Anda di halaman 1dari 22

5

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Ekstraksi Gigi


2.1.1 Pengertian Ekstraksi Gigi
Ekstraksi gigi adalah suatu proses pengeluaran gigi dari alveolus, dimana gigi
tersebut sudah tidak dapat dilakukan perawatan lagi. Pencabutan gigi juga merupakan
tindakan pembedahan yang melibatkan jaringan keras dan jaringan lunak dari rongga
mulut. Defenisi pencabutan yang ideal adalah pencabutan gigi secara utuh atau akar
gigi dengan trauma seminimal mungkin terhadap jaringan pendukung gigi sehingga
bekas pencabutan dapat sembuh dengan sempurna dan tidak menimbulkan
komplikasi.2

2.1.2 Anatomi Gigi Molar Satu Mandibula


Gigi terdiri atas empat jaringan: email, dentin, sementum dan pulpa. Tiga
yang pertama (email,dentin dan sementum) relatif keras, karena banyak mengandung
mineral, terutama kalsium sehingga dinyatakan terkalsifikasi. Hanya dua dari jaringan
lainnya yaitu dentin dan pulpa biasanya tidak terlihat pada gigi utuh.9

Gambar 1. Anatomi Gigi Molar Satu Mandibula 10

Universitas Sumatera Utara


6

Molar pertama bawah adalah gigi ke-6 dari garis median. Pada umumnya gigi
ini adalah gigi terbesar di rahang bawah. Gigi ini memiliki 5 tonjol yang tumbuh baik
: 2 tonjol bukal (tonjol mesio-bukal, tonjol disto-bukal), tonjol distal dan tonjol
lingual (mesio-lingual dan disto-lingual). Mempunyai akar yang bertumbuh baik : 1
mesial dan 1 distal, yang lebar bukolingual dan pada apeksnya nyata terpisah.
Sebaran akar lebih lebar, batang lebih pendek, akarnya melengkung.9

2.1.3 Indikasi dan Kontraindikasi Ekstraksi Gigi


2.1.3.1 Indikasi Ekstraksi Gigi
Gigi dicabut karena berbagai alasan, misalnya karena sakit, gigi tersebut dapat
mempengaruhi jaringan sekitarnya. Dibawah ini akan dijelaskan beberapa indikasi
pencabutan gigi. 2,11
1. Karies yang parah
Alasan paling umum dan yang dapat diterima secara luas untuk pencabutan gigi
adalah gigi yang mengalami karies yang parah yang tidak dapat dipertahankan.
2. Nekrosis pulpa
Gigi yang mengalami nekrosis pulpa atau pulpa irreversible yang tidak
diindikasikan untuk perawatan pulpa.
3. Penyakit periodontal yang parah
Periodontitis yang parah akan berdampak pada kehilangan tulang yang berlebihan
dan mobilitas gigi yang irreversible. Pada keadaan seperti ini, gigi yang mengalami
mobilitas yang tinggi harus dicabut.
4. Alasan ortodontik
Pasien yang akan menjalani perawatan ortodonsi sering membutuhkan pencabutan
gigi untuk memberikan ruang keselarasan gigi.
5. Gigi yang mengalami malposisi
Gigi yang mengalami malposisi parah diindikasikan untuk pencabutan.
6. Gigi yang retak (unrestorable fractured teeth)
Gigi yang retak diindikasikan untuk dicabut dengan alasan dapat menyebabkan
rasa sakit.

Universitas Sumatera Utara


7

7. Pra prostetik ekstraksi


Gigi yang mengganggu desain dan penempatan yang tepat dari peralatan prostetik
seperti gigi tiruan penuh, gigi tiruan sebagian lepasan atau gigi tiruan cekat. Ketika hal
ini terjadi, pencabutan gigi sangat diperlukan.
8. Gigi impaksi
Jika gigi impaksi mengganggu oklusi fungsional, maka gigi impaksi tersebut harus
dicabut.
9. Supernumerary gigi
Gigi supernumerary biasanya mengalami impaksi dan dapat mengganggu erupsi
gigi serta memiliki potensi untuk menyebabkan resorpsi gigi tersebut.
10. Gigi yang terkait dengan lesi patologis
Gigi yang terkait dengan lesi patologis memerlukan pencabutan.
11. Estetik
Terkadang pasien memerlukan pencabutan gigi untuk alasan estetik
12. Ekonomis
Ketidakmampuan pasien untuk membayar prosedur perawatan gigi memungkinkan
untuk dilakukan pencabutan gigi
13. Terapi pra radiasi
14. Gigi yang berada pada garis fraktur rahang

2.1.3.2 Kontraindikasi Ekstraksi Gigi


Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam mempertimbangkan
melakukan pencabutan gigi terhadap pasien. Dibawah ini akan dijelaskan beberapa
indikasi pencabutan gigi.2
a. Kontraindikasi sistemik
o Kelainan jantung
o Kelainan darah (leukemia, haemoragik purpura, hemofilia dan anemia)
o Diabetes melitus tidak terkontrol
o Pasien dengan penyakit ginjal
o Penyakit hepar (hepatitis)

Universitas Sumatera Utara


8

o Pasien dengan penyakit sifilis


o Toksik goiter
o Kehamilan trisemester pertama dan ketiga
o Psikosis dan neurosis
o Pasien yang diterapi dengan antikoagulan

b. Kontraindikasi lokal
o Radang akut, seperti infeksi fusospirochetal atau streptokokal
o Infeksi perikoronal akut, seperti yang sering didapati disekeliling molar tiga yang
sebagian. Infeksi ini harus dirawat dan jaringan harus kembali normal sebelum
pencabutan
o Pencabutan premolar dan molar rahang atas dikontraindikasikan selama sinusitis
maksilaris akut.
o Malignansi oral (kanker, tumor)
o Gigi yang masih bisa dirawat/dipertahankan dengan perawatan konservasi,
endodontik dan sebagianya.

2.1.4 Teknik Ekstraksi Gigi


Pada dasarnya hanya dua metode pencabutan gigi. Metode pertama yang
cukup memadai dalam sebagian besar kasus biasanya disebut pencabutan dengan tang
(forceps extraction) dan terdiri dari pencabutan gigi atau akar dengan menggunakan
tang atau elevator atau kedua-duanya. Paruh alat-alat ini ditekan masuk ke dalam
membran periodontal antara akar gigi dan dinding tulang soket. Metode ini lebih baik
disebut sebagai pencabutan intra-alveolar. 2
Metode pencabutan gigi yang lain adalah memisahkan gigi atau akar dari
perlekatannya dengan tulang. Pemisahan dilakukan dengan mengambil tulang
penyangga akar gigi itu yang kemudian dikeluarkan dengan menggunakan elevator
dan atau tang. Teknik ini sering disebut trans-alveolar.2 Metode ini digunakan untuk
kasus akar sisa atau gigi yang dipertimbangkan sulit untuk diekstraksi. Seorang
dokter harus melakukan perawatan bertahap untuk operasi ini, analisis dengan hati-

Universitas Sumatera Utara


9

hati ukuran flep, banyaknya tulang yang dibuang dan poin utama aplikasi teknik ini
untuk mengeluarkan gigi atau akar dengan baik.12
Baik pada gigi molar satu dan molar dua mandibula memiliki dua akar.
Selama proses ekstraksi gigi molar satu, pertama tekanan tang dilakukan pada bagian
bukal, diikuti oleh tekanan pada bagian lingual. Kadang-kadang tekanan rotasi dapat
membantu proses ekstraksi. Tang Cowhorn (#23) sangat membantu ekstraksi gigi ini,
sebagaimana memegang gigi tepat pada furkasi dan antara kedua akar, lalu tang akan
bergerak ke bukalingual.2,13

Gambar 2. Tang pencabutan gigi molar satu mandibula 14

2.1.5 Komplikasi Pasca Ekstraksi Gigi


Dalam melakukan tindakan pencabutan gigi akan dijumpai beberapa masalah
kesehatan yang sama dan terdapat pada masing-masing pasien pencabutan gigi. Hal
demikian yang akan menjadi faktor risiko terjadinya komplikasi pencabutan gigi.
Beberapa faktor resiko yang biasanya menjadi penyebab komplikasi pencabutan gigi
antara lain penyakit sistemik, umur pasien, keadaan akar gigi dan adanya gangguan
pada sendi temporomandibular.7
Komplikasi akibat pencabutan gigi dapat terjadi karena berbagai faktor dan
bervariasi pula dalam hal yang ditimbulkannya. Komplikasi dapat digolongkan
menjadi intraoperatif, segera sesudah pencabutan dan jauh setelah pencabutan.7

Universitas Sumatera Utara


10

Berbagai komplikasi yang dapat terjadi pasca pencabutan, seperti :


1. Perdarahan
Keparahan perdarahan seringkali muncul dengan sendirinya. Setelah gigi dicabut
luka yang ada harus dibersihkan dengan baik. Pada luka sebaiknya dilakukan
pemeriksaan terhadap setiap kemungkinan adanya perdarahan spesifik dari arteri atau
kemungkinan anomali lainnya.2 Perdarahan pasca operasi adalah hal yang biasa
terjadi namun bisa menjadi parah jika ada faktor-faktor penyakit sistemik yang
disertai. Perdarahan pasca pencabutan pun bisa disebabkan oleh faktor lokal seperti
12
halnya trauma berlebihan,infeksi dan lesi vaskular , sehingga riwayat kesehatan
medis sangat penting bagi semua pasien ekstraksi. Sebagian besar, setiap perdarahan
dapat dikontrol dari pasien dengan menggunakan tampon selama 20 menit.13
2. Infeksi
Infeksi pasca pencabutan jarang terjadi. Biasanya infeksi sering terjadi pada
operasi pencabutan gigi impaksi. Infeksi ini berbentuk eksudat granulosit dan
berakhir menjadi nanah terlokalisir pada soket bekas pencabutan yang muncul
seminggu atau segera setelah pencabutan.11-13
3. Alveolitis (dry socket)
Dry socket menyebabkan penyembuhan pada daerah pencabutan dan sekitar tulang
tertunda. Dry socket adalah kegagalan socket membentuk bekuan darah. Pada
penyembuhan luka normal, dari waktu pencabutan hingga hari ketiga, platelet akan
2,11-13
mengagregasi dan tromboplastin akan membentuk suatu bekuan (clot).
Gejalanya adalah rasa sakit yang terlokalisir dekat daerah ekstraksi, mulai dari yang
sedang sampai berat berlangsung pada hari ketiga atau keempat akan hilang. Sakit
yang timbul menyebabkan pasien tidak tidur dan untuk mengatasinya sulit, walaupun
dengan analgesik narkotik.2
4. Sakit
Sakit pasca ekstraksi adalah hasil dari ekstraksi gigi yang tidak selesai, laserasi
pada jaringan, tulang yang terekspos,infeksi soket atau trauma syaraf. Dapat dirawat
dengan mengeleminasi penyebab dengan menggunakan obat analgesik.12

Universitas Sumatera Utara


11

5. Bengkak
Bengkak setelah pembedahan adalah bagian reaksi inflamasi dari ekstraksi. Dapat
meningkat oleh karena teknik pencabutan yang buruk, inadekuat drainase dan
sebagainya.12
6. Trismus
Trismus terjadi oleh hasil dari edema dan bengkak, dimana membuka mulut bisa
meningkat seiring bengkaknya hilang. Berdampak juga pada sendi
temporomandibular karena berlebihan membuka mulut pasien selama operasi.
Anastesi blok syaraf inferior menyebabkan trismus tanpa pembengkakan, dimana
berperan pula pada trauma otot medial pterygoid hingga terjadi spasme atau
penetrasi pada pembuluh darah kecil dan terjadi hematoma. 12
7. Fraktur mandibula
Terjadinya fraktur mandibula oleh iatrogenik yang berhubungan dengan
pengambilan gigi sangat jarang terjadi.13

2.1.6 Perdarahan Pasca Ekstraksi


Perdarahan adalah komplikasi yang terjadi pasca pencabutan gigi. Pada luka
pencabutan sebaiknya dilakukan pemeriksaan terhadap setiap kemungkinan adanya
perdarahan spesifik dari arteri atau kemungkinan anomali lainnya.2
Berdasarkan tipe pembuluh darah yang terlibat, perdarahan dapat berasal dari
arteri, vena dan pembuluh kapiler. Perdarahan dari pembuluh arteri artinya terjadi
rupturnya arteri. Perdarahannya cepat,berdenyut dan warnanya merah cerah.
Hilangnya darah dari pembuluh vena berupa darah berwarna gelap dan darahnya
mengalir cepat. Perdarahan kapiler memiliki karakteristik perdarahan yang merah
muda kebiruan. Perdarahannya tidak parah dan mudah dikontrol dengan tekanan
menggunakan tampon, tetapi bagi kelainan koagulasi darah sangat mungkin
terjadinya kehilangan darah yang besar dari kapiler.15
Faktor resiko terjadinya perdarahan pencabutan gigi adalah akibat
penggunaan medikasi antikoagulan/antiplatelet, penyakit sistemik, traumatik

Universitas Sumatera Utara


12

ekstraksi, laserasi jaringan, trauma pembuluh darah besar, infeksi, trauma pada soket
akibat terpisahnya bekuan (clot) dan tidak mengikuti instruksi pasca pencabutan.16
Waktu perdarahan pasca pencabutan gigi dapat terjadi primary, reactionary ,
intermediate bleeding dan secondary haemorrhage. Primary bleeding terjadi
bersamaan dengan waktu pencabutan. Mekanisme hemostatis pada tubuh akan
menghentikan perdarahan dengan membentuk bekuan darah (clot). Reactionary
hemorrage terjadi 2-3 jam setelah prosedur sebagai hasil penghentian
12,16
vasokontriktor. Jika primary bleeding berhenti, maka luka akan berdarah lagi
setelah 24 jam atau beberapa hari, dan ini dikenal sebagai secondary bleeding. Itu
bisa terjadi disebabkan : (a) lepasnya bekuan darah atau (b) trauma pada luka
pencabutan, (c) infeksi yang juga alasan untuk terjadinya secondary bleeding. Infeksi
menyebabkan erosinya dinding pembuluh darah. (d) tekanan darah pasien cukup
tinggi menyebabkan tekanan eksternal pada pembuluh darah menjadi alasan
terjadinya secondary bleeding. Perdarahan yang terjadi dalam 8 jam setelah
berhentinya primary bleeding disebut intermediate bleeding. Adanya benda asing
masuk pada bekas luka seperti kalkulus, sisa tulang yang pecah dan mulai meluasnya
jaringan granulasi pada soket pencabutan adalah penyebab terjadinya intermediate
bleeding.12,15

2.1.6.1 Perawatan Perdarahan Pasca Pencabutan


Jika ada arteri yang pada jaringan lunak, maka sebaiknya di kontrol dengan
menekan langsung yaitu dengan cara menjepit dan kemudian menjahitnya dengan
benang jenis absorbable. Jika tidak ada arteri pada daerah ekstraksi, maka seluruh
kontrol hemostatik dapat dilakukan dengan prosedur yang sudah umum dilakukan
yaitu dengan menekan langsung pada jaringan lunak kira-kira selama 5 menit. 2 Pada
pasca pencabutan, soket dapat ditutup dengan gauze normal salin atau tampon.
Ditekan oleh pasien dengan cara digigit pada hemostatik selama 2 menit. Evaluasi
bagian perdarahan tersebut 2-5 menit setelah pencabutan dan hemostatik di
lepaskan. 2,17

Universitas Sumatera Utara


13

Perdarahan dari pembuluh-pembuluh darah yang ada dalam tulang dapat


terjadi dalam beberapa ekstraksi gigi. Pada beberapa kasus, perdarahan dari dalam
soket dapat ditahan dengan meletakkan hemostatik gauze. Soket sebaiknya ditutup
dengan sponge gauze ukuran 2x2 inci yang telah dilipat agar tepat menutup luka
ekstraksi. Pasien diberikan intruksi untuk menggigit kuat daerah diatas sponge gauze
sekitar 30-60 menit.2,16-17 Jangan membolehkan pasien pulang sampai hemostatis
berhasil, periksa soket daerah ekstraksi pasien, sekitar 15 menit setelah operasi
selesai. Gantikan gauze dengan yang baru dan ulangi kembali selama 30 menit. 2 Jika
perdarahan tetap terjadi, pasien diminta untuk kembali di esok harinya.17
Pada beberapa pasien perdarahan masih tetap terjadi. Maka kombinasi terapi
antifibrinolytic lokal dan agen hemostatik lokal efektif mencegah perdarahan pasca
operasi setelah pencabutan gigi.17

2.2 Hemostasis
2.2.1 Proses Hemostasis
Penting untuk memahami mekanisme berhentinya perdarahan. Ada 4 proses
penting dalam proses berhentinya perdarahan.15-16
1. Awalnya, pada saat terjadi trauma pembuluh darah, ia akan segera mencoba
mengurangi laju darah dengan cara mempersempit dinding pembuluh darah.
2. Langkah kedua, akan terjadi aktivasi platelet untuk pembentukan platelet plug. Ini
akan menjadi awal terjadinya hemostatis primer.
3. Langkah ketiga, akan terjadi aktivasi pada mekanisme pembekuan dan
pembentukan bekuan ini yang mengarahkan pada proses hemostatis sekunder.
4. Pada akhirnya akan terbentuk jaringan fibrous pada bekuan atau retraksi
pembekuan darah.

Universitas Sumatera Utara


14

Gambar 3. Waktu pembentukan bekuan darah (Clot) 16

Hemostasis primer adalah proses pembentukan platelet plug pada bagian yang
terluka. Pada hemostatis primer yang termasuk adalah fase vaskular dan fase platelet,
baik sistem vaskular dan platelet merespon untuk membatasi kehilangan darah. Fase
vaskular pada hemostasis segera saat terjadinya trauma pada pembuluh darah, dimana
menyebabkan spasme pada otot-otot dinding pembuluh darah dan berakibat pada
retraksi dari arteri dan vasokontriktor dari arteri, vena jadi dapat memperlambat laju
darah. Akumulasi darah diluar pembuluh, meningkatkan tekanan ekstravaskular dari
hematoma yang memperlambat perdarahan oleh kolapsnya pembuluh kapiler dan
vena dan laju darah membelok ke arah tempat luka. Pada fase platelet terdapat adhesi
platelet (platelet kontak pada permukaan ekstraseluler) dan agregasi platelet (kontak
18
antara platelet) yang menghasilkan pembentukan platelet plug. Fase ini terjadi
pada trauma luka yang kedua dan penting untuk menghentikan perdarahan dari
pembuluh kecil yaitu arteri, vena dan pembuluh kapiler. Adanya adhesi platelet ,
melepaskan granula-granul dan agregasi platelet yang menghasilkan interaksi sel
endotel dengan trombosit (primary hemostatic plug). Berbeda dengan hemostatis
sekunder, fase ini mengaktivasi proses pembekuan darah pada plasma, yang hasil
akhirnya pembentukan fibrin untuk menguatkan primary hemostatic plug. Ini akan
terjadi setelah beberapa menit dan penting untuk perdarahan dari pembuluh darah
besar.15

Universitas Sumatera Utara


15

2.2.2 Proses Pembekuan Darah (Koagulasi)


Mekanisme koagulasi adalah proses selanjutnya yang terdiri dari 40 substansi,
dimana mempengaruhi clotting, yang mendukung pembekuan disebut procoagulants
dan antikoagulan. Normalnya, ada keseimbangan antara setiap faktor dan darah
biasanya tidak mengalami pembekuan dalam tubuh. Bilamana ada trauma pada
pembuluh darah maka akan terjadi aktivasi faktor pro-koagulan dan pembentukan
bekuan (clot). Untuk memahami mekanisme koagulasi dapat dibagi menjadi 4
reaksi.15
Reaksi pertama merupakan fase intrinsik atau fase yang kontak dengan
koagulasi. Disebut fase intrinsik karena semua komponennya ada dalam darah.15-16
Fase ini terdiri faktor VII,IX,XI,XII dengan kalsium dan protein plasma. Partial
thromboplastin time (PTT) menilai cukupnya faktor diatas pada sistem intrinsik
koagulasi. 15
Reaksi kedua merupakan mekanisme ekstrinsik untuk inisiasi koagulan. Pada
fase ini akan lepas tromboplastin dari jaringan trauma. Protease (proteinase) terbentuk
antara faktor VII, kalsium dan jaringan tromboplastin, yang mana aktivitas faktor X
dan mengambil bagian dalam reaksi ketiga. Prombthombin time (PT) menilai
mekanisme ekstrinsik koagulasi.15
Reaksi ketiga, pada fase ini faktor X diaktivasi oleh protease yang dihasilkan
pada reaksi kedua sebelumnya. Reaksi keempat, protrombin diubah menjadi trombin
pada hadirnya faktor V, kalsium, pospolipid. Trombin memiliki fungsi yang beragam
dalam hemostatis. Ia berperan dalam mengubah fibrinogen menjadi fibrin, tapi juga
mengaktivasi faktor V,VIII dan XIII dan membantu dalam agregasi platelet dan
sekresi.15

Universitas Sumatera Utara


16

Reaction 2

INTRINSIC SYSTEM EXTRINSIC SYSTEM


Tissue Factor + Factor VII
Factor XII Reaction 1
Negatively Kirinogen Factor XIIa Factor VII Factor VIIa
Charged Pre-kalikrein
Surface Kalikrein
Factor XIIa
R
Factor XI Reaction
Factor XIa 3 Factor VIII
Ca

Thrombin
Factor IX Factor IXa + Factor VIIIa

Ca++ + Phospholipid

Reaction 3

FINAL COMMON PATHWAY


Factor X

Reaction 4
Factor Xa + Factor Va Factor V

Ca++ Phospholipid
Prothrombin Thrombin
Fibrinogen Fibrin
Ca
Factor III Factor XIII
Stabilized fibrin

Gambar 4. Mekanisme koagulasi darah 15

Pada fase akhir koagulasi, darah yang hilang mengalir sampai ekstravaskular
akan terkoagulasi melalui fase ekstrinsik dan common pathway hingga pembuluh
darah yang terluka tertutup. Pada pembuluh darah pada bagian yang luka akan
terkoagulasi melalui fase intrinsik dan common pathway. 18 Proses cloting time akan
sepenuhnya selesai 3-6 menit.19

Universitas Sumatera Utara


17

Tabel 1. Daftar faktor-faktor koagulan dan peran pentingnya. 15


Factor name Half-life Biosynthesis Vitamin K
dependency
I Fibrinogen 1.5-6.3 Liver No
days
II Prothrombin 2-4 days Liver, brain Yes
III Tissue factor Unknown - No
IV Calcium - - No

V Proaccelerin, labile 12-24 Liver, megakaryocytes No


hours
VII Proconvertin 1-5 hours Liver Yes
VIII Anthaemophilic 8-12 hours Liver,spleen,endothelium,ret No
factor iculoendothelial cells
IX Christmas factor 15-24 Liver Yes
hours
X Stuart-Prower factor 2-9 hours Liver Yes
XI Plasma 40-84 Liver No
thromboplastin hours
antecedent
XII Hamegan factor 48-52 Liver No
hours

2.2.3 Fibrinolisis
Sistem fibrinolisis adalah awal dari penghentian pembekuan darah yang
dimana pembekuan (clot) sudah terbentuk. Fibrinolisis tidak hanya menghancurkan
bekuan (clot) yang bertujuan untuk hemostasis tapi juga untuk mencegah terjadinya
pembekuan intravaskular pada bagian yang jauh dari sisi trauma atau luka dan
mencegah terjadinya perkembangan penyakit aterosklerosis vaskular.18

Universitas Sumatera Utara


18

Luka sembuh oleh sintesis jaringan ikat dan pembentukan dari serat fibrous.
Jaringan granulasi adalah jaringan yang perlu dalam memperbaiki luka. Vaskularisasi
yang baik dan jaringan seluler yang dimana kolagen dan substansi jaringan ikat
disintesis dan ukuran dari serat fibrous akhirnya yang sesuai untuk membentuk
banyak jaringan granulasi.18

2.2.4 Kelainan Hemostasis (Kelainan Darah)


Berbagai gejala klinis termasuk mudah memar, perdarahan pada kulit, mukosa
dan muskuloskeletal dan perdarahan berlebihan setelah trauma atau bedah dapat
dihubungkan dengan kelainan darah. Riwayat kesehatan medis dan pemeriksaan fisik
sangat perlu dilakukan sebelum perawatan. Riwayat kesehatan medis berupa spontan
memar, terutama dengan ukuran lebih dari 2-3 cm atau memar pada posisi yang tidak
biasa dapat menjadi tanda yang harus diwaspadai. 21
Adanya kebersihan rongga mulut tidak baik, perdarahan dari ginggiva spontan
dapat juga menjadi dicurigai kelainan hemostatis, khususnya pada trombositopenia.
Baik pada kelainan hemostasis dalam kedokteran gigi sering juga mengalami
21
perdarahan berlebihan pada waktu pencabutan gigi, pembedahan atau trauma.
Maka demikian, perlu pemeriksaan penunjang yaitu tes laboratorium untuk
memeriksa adanya kelainan darah atau tidak. Kelainan darah ini dapat
diklasifikasikan baik kelainan darah kongenital dan yang diwariskan (acquired). 21

Universitas Sumatera Utara


19

Tabel 2. Klasifikasi Gangguan Perdarahan. 21


Congenital bleeding disorders Acquired bleeding disorders
Autosomal dominant disorder As a result of anticoagulant therapy
Von Willebrand Disease Hepatophaty
Hepatophaty Disseminated intravascular coagulation
May-Hegglin anomaly Vitamin K deficiency
Acute or chronic Leukemia
Autosomal recessive disorders
Bernard-Soulier syndrome
Glanzamann’s thrombashenia
Gary platelet syndrome
Deficiencies of factors V,VII,X,XI,XIII
Type 3 von Willebrand Disease

Sex linked recessive disorders


Deficiencies of factors VIII
Deficiencies of factors IX
Wiskott-Aldrich syndrome

2.2.5 Pemeriksaan Laboratorium (Tes Darah)


Kebanyakan kelainan hemostasis dapat diperiksa oleh empat pemeriksaan
dasar.15
1. Bleeding Time (BT)
Bleeding time adalah pengukuran terhadap fungsi platelet. Biasanya ada hubungan
linear antara platelet count dan bleeding time. Pasien dengan bleeding time lebih dari
10 menit mempunyai resiko tinggi terjadi perdarahan. Bleeding time biasanya
berkepanjangan terhadap trombositpenia, penyakit Von Willebrand’s dan disfungsi
platelet.15

Universitas Sumatera Utara


20

2. Platelet Count
Normalnya, platelet count ada 150.000 - 450.000 /cumm dalam darah. Ketika
jumlahnya menjadi 50.000 – 100.000/ cumm, akan terjadi waktu perdarahan yang
lumayan lama, jadi perdarahan akan terjadi setelah trauma berat atau pembedahan.
Pasien dengan jumlah platelet kurang dari 50.000/cumm mudah mengalami luka
memar seperti petekie dan ekimosis selama trauma dan pembedahan. Pasien dengan
jumlah platelet dibawah 20.000/cumm cukup besar terjadinya perdarahan spontan,
yang mana mungkin dapat intrakranial atau perdarahan internal lainnya. 15
3. Prothrombin Time (PT)
Prothrombin Time memeriksa bagian sistem koagulasi ekstrinsik (Fakor V, VII
dan X) dan factor I,II dan V dalam common pathway. Pada pasien dengan terapi
antikoagulan warfarin, defisiensi vitamin K atau defisiensi faktor V,VII,X,
protrombin atau fibrinogen. Hasil yang didapat dari prothrombin time harus sesuai
dengan nilai kontrol. Prothrombin Time normalnya 12-14 detik. Pada beberapa jurnal
untuk prosedur perawatan gigi, PT harus kurang dari 1,5 dari nilai kontrol. 15
4. Partial Thromboplastin Time (PTT)
Partial Thromboplastin Time menilai sistem koagulasi intrinsik dan tes yang
adekuat untuk faktor VIII, IX, X, XI, XII pada intrinsik sistem dan faktor I,II,V pada
common pathway. Ini akan berkepanjangan pada pasien hemofilia. 15
Baik tes PT dan PTT sama-sama menilai common pathway termasuk seluruh
reaksinya, ini terjadi setelah aktivasi faktor X. Jika kedua tes berkepanjangan, lalu
faktor II,V,X atau defisiensi vitamin K dan penyakit liver dapat dicurigai. Normalnya
PTT kurang dari 45 detik. Ini penting diingat bahwa PTT relatif tidak sensitif
perubahan dalam sistem intrinsik. 15

2.2.6 Agen Hemostatik


Ada beberapa agen yang dapat membantu hemostasis dalam kedokteran
gigi.16 Agen hemostatik dapat dilakukan secara lokal atau sistemik. Tindakan
perawatan dengan lokal hemostatik pada mekanisme koagulasi normal, kontrol
perdarahan bergantung pada kontraksi pembuluh darah, retraksi dan pembentukan

Universitas Sumatera Utara


21

bekuan (clot). Selama prosedur bedah, hemostasis harus dicapai sebelum penutupan
luka. Kontrol langsung perdarahan pada bagian yang luka adalah metode yang baik
untuk mencapai hemostasis. Teknik untuk hemostasis lokal dapat diklasifikasikan
menjadi mekanis, termal dan kimia.15
Metode mekanik dapat dilakukan dengan cara penekanan untuk menetralkan
tekanan hidrostatik dalam pembuluh darah untuk beberapa saat dan akan terbentuk
bekuan darah dan menutup bekas perdarahan. Penekanan biasanya paling biasa
dilakukan untuk mengontrol perdarahan. Penekanan harus diaplikasi pada bagian
yang berdarah dan sudah diletakkan gauze selama 5 menit. Hal lain yang dapat
dilakukan selain penekanan dapat juga dengan ligasi dan suturing (penjahitan).15
Agen termal juga bisa digunakan sebagai agen penghentian perdarahan yaitu,
cautery, electrosurgery dan cryosurgery.Baik cautery dan electrosurgery
menggunakan panas untuk mengontrol perdarahan. Cryosurgery menggunakan suhu
yang sangat dingin untuk hemostasis dengan temperatur antara -20oC sampai -180
o
C.15
Pada penggunaan agen kimia dapat melalui cara lokal atau sistemik. Agen
lokal yaitu seperti, trombin topical (Thrombostat, Pzifer) yang berasal dari thrombin
bovine (5000 unit). Trombin melewati semua tahap-tahap dalam koagulasi dan
membantu mengubah fibrinogen menjadi fibrin membentuk suatu bekuan. Biasanya
disatukan dengan gelfoam dan dimasukkan kedalam soket gigi jika dibutuhkan.2,12,15
Lalu agen hemostatik jenis kimia yang sedikit mahal adalah sponge absorable
gelatin (Gelfoam, Pfizer). Gelfoam steril adalah sponge yang dipadatkan dan
merupakan hemostat lembut yang dipersiapkan secara khusus untuk perawatan yang
menggunakan larutan gelatin murni. Bahan ini dapat menyerap dan menahan darah
diantara jaring-jaringnya dalam waktu yang lama. Agen ini dirancang untuk
dimasukkan dalam keadaan kering dan berfungsi dengan sangat bagus sebagai
hemostatik. Gelfoam memiliki jaring untuk membentuk bekuan darah. Gelfoam
diharapkan dapat membantu dalam penutupan daerah ekstraksi yang besar dan
ditempatkan kedalam soket dan ditahan dengan jahitan. 2,15

Universitas Sumatera Utara


22

Methylsellulosa yang terbentuk dari oksidasi (surgical, Johnson dan Johnson)


merupakan hemostat lain yang digunakan dalam bedah mulut. Agen tersebut
mengikat platelet dan secara kimiawi membentuk fibrin. Ditempatkan kedalam soket
dan dijahit. Agen ini tidak dapat dicampurkan dengan trombin.2,15
Produk-produk dari bahan kolagen juga dapat digunakan untuk membantu
dalam mengontrol perdarahan dengan cara meningkatkan penyatuan platelet sehingga
mempercepat pembekuan darah. Seperti avitene davol adalah bahan fibular yang
lunak dan halus tetapi dapat dipadatkan. Collaplug/collatape (sulzer calcitek)
merupakan produk collagen dengan anyaman yang lebih banyak dan juga dapat
dipadatkan.2
Vasokontriktor seperti adrenalin (epinefrin) biasanya digunakan sebagai
larutan anastetik lokal dan baik mengontrol perdarahan pasca pencabutan.
Disuntikkan dengan bahan anastesi lokal dengan konsentrasi 1:80.000 sampai
1:200.000.12,15
Asam traneksamat dapat juga mengontrol perdarahan pasca ekstraksi. The
British Committee for Standards in Haematology menyarankan pasien dengan
pengguna antikoagulan yang menerima perawatan pembedahan dapat diresepkan 5%
obat kumur asam traneksamat, untuk kumur-kumur, dilakukan empat kali sehari
untuk dua hari pasca pencabutan.12,16,22 Ini bukanlah pilihan pertama untuk
pendarahan pasca pencabutan gigi, penjahitan dan hemostatik gauze dapat menjadi
pilihan awal.16 Dalam 99% kasus pada pasien dengan pengguna antikoagulan yang
menggunakan sponge gelatin ditambah dengan dilakukan penjahitan cukup baik
dalam mencapai keadaaan hemostasis.22
Agen-agen kimia lainnya, yaitu termasuk fibrin foam, gelatin foam, oxidised
cellulose dan oxidised regenerated cellulose, adalah substansi yang membantu
pembekuan darah. Dalam bedah mulut, guna oxidised cellulose efektif mendukung
pembekuan dan hanya memiliki sedikit komplikasi.12

Universitas Sumatera Utara


23

2.3 Feracrylum
Semenjak penemuan nylon, polimer dalam bidang kimia mengalami kemajuan
yang pesat. Perkembangan yang terbaru adalah penggunaan polimer untuk obat-
obatan, yang memiliki sifat kompatibiltas dengan tubuh manusia (biokompatibilitas,
dapat dihancurkan dalam tubuh (biodegradable), dan tidak bersifat toksik setelah
degradasi. Salah satu polimer itu adalah feracrylum.1,6 Feracrylum adalah perantara
topikal yang dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan saat tindakan bedah.1
Feracrylum dihasilkan dari polimerisasi asam akrilik di dalam air dengan sistem
redoks salt-potassium persulphate Mohr’s (dengan FeSO4(NH4)2SO46H2O/K2S2O8).
Feracrylum merupakan polimer dari asam poliakrilik yang mengandung besi. 1,6
Feracrylum merupakan campuran incomplete ferrous salt dari asam
poliakrilik yang larut dalam air.6,8,20 Bahan ini mengandung garam besi poliakrilat
0,05 sampai 0,5%.8,20 Bahan ini disiapkan dengan kandungan 1% larutan encer yang
memiliki rasa asam (pH 2.9-4.0) dan sedikit berbau. Viskositasnya 1% larutan
Feracrylum dibandingkan dengan air yaitu 2.0—5.5 dengan berat molekulnya
500.000-800.000 Dalton, sehingga tidak mudah diabsorbsi ke sirkulasi sistemik
sehingga tidak mempengaruhi fungsi hati, ginjal, kelenjar adrenal, sistem
kardiovaskular dan sistem haemopoetik (saat digunakan untuk menghentikan
perdarahan secara lokal). 6,8,20

2.3.1 Kegunaan Feracrylum


Feracrylum 1% memiliki kemampuan untuk membantu pembekuan darah.
Feracrylum 1% memiliki bahan unik yang bereaksi dengan protein termasuk darah
untuk membentuk polikompleks insoluble. Bahan inilah yang bertanggung jawab
pada kemampuan farmakoterapinya.6
Mekanisme kerjanya feracrylum 1% bereaksi dengan protein bebas untuk
membentuk polikompleks insoluble. Feracrylum 1% secara utama bereaksi dengan
albumin dan mengubah fibrinogen yang dapat larut (soluble) menjadi fibrin yang
tidak larut (insoluble) yang kemudian membentuk sebuah koagulum sehingga
perdarahan berhenti. Bahan ini memiliki kemampuan untuk menahan perdarahan

Universitas Sumatera Utara


24

pada jaringan yang bervaskularisasi banyak.1,6,8 Rata-rata waktu yang dibutuhkan


feracrylum 1% untuk membentuk koagulum yaitu 30 detik.1,6
Feracrylum 1% memiliki spektrum luas sebagai antimikrobial melawan
mikrooganisme gram positif dan gram negatif. Aktivitas mikrobial dari feracrylum
1% sangat memungkinkan juga digunakan sebagai antiseptik dalam bahan
hemostatik, trauma, persiapan pra-operasi, luka supuratif, irigasi luka infeksi
perdarahan, ulkus diabetikum, secondary suturing dan infeksi lainnya yang
memerlukan hemostatik.8,20
Efek bakterisidal dan miostatik obat ini dikatakan memiliki spektrum luas
pada 13 ikatan mikroorganisme. Feracrylum 1% juga memberikan lingkungan yang
optimal untuk penyembuhan luka dan menurunkan infeksi luka. Obat ini juga efektif
untuk mengobati luka bakar. 8

Universitas Sumatera Utara


25

2.4 Kerangka Teori

Ekstraksi Gigi Hemostasis

Gigi Indikasi dan Teknik Komplikasi Proses Hemostasis Kelainan Darah Bahan-bahan
Kontraindikasi Ekstraksi Pasca Hemostatik
Pencabutan Gigi Ekstraksi
Proses Pembekuan Pemeriksaan
Darah (Koagulasi) Laboratotium
Perdarahan Pasca
Ekstraksi
Gigi Molar 1 Fibrinolisis
Mandibula
Mekanis Termal Kimia
Tipe Perdarahan

Berdasarkan Berdasarkan
Waktu Pembuluh Darah
Perdarahan
Perawatan Perdarahan Feracrylum 1%
Pasca Ekstraksi
Vena Arteri Kapiler

Universitas Sumatera Utara


26

2.5 Kerangka Konsep

Pemberian Hemostatik Pembentukan


Topikal Feracrylum 1% Koagulum Darah

Ekstraksi Gigi
Molar 1 Bawah

Tanpa Pemberian Pembentukan


Hemostatik Topikal Koagulum Darah
Feracrylum 1%

Universitas Sumatera Utara