BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Molar pertama bawah adalah gigi ke-6 dari garis median. Pada umumnya gigi
ini adalah gigi terbesar di rahang bawah. Gigi ini memiliki 5 tonjol yang tumbuh baik
: 2 tonjol bukal (tonjol mesio-bukal, tonjol disto-bukal), tonjol distal dan tonjol
lingual (mesio-lingual dan disto-lingual). Mempunyai akar yang bertumbuh baik : 1
mesial dan 1 distal, yang lebar bukolingual dan pada apeksnya nyata terpisah.
Sebaran akar lebih lebar, batang lebih pendek, akarnya melengkung.9
b. Kontraindikasi lokal
o Radang akut, seperti infeksi fusospirochetal atau streptokokal
o Infeksi perikoronal akut, seperti yang sering didapati disekeliling molar tiga yang
sebagian. Infeksi ini harus dirawat dan jaringan harus kembali normal sebelum
pencabutan
o Pencabutan premolar dan molar rahang atas dikontraindikasikan selama sinusitis
maksilaris akut.
o Malignansi oral (kanker, tumor)
o Gigi yang masih bisa dirawat/dipertahankan dengan perawatan konservasi,
endodontik dan sebagianya.
hati ukuran flep, banyaknya tulang yang dibuang dan poin utama aplikasi teknik ini
untuk mengeluarkan gigi atau akar dengan baik.12
Baik pada gigi molar satu dan molar dua mandibula memiliki dua akar.
Selama proses ekstraksi gigi molar satu, pertama tekanan tang dilakukan pada bagian
bukal, diikuti oleh tekanan pada bagian lingual. Kadang-kadang tekanan rotasi dapat
membantu proses ekstraksi. Tang Cowhorn (#23) sangat membantu ekstraksi gigi ini,
sebagaimana memegang gigi tepat pada furkasi dan antara kedua akar, lalu tang akan
bergerak ke bukalingual.2,13
5. Bengkak
Bengkak setelah pembedahan adalah bagian reaksi inflamasi dari ekstraksi. Dapat
meningkat oleh karena teknik pencabutan yang buruk, inadekuat drainase dan
sebagainya.12
6. Trismus
Trismus terjadi oleh hasil dari edema dan bengkak, dimana membuka mulut bisa
meningkat seiring bengkaknya hilang. Berdampak juga pada sendi
temporomandibular karena berlebihan membuka mulut pasien selama operasi.
Anastesi blok syaraf inferior menyebabkan trismus tanpa pembengkakan, dimana
berperan pula pada trauma otot medial pterygoid hingga terjadi spasme atau
penetrasi pada pembuluh darah kecil dan terjadi hematoma. 12
7. Fraktur mandibula
Terjadinya fraktur mandibula oleh iatrogenik yang berhubungan dengan
pengambilan gigi sangat jarang terjadi.13
ekstraksi, laserasi jaringan, trauma pembuluh darah besar, infeksi, trauma pada soket
akibat terpisahnya bekuan (clot) dan tidak mengikuti instruksi pasca pencabutan.16
Waktu perdarahan pasca pencabutan gigi dapat terjadi primary, reactionary ,
intermediate bleeding dan secondary haemorrhage. Primary bleeding terjadi
bersamaan dengan waktu pencabutan. Mekanisme hemostatis pada tubuh akan
menghentikan perdarahan dengan membentuk bekuan darah (clot). Reactionary
hemorrage terjadi 2-3 jam setelah prosedur sebagai hasil penghentian
12,16
vasokontriktor. Jika primary bleeding berhenti, maka luka akan berdarah lagi
setelah 24 jam atau beberapa hari, dan ini dikenal sebagai secondary bleeding. Itu
bisa terjadi disebabkan : (a) lepasnya bekuan darah atau (b) trauma pada luka
pencabutan, (c) infeksi yang juga alasan untuk terjadinya secondary bleeding. Infeksi
menyebabkan erosinya dinding pembuluh darah. (d) tekanan darah pasien cukup
tinggi menyebabkan tekanan eksternal pada pembuluh darah menjadi alasan
terjadinya secondary bleeding. Perdarahan yang terjadi dalam 8 jam setelah
berhentinya primary bleeding disebut intermediate bleeding. Adanya benda asing
masuk pada bekas luka seperti kalkulus, sisa tulang yang pecah dan mulai meluasnya
jaringan granulasi pada soket pencabutan adalah penyebab terjadinya intermediate
bleeding.12,15
2.2 Hemostasis
2.2.1 Proses Hemostasis
Penting untuk memahami mekanisme berhentinya perdarahan. Ada 4 proses
penting dalam proses berhentinya perdarahan.15-16
1. Awalnya, pada saat terjadi trauma pembuluh darah, ia akan segera mencoba
mengurangi laju darah dengan cara mempersempit dinding pembuluh darah.
2. Langkah kedua, akan terjadi aktivasi platelet untuk pembentukan platelet plug. Ini
akan menjadi awal terjadinya hemostatis primer.
3. Langkah ketiga, akan terjadi aktivasi pada mekanisme pembekuan dan
pembentukan bekuan ini yang mengarahkan pada proses hemostatis sekunder.
4. Pada akhirnya akan terbentuk jaringan fibrous pada bekuan atau retraksi
pembekuan darah.
Hemostasis primer adalah proses pembentukan platelet plug pada bagian yang
terluka. Pada hemostatis primer yang termasuk adalah fase vaskular dan fase platelet,
baik sistem vaskular dan platelet merespon untuk membatasi kehilangan darah. Fase
vaskular pada hemostasis segera saat terjadinya trauma pada pembuluh darah, dimana
menyebabkan spasme pada otot-otot dinding pembuluh darah dan berakibat pada
retraksi dari arteri dan vasokontriktor dari arteri, vena jadi dapat memperlambat laju
darah. Akumulasi darah diluar pembuluh, meningkatkan tekanan ekstravaskular dari
hematoma yang memperlambat perdarahan oleh kolapsnya pembuluh kapiler dan
vena dan laju darah membelok ke arah tempat luka. Pada fase platelet terdapat adhesi
platelet (platelet kontak pada permukaan ekstraseluler) dan agregasi platelet (kontak
18
antara platelet) yang menghasilkan pembentukan platelet plug. Fase ini terjadi
pada trauma luka yang kedua dan penting untuk menghentikan perdarahan dari
pembuluh kecil yaitu arteri, vena dan pembuluh kapiler. Adanya adhesi platelet ,
melepaskan granula-granul dan agregasi platelet yang menghasilkan interaksi sel
endotel dengan trombosit (primary hemostatic plug). Berbeda dengan hemostatis
sekunder, fase ini mengaktivasi proses pembekuan darah pada plasma, yang hasil
akhirnya pembentukan fibrin untuk menguatkan primary hemostatic plug. Ini akan
terjadi setelah beberapa menit dan penting untuk perdarahan dari pembuluh darah
besar.15
Reaction 2
Thrombin
Factor IX Factor IXa + Factor VIIIa
Ca++ + Phospholipid
Reaction 3
Reaction 4
Factor Xa + Factor Va Factor V
Ca++ Phospholipid
Prothrombin Thrombin
Fibrinogen Fibrin
Ca
Factor III Factor XIII
Stabilized fibrin
Pada fase akhir koagulasi, darah yang hilang mengalir sampai ekstravaskular
akan terkoagulasi melalui fase ekstrinsik dan common pathway hingga pembuluh
darah yang terluka tertutup. Pada pembuluh darah pada bagian yang luka akan
terkoagulasi melalui fase intrinsik dan common pathway. 18 Proses cloting time akan
sepenuhnya selesai 3-6 menit.19
2.2.3 Fibrinolisis
Sistem fibrinolisis adalah awal dari penghentian pembekuan darah yang
dimana pembekuan (clot) sudah terbentuk. Fibrinolisis tidak hanya menghancurkan
bekuan (clot) yang bertujuan untuk hemostasis tapi juga untuk mencegah terjadinya
pembekuan intravaskular pada bagian yang jauh dari sisi trauma atau luka dan
mencegah terjadinya perkembangan penyakit aterosklerosis vaskular.18
Luka sembuh oleh sintesis jaringan ikat dan pembentukan dari serat fibrous.
Jaringan granulasi adalah jaringan yang perlu dalam memperbaiki luka. Vaskularisasi
yang baik dan jaringan seluler yang dimana kolagen dan substansi jaringan ikat
disintesis dan ukuran dari serat fibrous akhirnya yang sesuai untuk membentuk
banyak jaringan granulasi.18
2. Platelet Count
Normalnya, platelet count ada 150.000 - 450.000 /cumm dalam darah. Ketika
jumlahnya menjadi 50.000 – 100.000/ cumm, akan terjadi waktu perdarahan yang
lumayan lama, jadi perdarahan akan terjadi setelah trauma berat atau pembedahan.
Pasien dengan jumlah platelet kurang dari 50.000/cumm mudah mengalami luka
memar seperti petekie dan ekimosis selama trauma dan pembedahan. Pasien dengan
jumlah platelet dibawah 20.000/cumm cukup besar terjadinya perdarahan spontan,
yang mana mungkin dapat intrakranial atau perdarahan internal lainnya. 15
3. Prothrombin Time (PT)
Prothrombin Time memeriksa bagian sistem koagulasi ekstrinsik (Fakor V, VII
dan X) dan factor I,II dan V dalam common pathway. Pada pasien dengan terapi
antikoagulan warfarin, defisiensi vitamin K atau defisiensi faktor V,VII,X,
protrombin atau fibrinogen. Hasil yang didapat dari prothrombin time harus sesuai
dengan nilai kontrol. Prothrombin Time normalnya 12-14 detik. Pada beberapa jurnal
untuk prosedur perawatan gigi, PT harus kurang dari 1,5 dari nilai kontrol. 15
4. Partial Thromboplastin Time (PTT)
Partial Thromboplastin Time menilai sistem koagulasi intrinsik dan tes yang
adekuat untuk faktor VIII, IX, X, XI, XII pada intrinsik sistem dan faktor I,II,V pada
common pathway. Ini akan berkepanjangan pada pasien hemofilia. 15
Baik tes PT dan PTT sama-sama menilai common pathway termasuk seluruh
reaksinya, ini terjadi setelah aktivasi faktor X. Jika kedua tes berkepanjangan, lalu
faktor II,V,X atau defisiensi vitamin K dan penyakit liver dapat dicurigai. Normalnya
PTT kurang dari 45 detik. Ini penting diingat bahwa PTT relatif tidak sensitif
perubahan dalam sistem intrinsik. 15
bekuan (clot). Selama prosedur bedah, hemostasis harus dicapai sebelum penutupan
luka. Kontrol langsung perdarahan pada bagian yang luka adalah metode yang baik
untuk mencapai hemostasis. Teknik untuk hemostasis lokal dapat diklasifikasikan
menjadi mekanis, termal dan kimia.15
Metode mekanik dapat dilakukan dengan cara penekanan untuk menetralkan
tekanan hidrostatik dalam pembuluh darah untuk beberapa saat dan akan terbentuk
bekuan darah dan menutup bekas perdarahan. Penekanan biasanya paling biasa
dilakukan untuk mengontrol perdarahan. Penekanan harus diaplikasi pada bagian
yang berdarah dan sudah diletakkan gauze selama 5 menit. Hal lain yang dapat
dilakukan selain penekanan dapat juga dengan ligasi dan suturing (penjahitan).15
Agen termal juga bisa digunakan sebagai agen penghentian perdarahan yaitu,
cautery, electrosurgery dan cryosurgery.Baik cautery dan electrosurgery
menggunakan panas untuk mengontrol perdarahan. Cryosurgery menggunakan suhu
yang sangat dingin untuk hemostasis dengan temperatur antara -20oC sampai -180
o
C.15
Pada penggunaan agen kimia dapat melalui cara lokal atau sistemik. Agen
lokal yaitu seperti, trombin topical (Thrombostat, Pzifer) yang berasal dari thrombin
bovine (5000 unit). Trombin melewati semua tahap-tahap dalam koagulasi dan
membantu mengubah fibrinogen menjadi fibrin membentuk suatu bekuan. Biasanya
disatukan dengan gelfoam dan dimasukkan kedalam soket gigi jika dibutuhkan.2,12,15
Lalu agen hemostatik jenis kimia yang sedikit mahal adalah sponge absorable
gelatin (Gelfoam, Pfizer). Gelfoam steril adalah sponge yang dipadatkan dan
merupakan hemostat lembut yang dipersiapkan secara khusus untuk perawatan yang
menggunakan larutan gelatin murni. Bahan ini dapat menyerap dan menahan darah
diantara jaring-jaringnya dalam waktu yang lama. Agen ini dirancang untuk
dimasukkan dalam keadaan kering dan berfungsi dengan sangat bagus sebagai
hemostatik. Gelfoam memiliki jaring untuk membentuk bekuan darah. Gelfoam
diharapkan dapat membantu dalam penutupan daerah ekstraksi yang besar dan
ditempatkan kedalam soket dan ditahan dengan jahitan. 2,15
2.3 Feracrylum
Semenjak penemuan nylon, polimer dalam bidang kimia mengalami kemajuan
yang pesat. Perkembangan yang terbaru adalah penggunaan polimer untuk obat-
obatan, yang memiliki sifat kompatibiltas dengan tubuh manusia (biokompatibilitas,
dapat dihancurkan dalam tubuh (biodegradable), dan tidak bersifat toksik setelah
degradasi. Salah satu polimer itu adalah feracrylum.1,6 Feracrylum adalah perantara
topikal yang dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan saat tindakan bedah.1
Feracrylum dihasilkan dari polimerisasi asam akrilik di dalam air dengan sistem
redoks salt-potassium persulphate Mohr’s (dengan FeSO4(NH4)2SO46H2O/K2S2O8).
Feracrylum merupakan polimer dari asam poliakrilik yang mengandung besi. 1,6
Feracrylum merupakan campuran incomplete ferrous salt dari asam
poliakrilik yang larut dalam air.6,8,20 Bahan ini mengandung garam besi poliakrilat
0,05 sampai 0,5%.8,20 Bahan ini disiapkan dengan kandungan 1% larutan encer yang
memiliki rasa asam (pH 2.9-4.0) dan sedikit berbau. Viskositasnya 1% larutan
Feracrylum dibandingkan dengan air yaitu 2.0—5.5 dengan berat molekulnya
500.000-800.000 Dalton, sehingga tidak mudah diabsorbsi ke sirkulasi sistemik
sehingga tidak mempengaruhi fungsi hati, ginjal, kelenjar adrenal, sistem
kardiovaskular dan sistem haemopoetik (saat digunakan untuk menghentikan
perdarahan secara lokal). 6,8,20
Gigi Indikasi dan Teknik Komplikasi Proses Hemostasis Kelainan Darah Bahan-bahan
Kontraindikasi Ekstraksi Pasca Hemostatik
Pencabutan Gigi Ekstraksi
Proses Pembekuan Pemeriksaan
Darah (Koagulasi) Laboratotium
Perdarahan Pasca
Ekstraksi
Gigi Molar 1 Fibrinolisis
Mandibula
Mekanis Termal Kimia
Tipe Perdarahan
Berdasarkan Berdasarkan
Waktu Pembuluh Darah
Perdarahan
Perawatan Perdarahan Feracrylum 1%
Pasca Ekstraksi
Vena Arteri Kapiler
Ekstraksi Gigi
Molar 1 Bawah