulut yang sesuai untuk pasien
ini telah diuraikan oleh Berkowitz et al dan Sheller dan Williams. Semua petugas
kesehatan yang terlibat dengan pasien ortodontik yang didiagnosis dengan
keganasan hematologi harus berhubungan dengan hati-hati dan mendiskusikan
pelepasan peralatan ortodontik cekat. Beberapa pasien mungkin menolak saran ini
jika mereka mendekati akhir perawatan ortodontik, dan semua pilihan, seperti
debond perantara dan retainer sementara, harus didiskusikan dengan mereka.
Sheller dan Williams menyarankan agar perawatan ortodontik atau dimulainya
kembali harus ditunda setidaknya selama 2 tahun setelah transplantasi sumsum
tulang. Pada tahap ini, terapi imunosupresif biasanya telah dihentikan, dan risiko
kekambuhan hematologis yang memerlukan intervensi lebih lanjut berkurang.
Pada pasien anak-anak, kebutuhan akan pengobatan hormon pertumbuhan dapat
dievaluasi saat tersebut. Pasien bisa saja tidak memulai pelepasan peralatan
ortodontik cekat karena trauma psikologis yang disebabkan oleh diagnosis
penyakit yang berpotensi mematikan.4

3. Perawatan Ortodontik Aktif dan Terapi Kanker

Perawatan ortodontik aktif selama pengobatan kanker dilarang, meskipun

di beberapa rumah sakit, kawat gigi tidak secara sistematis dilepaskan . Beberapa
pertimbangan mengarah ke kebutuhan untuk menghentikan perawatan ortodontik
aktif selama terapi kanker, yaitu;5
a. Pertimbangan Fisiopatologis
Mekanisme kerja kemoterapi yaitu membidik sel dengan tingkat
pembelahan sel yang tinggi. Obat antikanker tidak membedakan antara sel tumor
dan sel normal. Banyak jaringan yang bisa terpengaruh, seperti mukosa bukal,
tempat sel epitel basal memiliki derajat pembelahan yang tinggi. Sebagai hasil
dari pembaruan sel, epitel rongga mulut menjadi tipis, yang membuatnya rentan
terhadap trauma sekecil apa pun. /ulserasi pada selaput lendir seperti mucositis
seringkali ditemukan selama kemoterapi. Mucositis diperparah oleh plak gigi dan
iritan di rongga mulut (karies, braket, overflowing amalgam).
Kemoterapi terkadang dikombinasikan dengan radioterapi, mengurangi
kapasitas regeneratif mukosa dan bahan iritan apa pun dapat menyebabkan
ulserasi mulut kronis, yang merupakan infeksi utama risiko serius bagi pasien.
Radioterapi dan kemoterapy sangat mempengaruhi kelenjar ludah dan mengarah
ke kualitatif dan kuantitatif perubahan aliran saliva. Obat tertentu, atau
metabolitnya disekresikan ke dalam air liur. Xerostomia dan viskositas air liur
yang tinggi berdampak pada pH saliva, komposisi bukal flora, dan pembentukan
plak.
Metabolisme tulang seringkali terganggu dengan pemberian kortikosteroid
terkait dengan kemoterapi, dan keseimbangan tulang menjadi negatif dengan
pergerakan osteoklas yang dominan sehingga pertumbuhan tulang sulit dikontrol.
Ada risiko infeksi yang konstan selama pengobatan kanker; jika semua lokasi
terinfeksi harus dihilangkan, sesi dengan ortodontis harus dikurangi sehingga
kunjungan ulang untuk follow-up perawatan ortodontik tidak diperlukan.
 b. Pertimbangan Psikososial
Ketika diagnosis ditegakkan akan sangat menegangkan bagi pasien dan
keluarga. Ortodontis harus peka terhadap implikasi emosional dari diagnosis
leukemia. Pemberhentian perawatan aktif, paling sering di keadaan darurat, pasien
dan keluarga mereka mungkin enggan untuk menyetujui, terutama jika estetika
gigi belum dicapai atau jika perawatan ortodontik hampir selesai. Masalah ini
harus ditangani dengan sangat baik.
Konsultasi melibatkan pasien dan orang tua pasien, dengan dokter
keluarga dan dokter gigi, sehingga semua diinformasikan bahwa penghentian
perawatan ortodontik ada di kepentingan terbaik untuk pasien. Jika perlu,
ortodontis menginformasikan pasien dan orang tua pasien yang menghentikan
perawatan hasil ini berulang atau relaps dari gerakan gigi asli. Mereka harus
dijelaskan bahwa ini adalah pemberhentian sementara: ketika kemoterapi selesai
dan pasien membaik perawatan ortodontik bisa dilanjutkan. Kenyamanan dan
keamanan pasien selama kemoterapi meningkat jika semua peralatan ortodontik
dilepas. Dokter gigi memotivasi pasien untuk memperhatikan kebersihan mulut
dan mengingatkan pasien tentang betapa pentingnya hal itu dengan mengikuti
protokol perawatan mulut yang disediakan oleh pusat pengobatan kanker.
c. Pertimbangan Administratif
Suspensi apa pun dalam perawatan DFO dan alasan yang diberikan untuk
itu haruslah didokumentasikan dengan baik di file pasien untuk memfasilitasi
penggantian ke depannya pada waktu dimulainya kembali pengobatan. Jika kawat
gigi dilepaskan oleh pihak ketiga, pasien wajib memberi tahu ortodontis.
4. Pertimbangan Klinis untuk Ortodontis
a. Kasus perawatan ortodontik cekat
Ini adalah keadaan darurat dan harus disetujui sebagai intervensi kecil.
Idealnya, intervensi harus terjadi antara saat penyembuhan dan dimulainya
kemoterapi, yaitu, selama fase pemeriksaan medis (laporan status
penyelidikan, dengan pemeriksaan biologis tambahan, pencitraan dll.)
Beberapa pasien hadir dengan keadaan darurat medis itu terapi kanker
mereka dimulai segera tanpa memberi waktu hentikan perawatan
 ortodontik. Untuk ini pasien, perangkat dilepas selama interval
intertreatment. Pelepasan perangkat melibatkan hal-hal berikut:5
- manajemen nyeri: gigi bisa menjadi sangat sensitif; pelepasan kawat gigi
harus dilakukan sambil menjaga posisi gigi untuk menghindari mobilisasi dalam
alveolusnya
- pemolesan hati-hati: lem dan semen dibuang dengan hati-hati. Apa saja
residu dapat mengiritasi tulang belakang dan menyebabkan retensi plak.
- menyemangati anak-anak
- jangan berikan resep tanpa menginformasikan atau mendiskusikannya
dengan merujuk tim medis setelah menginformasikan orang tua.
- tulis surat yang menyatakan saran dan apa yang harus dilakukan pada
akhir pengobatan kanker
b. Kasus perawatan ortodonti lepasan
Metabolisme tulang yang terganggu dan kebutuhan monitoring ortodonti
yang sering, disarankan untuk menangguhkan perangkat sampai 2 tahun setelah
penyembuhan. Alternatif memakai perangkat setelah fase sulit dari kemoterapi
menunjukkan sedikit keberhasilan. Sangat sering, pasien, bahkan yang paling
termotivasi meninggalkan perangkatnya karena rasa sakit yang ditimbulkannya,
lesi yang ditimbulkannya, atau hanya karena gerakan gigi; perangkat tidak
nyaman atau tidak lagi pas dengan gigi.5
5. Perawatan Ortodontik Pasif dan Terapi Kanker
Pada diagnosa ditegakkan, perawatan ortodontik aktif sudah selesai dan di
fase mempertahankan. Bergantung pada tingkat keparahan penyakit, usia anak-
anak, keinginan dan motivasi, serta risiko lesi oral. Pengalaman menunjukkan
bahwa jika splint dipakai pada awal kanker pengobatan, akan segera dilepaskan
karena mual, lesi mulut, perubahan rasa, dan mulut kering. Namun, jika
menggunakan splint harus dibersihkan secara menyeluruh. Ketika tidak dipakai
harus direndam dalam chlorhexidine, yang harus diganti setiap hari untuk
menghindari risiko kontaminasi. Retainer bonded pada gigi insisivo-caninus atau
hingga gigi premolar pertama dibiarkan selama kemoterapi, asalkan kebersihan
mulut memadai dan terawat dengan baik. Pelepasana diperlukan pada kasus
gingiva yang parah hiperplasia (terkait dengan terapi imunosupressive, seperti
ciclosporin) atau kebersihan mulut rendah.5
6. Perawatan Ortodontik setelah Terapi Kanker
Sebelum melanjutkan perawatan ortodontik, disarankan untuk
menanyakan tentang tanggal akhir terapi kanker dan terapi lainnya yang sedang
berlangsung. Antibioprofilaksis dan penggunaan imunosupresan adalah tanda-
tanda bahwa masih ada risiko infeksi. Dua tahun setelah HSCT, ortodontik dapat
dilanjutkan. Pada tahap ini, terjadi komplikasi akut langka, dan pemulihan
imunologis tercapai. Untuk kemoterapi yang tidak membutuhkan radioterapi atau
transplatasi, perawatan ortodontik dilanjutkan beberapa bulan setelah akhir
pengobatan. Radioterapi dapat berdampak pada pertumbuhan kraniofasial. Iradiasi
chondrocranium atau synchondroses memiliki efek sitotoksik pada kondrosit dan
menurunkan vaskularisasi. Dalam sebuah penelitian pada 17 anak yang disinari
dengan ICT, telah menunjukkan penurunan dimensi vertikal wajah, prosesus
alveolar. Dalam sebuah studi yang dilakukan oleh Sonis et al. pada 97 anak,
menunjukkan peningkatan retrognatisme mandibula pada anak-anak yang
diradiasi sebelum usia tersebut dari 5 tahun. Yang paling umum efek samping
radioterapi adalah akar pendek, ramping, yang rawan resorpsi selama perpindahan
gigi. Ortodontis sangat waspada dan gunakan lebih sedikit kekuatan.5
Kemoterapi dan / atau radioterapi terlibat dalam kasus kelainan gigi,
terutama kasus taurodontisme dan agenesis. Anomali ini paling sering terjadi
anak-anak dengan kanker awal (sebelum usia 5 tahun). Sistem syaraf pusat tumor
dapat dikaitkan dengan yang umum embriologi antara gigi dan sistem saraf pusat.
Odontoblas berasal dari sel krista saraf dan menjalani deregulasi yang sama.
Dengan demikian, kelainan pada jalur sinyal Wnt mengganggu neurogenesis dan
odontogenesis, mengarah pada pembentukan neuroblastoma ma dan agenesis
gigi.6
7. Kesimpulan
Memulai perawatan ortodontik setelah terapi antikanker harus ditunda
selama minimal 24 bulan. Perencanaan perawatan ortodontik harus melibatkan
penilaian potensi risiko komplikasi yang timbul dari pengobatan penyakit yang
mendasari. Terapi fungsional harus memperhitungkan kemungkinan penerapan
pengobatan hormon pertumbuhan. Pasien kanker anak memiliki peluang lebih
baik untuk bertahan hidup karena kemajuan terbaru dalam terapi kanker. Orang
yang selamat dari pengobatan antineoplastik sering menderita efek samping di
rongga mulut. Sebelum memulai intervensi yang sebenarnya, dokter harus
memeriksa rekam medis pasien secara menyeluruh dan perawatan khusus harus
dilakukan untuk mencegah ketidaknyamanan lebih lanjut atau konsekuensi negatif
akibat efek samping pengobatan kanker.6,7

Daftar Pustaka
1. Vitria EE. Evaluasi dan penatalaksanaan pasien medically-
compromised di tempat praktek gigi. Dentofasial, 2011; 10(1) :47-54
2. Lowal KA, dkk. Dental Consideratin for Leukemic ediatric Patients:
An Updated Review for General Dental Practitioner. Mater Sociomed,
2015; 27(5):359-62
3. Neill CC, dkk. Experience and expertise regarding orthodontic
management of childhood and adolescent cancer survivors. Am J
Orthod Dentofacial Orthop, 2015;148:765-70
4. Isaac AM, Tholouli. Orthodontic treatment for a Patient who develop
acute myeloid leukemia. Am J Orthod Dentofacial Orthop,
2008;134:684-8
5. Boyer E, dkk. Orthodontic strategies in pediatric oncology. J
Dentofacial Anom Orthod, 2017;20:104
6. Radej I, dkk. Planning of Orthodontic treatment in patients with a
history of neoplastic disease-case report. Orthod Forum, 2013; 9:267-
83
7. Kim JH, Jih M. An Orthodontic approach for Class III Malocclusion in
Pediatric Cancer Patient: A Case Report. Oral Bio Res, 2019; 43(1):
103-9