3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Penyebab Perubahan Warna Gigi

Penyebab perubahan warna gigi terbagi atas dua faktor, yaitu:
1. Faktor intrinsik
Penyebab perubahan warna gigi berasal dari gigi itu sendiri:
a. Dekomposisi jaringan pulpa atau sisa makanan. Adanya gas yang dihasilkan
dari pulpa nekrosis dapat emmbentuk ion sulfida yang berwarna hitam.
b. Pemakaian antibiotik, misalnya tetrasiklin. Pemakaian obat golongan
tetrasiklin selama proses pertumbuhan gigi dapat menyebabkan perubahan
gigi yang permanen.
c. Penyakit metabolik yang berat selama fase pertumbuhan gigi, misalnya
alkaptonuria yang menyebabkan warna coklat.
d. Perdarahan dalam kamar pulpa.
Disebabkan karena terjadinya trauma, aplikasi bahan devitalisasi arsen
ataupun eksterpasi pulpa yang masih vital.
e. Medikamentasi saluran akar.
Obat teraupetik yang digunakan dalam endodonti dapat menyebabkan
perubahan warna pada gigi, misalnya perak nitrat.
f. Bahan pengisi saluran akar.
Bahan pengisi saluran kar yang dapat mewarnai dentin adalah iodoform dan
semen saluran akar yang mengandung perak atau minyak esensial (Tarigan,
2002).
2. Faktor Ekstrinsik
Perubahan warna pada gigi yang berasal dari luar gigi:
a. Kebersihan mulut yang tidak baik.
Perubahan warna pada gigi karena kebersihan mulut yang tidak baik, dapat
menyebabkan gigi berwarna hijau, jingga, kuning, atau coklat.
 4

b. Pengaruh makanan dan minuman.

Misalnya: kopi, teh, kunyit, dll.
c. Pengaruh kopi dan tembakau menghasilkan warna coklat sampai hitam pada
leher gigi.
d. Bahan tambalan logam (Tarigan, 2002).
2.2 Bleaching
Bleaching merupakan suatu cara pemutihan kembali gigi yang berubah warna
sampai mendekati warna gigi asli dengan proses perbaikan secara kimiawi.
Tujuannya adalah untuk mengembalikan estetis penderita (Johari, 2010).
2.2.1 Indikasi dan Kontraindikasi Bleaching
a. Indikasi non vital bleaching
Beberapa kasus perubahan warna yang disebabkan oleh:
1. Perdarahan karena trauma
2. Preparasi kavitas ruang pulpa yang tidak baik
3. Obat sterilisasi saluran akar
4. Bahan pengisi saluran akar
5. Bahan tumpatan amalgam
b. Kontra indikasi non vital bleaching
1. Gigi dengan karies yang besar
2. Gigi dengan pengisian saluran akar yang tidak baik
3. Gigi dengan pengisian Ag Point
4. Kekurangan non vital Bleaching kemungkinan terjadi eksternal cervical
root
5. Resorbtion
6. Rediscoloration (Tarigan, 2002)
2.2.2 Macam-Macam Bahan Bleaching
Bahan pemutih gigi dapat berperan sebagai oksidator atau reduktor,
kebanyakan preparat yang tersedia adalah oksidator. Macam-macam bahan-bahan
pemutih gigi adalah sebagai berikut (Grossman, 1998; Walton & Torabinejab, 1996) :
 5

1. Hidrogen peroksida

Hidrogen peroksida merupakan oksidator kuat dan tersedia

dalam berbagai konsentrasi, yang paling umum di pakai adalah konsentrasi 30-35 %.
Contoh larutan hidrogen peroksida adalah superoxol, perhidrol. Cairan ini merupakan
cairan bening tidak berwarna dan tidak berbau.
2. Pirozon
Pirozon adalah larutan hidrogen peroksida 25 % dalam eter 75 %. Larutan ini
bersifat kaustik, mudah menguap juga baunya merangsang menyebabkan rasa mual
pada pasien.
3. Natrium perborat
Natrium perborat dapat diperoleh dalam bentuk bubuk. Bahan yang masih
baru mengandung kira-kira 95 % perborat dalam 9,9 % oksigen. Bahan ini bersifat
alkali, lebih mudah dikontrol dan lebih aman daripada cairan hidrogen pekat.
4. Karbamid peroksida
Karbamid peroksida dikenal sebagai urea hidrogen peroksida, dapat diperoleh
dalam berbagai konsentrasi antara 3-15 %. Umumnya preparat ini mempunyai pH 5-
6,5% dan mengandung kira-kira 10 % karbamid peroksida, biasanya mengandung
gliserin atau propilen glikol, natrium stannat, asam fosfat atau asam sitrat dan aroma
(Johari, 2010).
5. Larutan Mc. Innes
Larutan ini terdiri atas 5 bagian asam klorida 36 %, 5 bagian hidrogen
peroksida 30 % dan 1 bagian eter, biasanya digunakan untuk menghilangkan noda
pada kasus fluorosis.
 6

6. Natrium peroksiborat monohidrat

Contoh bahan ini adalah amosan, yang melepaskan oksigen lebih banyak
daripada natrium perborat, diindikasikan untuk pemutihan gigi secara internal (Johari,
2010).
Keuntungan Dan Kerugian Bahan Pemutih Gigi Peroksida

No Keuntungan Kerugian

Bila digunakan dalam jangka waktu lama

Jumlah kunjungan relatif singkat harus berhati hati karena bahan tersebut
1
merupakan senyawa radikal bebas yang
berbahaya bagi tubuh

Perlengkapan yang diperlukan Peroksida memiliki efek buruk terhadap

sederhana jaringan keras gigi (pengikisan) karena
2
bersifat asam dan menyebakan sensitivitas
pada pulpa

Biaya perawtan relatif rendah Menyebabkan pelepasan merkuri pada

3 restorasi amalgam bila digunakan dalam
janga panjang

Bahan pemutih hidrogen

peroksida 30%-35% Dapat menurunkan kekuatan antara bahan
4
memberikan hasil pemutihan restorasi dengan email dan dentin
gigi lebih cerah

Bahan dengan konsentrasi Bahan dengan konsentarasi tinggi dapat

rendah sedikit mengiritasi memberikan efek buruk pada mukosa
5
gingiva dan jaringan lunak sehingga harus hati-hati dalam
sekitar penggunaanya.

2.2.3 Teknik Bleaching (Pemutihan) Gigi

 7

Bleaching (pemutihan gigi) dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu bleaching
secara eksternal yang dilakukan pada gigi vital yang mengalami perubahan warna dan
bleaching secara internal, dilakukan pada gigi non vital yang telah dirawat saluran
akar dengan baik.
A. Teknik Bleaching secara Eksternal
Pewarnaan pada gigi vital biasanya disebabkan oleh karena pewarnaan
tetrasiklin dan faktor ekstrinsik, misalnya karena fluorosis atau defek superfisial.
Yang termasuk teknik bleaching secara Eksternal (Walton & Torabinejab, 1996):
1. Teknik Bleaching pada Gigi Vital yang Berubah Warna karena Tetrasiklin
Bleaching secara eksternal dilakukan pada gigi vital yang berubah warna
karena tetrasiklin yang belum parah yaitu gigi berwarna kuning. Tekniknya bleaching
secara eksternal, sebagai berikut (Walton & Torabinejab, 1996) :
a. Bersihkan gigi, lindungi jaringan lunak dengan mengulaskan pasta
pelindung
mulut,pasang karet isolator (rubberdam), ikat dengan benang (dental floss)
pada gigi yang akan dirawat.
b. Letakkan sepotong kapas yang telah dibasahi larutan hidrogen peroksida
pada bagian labial dan palatinal gigi.
c. Pemanasan dilakukan dengan cara memakai lampu reostat controlled
Photoflood yang diletakan sekitar 30 cm dari gigi selama 10-30 menit atau
dengan hand-held thermostatically controlled yaitu dengan menempelkan
ujung alat ini pada permukaan gigi yang telah diberi gulungan kapas yang
dibasahi dengan superoxol.
d. Pemutihan gigi dilakukan selama 30-60 detik. Ulangi prosedur ini sebanyak
3 kali.
e. Kapas dilepas, gigi dibilas dengan air hangat, buka ikatan dental floss,
lepaskan karet isolator, bersihkan sisa pasta pelindung mulut.
f. Instruksikan pasien menyikat gigi kemudian lakukan pemolesan.
 8

g. Pasien disuruh datang 1 minggu kemudian, bila belum memuaskan

prosedur bleaching diulang.
2. Bleaching Teknik Mouthguard
Teknik ini biasanya dipakai pada perubahan yang ringan, dianjurkan sebagai
teknik pemutihan di rumah, biasa disebut juga teknik pemutihan dengan matriks.
Teknik ini dapat dilakukan pada malam hari saat tidur disebut nightguard vital
bleaching atau dipakai pada siang hari.Prosedur mouthguard bleaching adalah
sebagai berikut (Walton & Torabinejab,1996) :
a. Pasien diberi penjelasan, lakukan profilaksis, dibuat foto permulaan dan
selama perawatan.
b. Gigi dicetak, dibuat model lengkung rahang dari gips batu. Dua lapis relief
die diulaskan pada bagian bukal cetakan gigi untuk membentuk reservoir
bagi bahan pemutih.
c. Matriks plastik lunak setebal 2 mm dibuat dan dirapikan dengan gunting
sampai 1mm melewati tepi ginggiva.
d. Mouthguard dicoba pada mulut, lalu diangkat dan bahan pemutih
dimasukkan ke dalam ruangan dari setiap gigi yang akan diputihkan.
Kemudianm mouthguard dipasang atas gigi dalam mulut dan kelebihan
bahan pemutih gigi
dibuang.
e. Pasien harus dibiasakan menggunakan prosedur ini, biasanya 3-4 jam sehari
dan bahan pemutih diisi kembali setiap 30-60 menit.
f. Perawatan dilanjutkan selama 4-24 minggu, pasien diperiksa setiap 2
minggu.
3. Teknik Bleaching pada Gigi Vital yang Berubah Warng karena Fluorosis
Untuk memperbaiki pewarnaan karena fluorosis ini, cara yang lebih efektif
adalah teknik asam hidroklorik-pumis yang terkontrol atau disebut teknik pumis
asam. Sebetulnya cara ini bukan cara pemutihan gigi murni (oksidasi), melainkan
 9

suatu teknik dekalsifikasi dan pembuangan selapis tipis email yang berubah warna
(Walton & Torabinejab, 1996).

B. Teknik Bleaching secara Internal

Pemutihan gigi intra korona pada gigi non vital dipakai teknik
termokatalitik atau walking bleach. Adanya oksigen yang bebas akan mendorong
zat warna keluar dari tubulus dentin (Torabinejad dan Walton, 2009).

1. Teknik Walking Bleach

Teknik ini memakai campuran superoxol dan Na-perborat untuk
memutihkan gigi (Walton dan Torabinejad,1996). Teknik Walking Bleach menurut
Walton dan Torabinejad (2003) adalah sebagai berikut:
a. Pasien harus diberikan penjelasan terlebih dahulu mengenai penyebab
perubahan warna, prosedur yang akan dilakukan, hasil yang diharapkan,
dan kemungkinan perubahan warna timbul kembali (regresi) untuk
mecegah kekecewaan dan salah pengertian. Oleh karena itu, komunikasi
yang efektif sebelum, selama, dan sesudah perawatan mutlak diperlukan.
b. Radiograf dibuat untuk melihat keadaan jaringan periapeks dan kualitas
perawatan saluran akar. Perawatan yang gagal atau pengisian saluran akar
yang meragukan harus dirawat ulang sebelum pemutihan dilakukan.
c. Pemeriksaan kualitas dan warna setiap tumpatan yang ada harus
dilakukan terlebih dahulu. Bila tumpatan rusak maka harus diganti.
Perubahan warna gigi sering disebabkan oleh kebocoran dan perubahan
warna tumpatan. Selain itu, pasien harus diberi tahu bahwa prosedur
pemutihan dapat mempengaruhi warna tumpatan untuk sementara (atau
permanen) sehingga restorasi harus diganti.
Keterangan :Pewarnaan interna dari dentin yang disebabkan oleh sisa material obturasi (OM)
dalam ruang pulpa, juga oleh material dan debris
jaringan di dalam tanduk pulpa (PH)

Gambar 1.
 10

d. Evaluasi warna gigi dilakukan dengan contoh warna dan membuat foto
pada saat awal kedatangan pasien dan selama prosedur dilakukan. Foto ini
sebagai acuan untuk pembanding.
e. Gigi diisolasi dengan isolator karet. Isolasi yang lebih baik dapat
diperoleh dengan memakai baji (wedge) interproksimal. Jika
menggunakan Superoxol, krim (misalnya vaselin, orabase, atau cocoa
butter) dipakai sebelum isolator karet dipasang untuk melindungi jaringan
gingiva. Prosedur ini tidak perlu dilakukan jika menggunakan Na-
perborat.
f. Pembongkaran tumpatan pada kavitas. Penghalusan akses dan
pengangkatan semua bahan pengisi lama dari kamar pulpa merupakan
tahap yang paling penting dalam proses pemutihan. Dokter gigi harus
memeriksa secara teliti bahwa tanduk pulpa atau daerah lain yang tidak
terbuka. Bahan tumpatan harus dibuang agar bahan pemutih dapat
berkontak dan masuk ke dalam dentin. Pembuangan bahan tumpatan
harus dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari terpotongnya dentin
yang sehat.

Keterangan :
Restorasi korona dibuang semua, preparasi
akses diperbaiki dan gutta perca dibuang sampai
sebatas di bawah margin gingiva. Kemudian,
tanduk pulpa dibersihkan dengan bur bulat.

Gambar 2.

g. (Opsional) Tahap ini diperlukan jika perubahan warna diakibatkan oleh

logam, atau jika pada kunjungan kedua atau ketiga hasil pemutihan tidak
memuaskan. Selapis tipis dentin yang berubah warna di daerah labial
kamar pulpa dibuang secara hati-hati dengan bur bulat putaran rendah.
 11

Tindakan ini dapat membuang bagian yang berubah warna (yang terpusat
di daerah permukaan pulpa) lebih banyak, juga dapat membuka tubulus
dentin agar masuknya bahan pemutih lebih baik.
h. Semua bahan harus diangkat sampai sedikit di bawah margin gingiva.
Untuk melarutkan sisa-sisa semen saluran akar, digunakan pelarut yang
sesuai (seperti pelarut oranye, kloroform, atau xylol dalam butiran kapas).
i. Jika yang digunakan adalah Superoxol, lapisan semen protektif seperti
semen polikarboksilat, Zn-fosfat, ionomer kaca, IRM, atau cavit,
diletakkan di atas material obturasi setebal 2 mm. Hal ini penting untuk
mencegah bocornya material pemutih. Barrier semen ini harus
melindungi tubulus dentin dan sesuai dengan perlekatan epitel eksternal.
Tinggi lapisan ini tidak boleh meluas melebihi margin gingiva.
Pengetsaan dentin sebelah dalam dengan asam fosfat (atau pengetsa lain)
untuk menghilangkan smear layer dan membuka tubulus dentin ternyata
tidak efektif. Tidak dianjurkan menggunakan zat kimia yang kaustik di
dalam kamar pulpa sebab dapat mengiritasi ligamen periodonsium dan
menyebabkan resorpsi eksternal dari akar.
j. Pasta walking bleach disiapkan dengan mencampurkan Na-perborat
dengan cairan yang inert seperti air, salin, atau cairan anestesi sehingga
membentuk konsistensi seperti pasir basah (kira-kira 2 g/ml). Meskipun
Na-perborat yang dicampur dengan H2O2 30% akan lebih cepat
memutihkan, dalam banyak kasus hasil jangka panjangnya sama dengan
yang menggunakan Na-perborat dicampur dengan air. Selanjutnya, kamar
pulpa dipenuhi dengan pasta menggunakan plastis instrumen. Kelebihan
cairan ditekan dengan butiran kapas. Hal ini akan memampatkan dan
mendorong pasta ke dalam ceruk-ceruk kamar pulpa.

Keterangan :

- Basis semen protektif (B) diletakkan di atas gutta perca dan

tidak melampaui margin gingival.
 12

- Setelah sisa semen saluran akar dan material dibersihkan dari

kamar pulpa dengan pelarut, letakkan pasta (P) campuran dari
Na-perborat dengan air yang konsistensinya seperti pasir basah.

Gambar 3. - Daerah insisal diberi undercut guna retensi tambalan

sementara.

k. Kelebihan pasta oksidator dibuang dari daerah undercut di dalam tanduk

pulpa dan daerah gingiva dengan eksplorer. Di atas pasta dan ke dalam
undercut, campuran padat OSE atau cavit diaplikasikan tetapi bukan
dengan cotton pellet. Tumpatan sementara
dimampatkan dengan hati-hati paling sedikit setebal 3
mm agar kerapatannya baik.

Keterangan :
Tutup akses dengan campuran tebal OSE (Z)

Gambar 4. l. Isolator karet dibuka. Pasien diberi tahu bahwa bahan

pemutih bekerjanya lambat dan pemutihannya kemungkinan belum akan
terjadi dalam waktu 2 atau 3 minggu. Hasil yang lebih baik akan terjadi
pada minggu berikutnya atau sesudah pemutihan ulang.

m. Pasien diminta datang kembali sesudah 2-6 minggu dan prosedur diulang.
Keterangan:- Jika warna yang dikehendaki telah dicapai, buat
restorasi permanen.

- Metode yang dianjurkan adalah menambal kamar pulpa

dengan penambal sementara yang putih (TS) atau dengan
polikarboksilat atau Zn-fosfat berwarna muda.

- Komposit (C) etsa asam merestorasi akses lingual dan

meluas ke tanduk pulpa untuk retensi dan mendukung
Gambar 5.
insisal.
 13

2. Teknik Termokatalitik
Teknik termokatalitik adalah teknik pemutihan dengan meletakkan material
oksidator di dalam kamar pulpa dan kemudian memanaskannya. Panas ini diperoleh
dari lampu, alat yang dipanaskan, atau alat pemanas listrik yang dibuat khusus untuk
memutihkan gigi (Torabinejad dan Walton, 2009). Teknik termokatalitik
menggunakan sepotong kapas kecil yang telah dibasahi dengan bahan pemutih yang
ditempatkan dalam kamar pulpa, kemudian dilakukan pemanasan selama dua menit.
bila perlu dapat juga pemanasan dilakukan pada sepotong kapas yang dibasahi larutan
pemutih dan ditempatkan dibagian labial gigi. Sumber panas yang dapat digunakan
adalah lampu pemanas, alat pemanas listrik, atau instrumen kecil yang ujungnya
dipanaskan (Andang dan Hidayat, 2002).
Pada teknik termokatalitik dengan menggabungkan pemanasan dan
konsentrasi hidrogen peroksida yang tinggi menyebabkan resorpsi dibagian servikal.
Teknik termokatalitik ini tidak sering digunakan lagi pada saat ini. Teknik ini
mengunakan panas untuk mempercepat proses oksidasi. Sumber panas yang dapat
digunakan adalah rheostat controlled photoflood, lihgt activited atau instrumen
Woodson. Prosedur teknik termokatalitik menurut Torabinejad dan Walton (2009)
adalah sebagai berikut:
a. Isolasi gigi yang akan dirawat dengan karet isolator. Lindungi jaringan
lunak dengan menggunakan petrolium jelly atau cocoabutter.
b. Dentin dibagian labial kamar pulpa dibuang dengan bur bulat kecepatan
rendah.
c. Membuang bahan pengisi dari kamar pulpa 2-3 mm ke apikal dibawah
gusi.
d. Membersihkan kamar pulpa dengan kloroform atau xylene, kemudian
keringkan dengan hembusan udara.
e. Jaringan lunak dan gigi tetangga dilindungi dari panas yang berasal dari
sumber panas dengan meletakkan kasa yang telah dibasahi air di bawah
karet isolator untuk menutup bibir dan jaringan lunak.
 14

f. Kapas diletakkan dalam kamar pulpa yang dibasahi hidrogen peroksida

30-35%, lalu tutup permukaan labial gigi dengan kapas yang telah
dibasahi bahan pemutih. Arahkan sumber panas pada gigi yang telah
disiapkan.
g. Kapas dibasahi kembali dengan hidrogen peroksida segar. Ulangi langkah
ini 4-5 kali.
h. Evaluasi efek pemutihan, bila belum berhasil pertemuan berikutnya
dilakukan seminggu kemudian setelah kavitas ditutup tumpatan
sementara.
i. Apabila hasilnya sudah memuaskan, bersihkan kamar pulpa dengan
kloroform xylene atau alkohol, kemudian lapisi dengan semen yang
berwarna putih sebelum dilakukan tumpatan permanen dengan resin
komposit.

3. Teknik Kombinasi
Teknik kombinasi merupakan teknik bleaching gabungan antara teknik
walking bleach dan teknik termokatalitik. Keuntungan dari teknik kombinasi ialah
hasil lebih cepat dan memuaskan karena kedua teknik tersebut dilakukan dengan
bergantian. Prosedur awal teknik kombinasi ialah menggunakan teknik termokatalitik
dengan memanaskan gigi yang akan dilakukan pemutihan. Setelah dipanaskan, kapas
yang mengandung hidrogen peroksida dikeluarkan dari kamar pulpa dan gigi
dikeringkan. Kemudian dilakukan teknik walking bleach yaitu meletakkan pasta
campuran superoksol dan Na-perborat di dalam kamar pulpa. Prosedur selanjutnya
mengikuti teknik walking bleach hingga selesai (Walton dan Torabinejab, 1996).

4. Modified Home Bleaching Technique (Inside/Outside Bleaching Technique)

Teknik inside/outside bleaching didasarkan pada aplikasi karbamid peroksida
pada gigi dan menjaga gigi yang telah dipreparasi selama tahap pemutihan.
Pemutihan terjadi di bagian dalam dan luar gigi secara bersamaan. Teknik ini ideal
untuk pasien yang memiliki keinginan untuk memutihkan gigi, tidak hanya untuk
memutihkan warna gigi non vital yang telah dirawat endodontik tetapi juga dapat
 15

memutihkan gigi vital yang berada di sebelahnya. Cara kerja teknik ini cepat karena
pasien dapat mengaplikasikan gel segar karbamid peroksida setiap hari (Deliperi,
2008). Home bleaching dilakukan pasien dengan pengarahan dan pemantauan oleh
dokter gigi, akan tetapi terdapat beberapa efek samping yang mungkin terjadi yaitu
iritasi gingiva, hipersensitif sementara pada gigi bagian servikal, mual jangka pendek,
dan nyeri pada regio TMJ.

5. Teknik Foto Oksidasi Ultraviolet

Teknik ini kurang efektif dibandingkan dengan teknik walking bleach, selain
itu membutuhkan waktu yang lebih lama untuk mencapai warna gigi yang diinginkan.
Prosedur teknik ini ialah dengan meletakkan kapas yang dibasahi dengan cairan
hidrogen peroksida 30-35% ke dalam kamar pulpa. Kemudian gigi tersebut akan
disinari dari sisi labial gigi oleh lampu ultraviolet selama 2 menit. Penyinaran dengan
lampu ultraviolet akan melepaskan oksigen seperti pemutihan menggunakan teknik
termokatalitik (Walton dan Torabinejab, 1996).

6. Light-Activated Bleaching of Non Vital Teeth (CP irradiation method)

Teknik light-activated bleaching
of non vital teeth menggunakan
metode CP irradiation atau metode
Hisamitsu. Prosedur teknik ini ialah
dengan menempatkan 10% gel
karbamid peroksida pada permukaan
labial dan masuk ke rongga akses
Gambar 6. masuk gigi non vital. Kemudian
cahaya diaktifkan dari sisi bukal dan
lingual (Kwon dkk, 2009).
Keuntungan dari teknik ini adalah bahwa perubahan warna pada gigi
nonvital meningkat sejak hari dimulainya perawatan. Mekanisme perbaikan
melalui aktivasi sinar tidak jelas, namun dikemukakan bahwa peningkatan
 16

suhu akibat iradiasi mengkatalis pemecahan menjadi hidrogen peroksida dan

merembes ke dentin (Kwon dkk, 2009).

Gambar 7. Hasil CP irradiation method

2.2.4 Efek Samping Bleaching

Ada 2 efek samping yang paling sering terjadi yaitu gigi sensitif dan iritasi
pada gingiva. Selain itu, sakit tenggorokan, rasa perih pada jaringna rongga mulut dan
sakit kepala merupakan efek sampaing tetapi jarang dilaporkan. Ketika efek samping
pada seseorang trejadi secara kebetulan selama proses bleaching, proses ini harus
dihentikan. Bagi kebanyakan orang efek samping yang mereka rasakan tidak pernah
terlalu signifikan dibandingkan dengan proses bleachingnya. Umumnya efek samping
ringan pada seseorang yang dapat ditoleransi selama proses bleaching akan menurun
dalam beberapa hari setelah mereka menyalesaikan perawatannya (Greenwall, 2001).
1. Gigi sensitif
Kemungkinan efek samping paling banyak yang orang sadari pada saat proses
bleaching adalah gigi sensitif. Beberapa pasien mempunyai riwayat gigi sensitif
setelah sekali pengaplikasian dari bahan bleaching. Gigi menjadi lebih sensitif
terhadap udara, air panas dan dingin dan sensitif terhadap makanan dan minuman
yang manis. Bahan bleaching ini merusak prisma rod enamel, kerusakan prisma rod
enamel ini dapat menyebabkan tresingkapnya dentin secara mikroskopis. Hydrogen
peroxide dalam bentuk gel dan pasta, secara kimia memiliki sifat hypertonic
dibandingkan cairan pada struktur gigi dan jaringan sekitarnya. Kondisi tersebut
 17

menyebabkan terjadinya penyerapan air dari tekanan yang lebih rendah.Dalam hal ini
dari email, tubulus dentin dan lapisan epitel mukosa atau gusi. Proses dehidrasi
tersebut menyebabkan rasa ngilu
dan sensitif.

Gambar menunjukkan variasi foto dari enamel selama prosedur bleaching

yang menggunakan bahan carbamid peroxide. Terlihat perubahan poreus yang
meningkat (kerusakan prisma enamel) terjadi pada saat waktu bleaching ditingkatkan.
Kerusakan yang menyeluruh pada prisma rod enamel menjadikan gigi sensitif setelah
bleaching (Greenwall, 2001).
2. Iritasi gingiva
Selama proses bleaching jaringna gingiva dapat menjadi iritasi. Iritasi gingiva
dapat emluas dihubungkan dengan konsentrasi peroxide yang ditemukan pada bahan
bleaching. Bisa juga dikarenakan tray mendorong melawan gingiva selama proses
bleaching yang menyebabkan trauma mekanis. Larutan bleaching dengan konsentrasi
tinggi dapat menyebabkan trauma khemis. Hal-hal ini dapat menyebabkan resesi
gingiva secara permanen (Schmidseder, 2000).
 18

3. Resorpsi eksternal
Pada laoran klinis dan pemeriksaan secara histologis menunjukkan bahwa
pemutihan secara eksternal biasanya merangsang resorpsi akar daerah serviks. Bahan
oksidator, terutama hydrogen peroxyde 30 % mungkin penyebabnya. Akan tetapi
mekanisme yang tepat mengenai dirusaknya periodontium atau sementum belum
dapat dijelaskan secara lengkap. Bisa jadi bahan iritasi kimia masuk melalui tubulus
dentin. Bahan kimia yang dikombinasikan dengan panas tampaknya menyebabkan
nekrosis sementum, inflamasi ligamen periodontium dan resorpsi akar. Proses ini
kemungkinan besar meningkat dengan adanya bakteri (Schmidseder, 2000).

Foto periapikal resorpsi servikal

4. Perubahan morfologi enamel
Carbamide peroxide menyebabkan sedikit perubahan morfologi dari
permukaan enamel pada level ph yang beragam. Menurut penelitian Rosalina
Tjandrawinata merendam sampel email dalam Carbamide peroxide dan hydrogen
peroxide menunjukkan hasil yang sama yaitu adanya perubahan gambaran email
menjadi lebih kasar, berpori-pori dan adanya bercak berwarna putih akibat
penggunaan bahan tersebut dilihat secara mikroskopis. Terdapat satu laporan kasus
mengenai perusakan non reversible yang signifikan pada struktur gigi yang
sebelumnya sehat setelah penggunaan asam yang berlebihan pada sistem home
bleaching selaam 2 bulan (Schmidseder, 2000).
5. Mengurangi perlekatan
 19

Carbamide peroxide juga dapat mempengaruhi gigi secara signifikan dengan

mengurangi kekuatan perlekatan sistem RK untuk perawatan enamel dan dentin.
Telah diketahui bahwa sisa peroxide pada perumakaan dentin dan enamel
menghambat polimerisasi sistem rensin bonding. Dari hasil scanning electron
microscope memperlihatkan adanya perubahan topografi permukaan email treutama
dengan carbamid peroxide yang pHnya rendah yaitu berupa pitting atau erosi
(Schmidseder, 2000).
6. Masalah dengan material restorasi gigi
Pemeriksaan laboratorium membuktikan efek bahan bleachingpada material
gigi menunjukkan perubahan yang secara klinis tidak signifikan terhadap kebanyakan
material restorasi gigi setelah bleaching. Gel Carbamide peroxide meningkatkan
pelepasan merkuri dari amalgam gigi dan menyebabkan perubahan warna menjadi
lebih buram (Schmidseder, 2000).
7. Sakit pada tenggorokan
Bahan bleaching dapat tertelan. Hal ini tidak dapat dihindari selama proses
bleaching. Ketika bahan tersebut tertelan, dapat menyebabkan iritasi pada jaringan
mukosa pada tenggorokan (Schmidseder, 2000).
2.3 Veneer
Veneer adalah sebuah bahan pelapis yang sewarna dengan gigi diaplikasikan
pada sebagian atau seluruh permukaan gigi yang mengalami cacat pada email,
diskolorisasi maupun kelainan bentuk (Heymann, 2011).
2.3.1 Indikasi dan Kontraindikasi
Indikasi pemakaian veneer yaitu malformasi permukaan gigi, perubahan
warna gigi, abrasi, erosi atau kesalahan dalam restorasi sedangkan kontraindikasi dari
veneer ini adalah keadaan pembentukan email tidak sempurna, bernafas melalui
mulut atau memiliki kebiasaan buruk seperti musisi yang selalu menggunakan alat
musik tiup, gigi berjejal parah dan labio versi. Veneer ini bukan solusi yang tepat bagi
anak-anak karena memiliki ukuran tanduk pulpa yang besar dan kamar pulpa yang
muda serta kontur gusi yang belum dewasa (Welbury dkk, 2005).
 20

Indikasi dari pembuatan restorasi veneer adalah :

1. Untuk koreksi diastema
2. Untuk memperbaiki discolour akibat tetrasiklin atau flourosis
3. Untuk menutupi cacat pada enamel gigi
4. Untuk koreksi bentuk gigi seperti peg shape pada gigi incicivus kedua
5. Untuk memperbaiki struktur gigi yang rusak sperti fraktur mahkota
6. Untuk memperbaiki gigi yang mengalami abrasi (Deliperi, 2008).

Kontra indikasi dari pembuatan veneer adalah :

1. Pasien dengan kebiasaan bruxixm
2. Pasien dengan aktifitas fungsional yang dapat menyebabkan chipping
3. Gigi dengan enamel yang tidak memadai untuk retensi
4. Fraktur yang parah atau lebih dari 1/3 mahkota
5. Celah interdental yang besar
6. Gigi dengan mahkota klinis yang pendek
7. Gigi dengan restorasi yang besar dan dalam
8. Gigi yang mengalami discolour yang berat
9. Pasien dengan gigitan edge to edge
10. Pasien dengan gigitan silang
11. Gigi yang mengalami tekanan oklusi yang berat
12. Pasien dengan oral higiene yang buruk (Deliperi, 2008).

2.3.2 Macam-macam veneer

Berdasarkan cara pembuatannya veneer dapat dibedakan menjadi dua, yaitu:
A. Veneer Direk
Suatu cara memperbaiki lapisan gigi yang dilakukan secara langsung pada
gigi pasien (Welbury dkk, 2005), biasanya dengan menggunakan bahan resin
komposit aktivasi sinar (Heymann, 2002). Veneer direk terbagi atas dua tipe, yaitu:
1. Partial Veneer
Diindikasikan untuk restorasi sebagian permukaan gigi atau area yang
mengalami perubahan warna karena faktor intrinsik (Heymann dkk, 2011).
2. Full Veneer
Diindikasikan untuk restorasi seluruh permukaan gigi atau area yang
mengalami perubahan warna karena faktor intrinsik yang melibatkan sebagian
 21

besar permukaan fasial gigi dengan mempertimbangkan umur pasien, oklusi

dan kebersihan mulut (Heymann dkk, 2011).

B. Veneer Indirek
Suatu cara memperbaiki lapisan gigi yang memerlukan kerjasama dengan
tekniker lab. kedokteran gigi sehingga membutuhkan waktu yang lama untuk proses
pembuatannya. Biasanya teknik ini terbuat dari bahan resin komposit, porselen dan
keramik. Teknik ini membutuhkan perlekatan pada enamel dengan bantuan bahan
adhesif dan light-cure self adhesif semen (Heymann dkk, 2011).
Veneer indirek ini memang membutuhkan waktu pembuatan yang lama tetapi
terdapat tiga keunggulan yang diberikan oleh teknik ini, yaitu:
1. Faktor keindahan yang lebih baik karena veneer ini membutuhkan seni dan
perhatian yang khusus dalam pembuatannya.
2. Memiliki kekuatan perlekatan yang baik.
3. Indirek veneer dapat bertahan lebih lama dibandingkan direk veneer terutama
jika terbuat dari bahan porselen (Heymann dkk, 2011).
Teknik indirect veneer dibuat dari bahan komposit, feldspathic
porcelain dan keramik (pressed or cast ceramic). Dengan teknik indirect
warna dan kontur veneer lebih mudah dikontrol dan tidak menghabiskan
waktu karena dibuat di laboraotrium. Feldspathic porcelain yang
ditempelkan ke preparasi intraenamel banyak dipilih dokter gigi karena
memiliki kekuatan dan ketahanan untuk mempertahankan struktur gigi pada
teknik indirect veneer. Pressed ceramic veneer memberikan estetik yang
baik, tetapi memerlukan preparasi yang lebih dalam. Penempelan dengan
teknik indirect veneer, veneer ditempelkan pada email dengan meggunakan
etsa asam dan bonding dengan semen resin light- cured (Victor,2005).
Pembuatan indirect veneer dapat dilakukan secara konvensional atau
dengan teknik CAD-CAM. Pembuatan veneer dan mahkota secara
konvensional dibuat menggunakan serbuk porselen dan melalui proses fusi
 22

di tungku bersuhu tinggi yang membutuhkan waktu beberapa hari. Terdapat

beberapa cara pembuatan veneer secara konvensional, antara lain :
1. Foil Technique
Ada dua tipe, tidak perlu menggunakan core shade, dan menggunakan core
shade. Keuntungan teknik ini ialah dapat dicoba serta dapat memilih
warna. Sedangkan kerugiannya yaitu dalam penempelannya perlu
mengangkat tepi mahkota, dan untuk veneer multiple lebih banyak gigi
yang dikurangi (Victor,2005).
2. Sintering on a refractory die
Dalam proses sintering, adonan bubuk keramik diterapkan pada refractory
die, dikeringkan, kemudian dibakar dalam tungku porselen. Beberapa
lapisan dapat dibentuk untuk mengembangkan karakter Keahlian tinggi
diperlukan oleh teknisi laboratorium gigi untuk mendapatkan estetika
terbaik dan kontur yang tepat. Namun pada proses ini terdapat masalah
ketidaktepatan perlekatan akibat dari penyusutan yang sangat tinggi.
Contoh komersialnya leucite-reinforcement ceramic (Victor,2005).
3. Hot pressing
Pada proses sintering ditemukan masalah ketidaktepatan perlekatan akibat
dari penyusutan yang sangat tinggi. Untuk mengatasi masalah tersebut
maka muncul teknik baru dengan menggunakan glass ceramics dengan
cara pengecoran untuk membuat crown, veneer and inlay. Hot-pressing
merupakan teknik yang melibatkan pemanasan batang dari keramik.
Batang/ingot tersebut merupakan bahan solid yang terbuat dari leucite-
reinforced feldspar. Metode ini memanfaatkan bagian dari
teknik pengecoran lost-wax. Seperti pada lost-wax casting, wax
pattern diproduksi, yang kemudian ditanam dalam refractory die
materials. Wax dibakar untuk menciptakan ruang untuk diisi oleh leucite
yang diperkuat kaca keramik (Victor,2005).
Sebuah pressing furnace dirancang khusus kemudian digunakan untuk
mengisi ruang cetakan dengan butiran dari kaca-keramik menggunakan
 23

proses aliran viskos pada suhu 11800C. Ketika batang/ingot

dipanaskan sampai suhu yang cukup tinggi akan menjadi lunak dan
mengalir ke dalam cetakan tahan panas. Proses ini juga sering digambarkan
sebagai transfer molding. Proses ini jelas berbeda dari teknik sintering
karena tidak bergantung pada gabungan partikel bubuk.
Pada tahap terakhir, shading dapat diselesaikan dengan
mengaplikasikan stains pada permukaan. Untuk restorasi gigi anterior
veneer dirapikan dengan dipotong dan dibentuk, serbuk dari leucite-
reinforced glass-ceramic dibentuk menggunakan teknik sintering
konvensional (Victor,2005).

Baru-baru ini dalam pembuatan veneer dan mahkota dapat

menggunakan tekhnik CAD/CAM (computer-assisted design/computer
assisted machining). Teknik ini menggunakan komputer untuk mendesain
dan memproduksi mahkota dan veneer hanya dalam beberapa jam. Hasilnya,
mahkota dan veneer lebih akurat dan lebih pas. Pencitraan dipindai
menggunakan kamera digital. Mahkota dan veneer didesain menggunakan
program perangkat lunak komputer. Bahan porselin tersebut dipilih dan diisi
kedalam mesin cerec. Dibutuhkan waktu 3 jam untuk memproduksi veneer
atau mahkota, sedangkan untuk tekhnik konvensional membutuhkan 7 hari
untuk menghasilkan veneer atau mahkota (Victor,2005).

2.3.4 Preparasi Pada Veneer

Ada tiga macam preparasi yang digunakan dalam pembuatan veneer yaitu:
1. Intra enamel
Preparasi hanya terlokalisir pada daerah yang mengalami kerusakan di
permukaan labial gigi sehingga preparasinya sangat minimal
2. Feathered incical
Preparasi dilakukan dengan mengurangi permukaan labial setebal 0,5 sampai
1 mm dengan akhiran champer di bagian proksimal dan gigingivaal margin.
Preparasi ini sampai pada batas incical gigi
 24

3. Overlapping incical
Preparasi ini sama dengan preparasi feathered incical, yang membedakan
hanya preparasi overlapping incical pengurangan enamel sampai pada
daerah palatal/lingual (Rosenstiel,2001).
2.3.5 Cara Penempelan veneer
Veneer dilekatkan pada gigi menggunakan air atau gel. Gel adalah bahan
larut air yang menempati ruang antara veneer dan permukaan gigi. Tanpa air atau gel,
cahaya yang ditransmisikan melalui veneer akan tersebar oleh udara, mengubah
penampilan veneer. Gel bisa jernih atau sedikit berbayang sesuai dengan nuansa
ikatan resin. Sebelum veneer terikat pada gigi, veneer keramik agak rapuh karena
sangat tipis. Veneer harus ditangani dengan hati-hati ketika dicoba pada gigi untuk
menyesuaikan kecocokan atau menyesuaikan daerah kontak. Veneer mungkin akan
retak jika terlalu banyak tekanan yang diterapkan. Setelah mereka terikat, mereka
mendapatkan dukungan dari struktur gigi yang mendasarinya dan kekuatannya sangat
meningkat (McCabe, 2008).
Veneer terikat pada gigi dengan semen resin menggunakan teknik etsa asam
dan resin bonding agent. Semen resin ada dalam berbagai
warna, termasuk resin terang/cerah. Jika diperlukan, warna resin dapat dipilih untuk
sedikit mengubah penampilan akhir dari veneer untuk membantu menutupi warna
yang mendasari gigi. Untuk mendapatkan resin yang melekat pada porselen,
permukaan internal veneer dibuat kasar melalui pengeetsaan dengan menggunakan
asam fluorida. Sebuah agen kopling, yang disebut silane, mungkin ditambahkan ke
permukaan porselen yang telah dietsa untuk meningkatkan ikatan dan membentuk
ikatan kimia antara porselen dan semen resin.
Setelah permukaan gigi dan permukaan internal veneer telah benar-benar
siap, semen resin ditempatkan pada veneer, penempatan dilakukan dengan hati-
hati untuk menghindari terperangkapnya udara. Veneer digetarkan secara
ringan dengan suatu alat atau jari untuk dilekatkan sepenuhnya dan membuang
semua gelembung udara yang terperangkap. Kelebihan semen bisa dihilangkan pada
tahap ini dengan kuas kecil, atau lampu curing dapat dilambaikan di atas
 25

permukaan selama 3 atau 4 detik untuk membuat resin berubah menjadi

sedikit gel tetapi tidak sepenuhnya. Kelebihan gel pada resin dapat dengan mudah
dihilangkan dengan menggunakan explorer atau pisau bedah. Beberapa tambahan
finishing dan polishing mungkin dibutuhkan. Untuk langkah terakhir dapat dilakukan
dengan berbagai teknik dengan menggunakan kombinasi finishing strip dan disk,
carbide dan diamond rotary instrument , dan rubber polishing points
atau pasta diamond polishing (McCabe, 2008).