Skenario Modul 213 Diskusi 2.

1
18 April 2019

1. Seorang anak perempuan berusia 4 tahun datang diantar ibunya ke RSGM FKG
Usakti dengan keluhan gigi banyak gigi berlubang.

Hal-hal yang harus didiskusikan:

1. Jenis karies yang diderita pasien di atas beserta alasannya
2. Jelaskan beda karies pada kasus di atas dengan karies karena kebiasaan minum bayi
yang salah.
3. Hal-hal apa yang perlu ditanyakan kepada orang tua berkaitan dengan pertanyaan
no 2.
4. Jelaskan bagaimana penjalaran karies pada gigi sulung
5. Cara penilaian resiko karies pada anak

1. Jenis karies

karies rampan
Dikarenakan :
 Karena kareies Rampan merupakan karies yang menyerang anak usia
dibawah 5
Tahun( paling banyak 4 tahun)
 Karies rampan dapat menyerang 5 gigi dalam kurun 1 tahun
 Meyebar luas secara capat dan luas langsung mengenai pulpa
 Pola Karies mengikuti Pola erupsi gigi kecuali gigi anterior bawah
 Dapat terjadi di gigi sulung maupun permanen

Karies rampan disebabkan oleh : OH yang buruk , Keadaan Stress , Konsumsi Obat
secara berlebihan ,Kemotrapi dan Radioterapi.

2. Perbedaan karies rampan dan nursing bottle

Karies rampan :
- Karies yang terjadi di 5 permukaan atau lebih karies dalam 1 tahun
- Terjadi secara cepat dan menyebar luas sehingga langsung mengenai pulpa gigi
- Dapat terjadi pada anak-anak dan orang dewasa
- Lesi karies sangat lunak dengan warna kuning sampai coklat muda
- Pola karies rampan mengikuti pola erupsi gigi,kecuali gigi anterior bawah karena
posisinya dekat dengan kelenjar sublingualis
- Pada remaja : karakteristik dengan karies pada permukaan lingual dan bukal gigi
premolar dan molar,dan mungkin karies proksimal pada gigi anterior bawah.
Penyebab karies rampan
- kebersihan mulut yang tidak baik atau OH buruk
- Penurunan aliran saliva yang bisa terjadi karena pemakaian obat-obatan,kemoterapi
dan radioterapi
- Fatalistic approach terhadap masalah (faktor stress) dihubungkan dengan karies
rampan
Perawatan :
Instruksi OH oleh dokter gigi kepada orangtua anak,perawatan atau pemeriksaan
berkals setiap
3-6 bulan, aplikasi flour,monitoring jumlah S.Mutans
Nursing bottle caries / karies botol: bentuk yang lebih spesifik dari karies rampan
 Terjadi pada anak usia < 2,5th
 Karies berwarna putih atu kecoklatan mengelilingi leher gigi insisivus atas
pada anak
 Jarang terjadi pada gigi depan bawah
 Setelah usia 3th anak biasanya memiliki karies pada permukaan licin gigi dm
 Apabila kebiasaan buruk terus berlanjut maka karies akan mengenai dc atas,
dm1, dan dm2

Penyebab:
 Terjadi karena kebiasaan minum susu atau cairan lain yang mengandung gula
melalui botol sampai anak tertidur
 Pada bayi yang diberi ASI secara berkepanjangan

3. Hal yang perlu ditanya kepada orang tua

Penyebab karies rampan juga dikarenakan pola hidup anak yang kurang baik.
Hal-hal yang perlu ditanyakan kepada orang tua yaitu:
“Apakah anak tidur sambil minum susu dengan botol?”
“Apakah susu yang dikonsumsi anak mengandung gula?”
“Jika menggunakan botol, apa botol itu steril?”
“Apakah ibu sering memberi makanan karbohidrat kepada anak?”
“Berapa kali ibu mengajak anak untuk sikat gigi dan kapan saja?”
“Apakah pasta gigi yang digunakan anak mengandung fluor?”
“Berapa kali ibu mengajak anak untuk kontrol ke dokter gigi?”

Jika anak minum susu sambil tidur, sangat disarankan untuk hentikan karena
saat tertidur produksi saliva berkurang sehingga pertumbuhan karies akan semakin
cepat dan beri susu yang tidak mengandung gula karena gula termasuk penyebab
karies. Ajari anak untuk minum susu menggunakan cup. Jika masih menggunakan
botol, botol yang digunakan harus dalam keadaan steril karena jika tidak steril maka
bakteri akan menempel di botol dan bakteri-bakteri tersebut akan menyebabkan
karies.
Sebagai orang tua juga harus mengajak anak untuk sikat gigi dengan pola dan
waktu yang tepat yaitu setelah sarapan dan sebelum tidur.
Waktu yang paling baik adalah saat 1 jam setelah makan sehingga pH mulut sudah
kembali ke normal. Untuk pasta gigi yang mengandung fluor, disarankan digunakan
ketika anak sudah bisa kumur-kumur dan kontrol ke dokter gigi minimal 6 bulan
sekali.

4. Perjalanan karies gigi sulung

Pertama tama dari email terdapat white spot (fenomena optik saat kalsium , fosfor
yang ad di email keluar jdi berongga).
Selanjutnya jika tidak ada penanganan pada white spot ini akan terbentuk kavitas
(lapisan email hancur sehingga terjadi lubang dan berwarna lebih gelap(coklat)) jika
perilaku OH pasien buruk maka kavitas yang tadi nya di email menjalar ke dentin
karena pada gigi sulung mudah sekali langsung mencapai ke dentin karena lapisan
emailnya tipis.
Selanjutnya setelah mengenai dentin dan perilaku OH pasien makin memburuk maka
akan terus menjalar ke pulpa , sehingga terjadi infeksi dan berlanjut hingga pulpa
mengalami kematian (nekrosis) , sehingga terdapat abses di bifurkasi karena lantai
pulpa yang tipis.

Kenapa bisa cepat banget menjalar karies pada gigi sulung?

 Karena saat tebentuk kavitas kecil di email , prisma gigi sulung yg sedikit
mengakibatkan gigi tidak sensitif , jdi si pasien merasa giginya baik baik saja
karena tidak mengalami keluhan sakit/ngilu dan terus menerus perilaku OH
yang buruk sehingga mudah menjalar kemana mana tanpa ia ketahui bahwa
giginya ternyata mengalami karies.
 Lapisan email gigi sulung yang tipis sehingga kavitas mudah menjalar ke
dentin
 Ruang pulpa yang besar untuk ukuran gigi sekecil itu sehingga saat di dentin
mudah sekali kena pulpa

5. Cara penilaian resiko karies pada anak

Menurut buku manual cariogram karya D. Bratthall 1997,
Faktor etiologi dari karies dibagi menjadi 2 grup secara keseluruhan;
 Factor yang terlibat di dalam proses karies itu sendiri, yaitu mekanisme
‘attack’ atau ‘defence’. Attack adalah factor dari MO (misalnya S.mutans) +
substrat = ASAM dan defence adalah factor perlindungan dari komponen
didalam saliva.
 Factor yang tidak secara langsung terlibat pada proses karies, namun
berpartisipasi dalam terjadinya karies. Contohnya kondisi social dan
ekonomi keluarga pasien.
Untuk indeks penilaian resiko karies pada anak digunakan dari factor
pertama yaitu yang langsung terkait dengan proses terjadinya karies, yaitu
dengan cariogram. Factor kedua berhubungan juga, contohnya dengan
keluarga yang latar belakang social ekonominya yang buruk akan
mempengeruhi konsumsi/ diet dari anaknya, sehingga berdampak kepada
resiko karies anak tsb.

CARIOGRAM
 Sector merah (bakteri) berdasarkan dari kombinasi banyaknya plak dan
S.mutans
SCORE PENJELASAN

0 = strip mutans kelas 0 Sangat rendah/ tidak ada s.mutans

di dalam saliva. Hanya sekitar 5%
dari permukaan gigi yang
terkolonisasi oleh bakteri.

1 = s.mutans kelas 1 Kandungan s.mutans rendah. Hanya

20% dari permukaan gigi yang
terkolonisasi oleh bakteri.

2 = s. mutans kelas 2 Kandungan s.mutans tinggi, 60%

dari permukaan gigi yang
terkolonisasi oleh bakteri.

3 = s.mutans kelas 3 Kandungan s.mutans sangat tinggi,

80% dari permukaan gigi yang
terkolonisasi oleh bakteri.

Plak
0-4

Status sosial ekonomi

Status sosial ekonomi keluarga dapat dipertimbangkan melalui tingkat pendidikan dan
penghasilan antara suami istri yang dapat memengaruhi kesehatan gigi dan mulut
termasuk karies. Orang yang memiliki pendidikan tinggi biasanya mengerti dan
peduli pada pola hidup sehat. Orang tua biasanya mengajarkan serta menerapkan
kebiasaan menyikat gigi dari kecil serta memberikan makanan sehat yang ikut
menunjang kesehatan gigi dan mulut anak. Status nutrisi dan perawatan dental
membutuhkan biaya khusus sehingga penghasilan orang tua juga berpengaruh pada
risiko karies anak. Di Sri Lanka, prevalensi anak yang karies dengan ibu yang
memiliki pekerjaan dan tidak memiliki pekerjaan sekitar 15,1% dan 84,9%.

Karies aktif yang dimiliki Ibu

Pengalaman karies anak juga dapat dikaitkan dengan ibu atau saudara kandung yang
memiliki tingkat karies yang parah dianggap sebagai risiko meningkatnya keparahan
karies anak. Perilaku kesehatan ibu, kepribadian ibu, usia, budaya, etnis, serta latar
pendidikan ibu dapat berdampak pada kesehatan mulut anak nya. Perlunya
mengetahui tahapan karies aktif pada ibu penting karena pada beberapa penelitiaan
ditemukan ibu yang sedang mengalami karies aktif memiliki jumlah bakteri S.mutans
dan Lactobacillus sp yang sedang meningkat.
Penelitian yang dilakukan Ayiliath dkk menunjukkan terdapat hubungan yang
signifikan terhadap tingkat S.mutans dan Lactobacillus antara ibu dan anak. Aktifitas
yang intens antara ibu dan anak menyebabkan bakteri mudah bertransmisi dari mulut
ke mulut. Penelitian tersebut juga mendapatkan hasil bahwa 45% anak terkena karies
karena ibunya memiliki karies aktif dibandingkan dengan anak dengan ibu yang tidak
memiliki karies aktif.
Kesehatan umum
Kondisi kesehatan pada anak sangat berpengaruh pada risiko karies. Anak dengan
ketidakmampuan mental atau cacat fisik terutama cacat tangan memerlukan perhatian
khusus secara terus menerus disebabkan anak ini mempunyai keterbatasan untuk
melaksanakan prosedur membersihkan mulutnyadan membutuhkan bantuan dari
orang lain. Ketergantungan anak pada orang lain meningkatkan faktor predisposisi
terjadi karies tinggi. Pada anak yang mempunyai penyakit sistemik yang tidak
terkontrol dapat mengakibatkan perubahan pada rongga mulut dan kondisi saliva baik
dari segi komposisi maupun aliran saliva. Hal ini akan mengakibatkan tingkat karies
anak menjadi lebih tinggi.

2. Seorang pasien laki-laki berusia 19 tahun datang ke klinik untuk memeriksakan giginya.
Tidak ada keluhan yang dirasakan selama ini. Pasien senang minum teh manis, dan sering
mengkonsumsi permen karet yang mengandung Xylitol. Penyikatan gigi dilakukan dua
kali sehari saat sebelum sarapan dan sebelum tidur. Pada pemeriksaan IO terlihat bercak
putih regio anterior rahang atas dan terdapat stain kehitaman pada gigi 46 dan 47. Plak
terlihat cukup banyak .

Diskusikan :
1. Analisis kebiasaan pasien

Memiliki pola kebiasaan menggosok gigi yang salah. Harusnya dilakukan sesudah
sarapan dan dengan metode yang benar, yaitu dengan teknik bass/ menggetarkan 45
derajat. Pasien juga memiliki kebiasaan meminum the manis, dimana hal ini sangat
menguntungkan bagi kolonisasi bakteri pada RM -> suasana asam.
Dengan mengkonsumsi xylitol, sebenarnya bagus untuk reduksi bakteri, namun
 Studi oleh Makinen et aldalam Adopted (2006) menunjukkan bahwa asupan
xylitol yang konsisten menghasilkan hasil yang positif dengan kisaran konsumsi
4-10 g perhari di bagi 3-7 periode. Jumlah yang lebih besar tidak menghasilkan
reduksi yang lebihbesar pada insiden karies dan dapat membawa ke
berkurangnya hasil antikariogenik
2. Jelaskan keadaan pada gigi 11,21, 46 dan 47

11 (I1 atas kanan): white spot servikal, belum demineralisasi

21 (I1 atas kiri): white spot, karies servikal
46 (M1 bawah kanan): terdapat stain, karies pit and fissure
47 (M2 bawah kanan): terdapat stain, karies pit and fissure

3. Diskusikan secara rinci faktor penyebab keadaan di atas dan mekanisme terjadinya
karies di email dan dentin
Faktor yang menyebabkan keadaan gigi pasien tersebut adalah oral hygiene dan
substrat.
Oral hygiene pasien tersebut kurang bersih karena kebiasaan pasien menyikat gigi
sebelum
sarapan. Kebiasaan itu juga dapat menyebabkan karies dikarenakan setelah sarapan
terjadi
demineralisasi selama 1-3 menit dan remineralisasi 30-60 menit. Seharusnya pasien
menyikat gigi setelah remineralisasi agar tidak terjadi karies. Kebiasaan minum teh
manis
juga menyebabkan karies karena gula yang ada di teh ini mengandung substrat.
Seringnya
minum teh manis dapat memperbesar kemungkinan untuk terjadinya karies. Pasien
juga
sering menkonsumsi permen karet yang mengandung xylitol, walau kandungan xylitol
ini
baik untuk gigi tetapi di dalam permen karet juga terdapat gula walaupun kadarnya
rendah.
Apabila kita sering mengkonsumsinya, sama saja pasien mengkonsumsi dengan kadar
gula
yang agak banyak. Sebaiknya pasien mengurangi kebiasaan minum teh dan
mengkonsumsi
permen karet.

Proses terjadinya karies gigi dimulai dengan adanya plaque di permukaan gigi, sukrosa
(gula) dari sisa makanan dan bakteri berproses menempel pada waktu tertentu yang
berubah menjadi asam laktat yang akan menurunkan pH mulut menjadi kritis (5,5)
dan akan menyebabkan demineralisasi email berlanjut menjadi karies gigi. Secara
perlahan-lahan demineralisasi interna berjalan ke arah dentin melalui lubang fokus
tetapi belum sampai kavitasi (pembentukan lubang).
Kavitasi baru timbul bila dentin terlibat dalam proses tersebut. Namun kadang-
kadang begitu banyak mineral hilang dari inti lesi sehingga permukaan mudah rusak
secara mekanis, yang menghasilkan kavitasi yang makrokopis dapat dilihat. Pada
karies dentin yang baru mulai terlihat hanya lapisan keempat (lapisan transparan,
 terdiri dari tulang dentin sklerotik, kemungkinan membentuk rintangan terhadap
mikroorganisme dan enzimnya) dan lapisan kelima (lapisan opak/tidak tembus
penglihatan, di dalam tubuli terdapat lemak yang mungkin merupakan gejala
degenerasi cabang-cabang odontoblast). Baru setelah terjadi kavitasi, bakteri akan
menembus tulang gigi. Pada proses karies yang amat dalam, tidak terdapat lapisan-
lapisan tiga (lapisan demineralisasi, suatu daerah sempit, dimana dentin partibular
diserang), lapisan empat dan lapisan lima.
4. Jelaskan mengenai poses demineralisasi dan remineralisasi yang terjadi pada rongga
mulut

DEMINERALISASI
Komponen mineral pada enamel, ddentin, dan sementum gigi tersusun oleh kalsium
hidroksiapatit. Pada lingkungan rongga mulut yang memiliki PH netral, hidroksiapatit
mencapai keseimbangan dengan ion ca2+ dan PO43-. Hidroksiapatit reaktif terhadap
ion hidrogen pada keadaan PH 5,5 atau kurang dari 5,5. Oleh karena itu, PH saliva 5,5
dikenal dengan PH kritis bagi hidroksiapatit. Ion H+ akan bereaksi dengan fosfat yang
ada di permukaan email. Proses ini merupakan proses berubahnya PO43- menjadi
HPO42-. HPO42- ini tidak bisa berkontribusi dengan keseimbangan normal
hidroksiapatit, oleh karena itu, kristal hidroksiapatit akan larut yang dikenal dengan
proses demineralisasi.

REMINERALISASI
Remineralisasi merupakan kebalikan dari demineralisasi dimana penempatan
garam-garam mineral kembali ke enamel gigi.
Remineralisasi dapat terjadi jika pH saliva kembali normal dan terdapat ion
kalsium dan ion phospat dalam rongga mulut. Saliva menaikan kembali pH
asam rongga mulut secara perlahan sehingga phospat dan kalsium dapat
membentuk kristal hidroksiapatit dan menutupi daerah yang terdemineralisasi.

5. Jelaskan mengenai klasifikasi untuk kasus di atas (Black, Mount and Hume dan ICDAS),
mengapa kita memerlukan klasifikasi baru selain klasifikasi Black

6. Jelaskan prosedur deteksi karies

Prosedur deteksi karies dapat dilakukan melalui beberapa metode antara lain
sebagai berikut (Asti, 2015; Prijanti, 2019).

1. Pemeriksaan Secara Visual, Sondasi, dan Probing

- Karies pada Permukaan Halus
Dapat dilakukan dengan sondasi, ketika sonde menyangkut pada pit dan fisure
maka
kemungkinan sudah mulai terjadi lesi karies. Pemeriksaan ini dapat juga
dilakukan
secara visual dengan ditemukannya lesi berwarna putih atau coklat pada
permukaan
halus.
- Karies pada Permukaan Aproksimal
Karies aproksimal meliputi daerah serviks hingga titik kontak. Pemeriksaan
secara
visual klinis sangat sulit dilakukan karena tertutup oleh gigi yang berdekatan.
Pemeriksaan dapat juga dilakukan dengan menggunakan probe briault namun
jika
dilakukan penekanan yang cukup keras maka dapat mengakibatkan
terbentuknya
kavitas yang lebih lebar. Ketika melakukan pemeriksaan probing, gigi yang
diperiksa
harus benar-benar bersih dan kering agar lesi karies dapat terlihat.
- Karies Sekunder
Merupakan karies yang umumnya ditandai dengan diskolorisasi pada tepi
tumpatan.
Perubahan warna ini juga dapat disebabkan oleh korosi dari amalgam atau
pantulan
cahaya dari amalgam melalui email yang relatif transparan. Perubahan warna
pada
daerah sekitar tumpatan dapat juga menunjukkan proses demineralisasi.
Umunya
berwarna putih atau kecokelatan.

2. Radiografis
Pemeriksaan radiografi yang sering dilakukan adalah radiografi bitewing
karena
pemeriksaan ini memperlihatkan daerah lesi karies yang cukup jelas. Pada
film
radiografi, lesi karies terlihat lebih radiolusen daripada email dan dentin.

Gambar 3 Pengambilan Radiografi Bitewing (Kidd, 2005)

- Karies pada Pit dan Fisure

Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan bitewing. Gambaran yang dapat
dilihat hanya
menunjukkan lesi pada daerah dentin, sedangkan pada email sangat halus
sehingga
tidak begitu terlihat.
- Karies pada Permukaan Aproksimal
Pemeriksaan juga dilakukan dengan bitewing, gambaran yang ditunjukkan
berupa
daerah segitiga gelap di email. Gambaran radiografi ini juga dapat mendeteksi
demineralisasi namun tidak dapat mendiagnosa kegiatan lesi. Karies pada
permukaan
akar aproksimal juga terlihat pada radiografi bitewing.
- Karies Sekunder
Radiografi bitewing sangat penting dalam mendiagnosa karies sekunder yang
biasanya terjadi pada daerah servikal di area stagnasi plak. Oleh karena itu
bahan
restorasi harus bersifat radiopak.

3. Laser Fluorensis
Beberapa tahun terakhir laser flourensis dibuat secara komersil untuk
membantu deteksi
karies oklusal. Alat ini akan memancarkan sinar dengan panajang gelombang
655 nm
yang ditransmisikan melalui serat kaca ke ujung handpiece. Ujung alat ini
diletakkan
pada permukaan gigi yang diperiksa. Sinar laser akan masuk kedalam gigi.
Serat yang
berbeda pada ujung akan menerima refleksi dan flourensi dari lesi yang diduga
diproduksi dari bakteri porfirin. Cahaya yang diterima diukur dan
intensitasnya
mengindikasikan ukuran dan kedalaman lesi karies. Reproduksibilitas alat ini
terbukti
sangat baik tetapi memberikan nilai yang salah jika ada pewarnaan atau
kalkulus.

Gambar 4 Prinsip Kerja DIAGNOdent (Lawand, et al, 2016)

4. Tooth Separation
Teknik ini merupakan salah satu pengembangan dari ortodonti yang bertujuan
untuk
memberikan jarak antara kedua gigi sebelum meletakkan band. Sebuah bahan
cetak yang
elastis ditekan diantara titik kontak menggunakan alat khusus. Setelah
beberapa hari

terdapat jarak diantara kedua gigi sehingga dapat dilakukan probing untuk
mendeteksi
adanya lesi karies. Cara lain adalah menggunakan sedikit material elastomer
yang di
injeksikan diantara gigi. Setelah beberapa menit material dapat dilepaskan
dengan
probing dan hasil cetakan diperiksa apakah terdapat cetakan lesi atau tidak.

5. Transmited Light

Teknik ini merupakan teknik yang sangat membantu dalam mendiagnosa

karies
aproksimal. Sebuah lesi karies memiliki indeks bias yang lebih rendah
sehingga
memberikan gambaran yang lebih gelap. Pada gigi posterior digunakan
sumber cahaya yang lebih kuat dan harus menggunakan fiber optik agar
diperoleh diameter fokus yang lebih kecil sehingga diperoleh gambaran yang
lebih jelas. Teknik ini sangat baik digunakan pada pasien gigi berjejal dan
wanita hamil.

6. Flossing
Metode ini dapat dilakukan menggunakan dental floss. Dental floss akan
tersangkut
apabila terdapat karies di proksimal.

7. Dyes
Karies gigi pada email dapat dideteksi dengan melakukan pewarnaan gigi
menggunakan
Procion, Calcein, Zyglo ZL-22, dan Brilliant Blue. Sedangkan karies dentin
dapat
dideteksi melalui pewarnaan menggunakan iodine (Lawand, et al, 2016).
Bagian gigi
yang berwarna lebih tua setelah diberi pewarnaan menandakan adanya karies.