PERAWATAN GIGI PADA

PASIEN DENGAN
LEUKEMIA
Mulyati, S.Ked.
Desiyanti, S.Ked.
Zahrunisa Al Jannah, S.Ked.

drg. Merryca Bellinda, SpKG, MPH

Pendahuluan
Peran kedokteran gigi dalam keberhasilan terapi kanker sangat
penting. Sebab komplikasi oral dapat mempengaruhi prosedur terapi
yang diberikan.

Komplikasi oral memungkinkan kita untuk mengurangi dosis terapi,

mengubah prosedur terapi, atau bahkan menghentikan terapi
antikeganasan tersebut yang secara langsung dapat mempengaruhi
kelangsungan hidup pasien.

Untuk melakukan prosedur tindakan gigi pada pasien leukemia

bergantung pada status keadaan pasien secara keseluruhan, seperti
tingkatan dari penyakitnya dan atau tahapan terapi yang telah
dijalaninya.
Pertimbangan Umum tentang Leukemia
Leukemia merupakan penyakit keganasan pada darah
dimana terjadi proliferasi sel darah yang belum matang,
asalnya terjadi saat mutasi sel induk hematopoetik.

Secara umum terdapat 4 klasifikasi leukemia yaitu:

1) limfositik akut, 2) mieloid akut, 3) limpositik kronik, dan
4) mieloid kronik.

Kriteria klasifikasi leukemia adalah secara histologi dan

didasarkan pada (a) kesamaan antara sel-sel leukemia
dan sel normal (myeloid vs limfoid) dan (b) perjalanan
klinis penyakit (akut dan kronis).
 Bentuk leukemia akut biasanya berupa akumulasi sel
belum matang dan kurang berfungsi dalam sumsum
tulang yang berkembang secara cepat.

Sedangkan leukemia kronis, berkembang dengan lambat

dengan proliferasi sel lebih matang dan terdiferensiasi
yang tidak terkendali.
Terapi leukemia
Pengobatan leukemia tergantung pada faktor-faktor
seperti jenis dan sub jenis penyakit, faktor risiko, dan usia
pasien.

Secara umum, pengobatan yang dianjurkan adalah

kemoterapi dengan atau tanpa pengobatan adjuvant.

Transplantasi sel induk hematopoietik (HSCT) pada

umumnya dilakukan pada bentuk akut penyakit dan
beberapa kasus leukemia myeloid kronis
 Acute lymphoblastic leukemia (ALL): profase (pengurangan awal sel-
sel leukemia), induksi (mencapai remisi lengkap), konsolidasi
(meningkatkan kualitas remisi), intensifikasi (pasca remisi
pengurangan lebih lanjut), dan terapi pemeliharaan (perawatan
konsolidasi); profilaksis sistem saraf pusat (SSP) iradiasi terapi atau
radiasi jika SSP terlibat; HSCT dapat dilakukan dalam beberapa
kasus.

Acute myeloid leukemia (AML) : induksi (sampai remisi lengkap),

konsolidasi, dan intensifikasi.

Chronic myeloid leukemia (CML): remisi sel-sel leukemia dan

kromosom Philadelphia-positif dengan kemoterapi dosis tinggi,
pemantauan terapi, dan HSCT.

Chronic lymphocytic leukemia (CLL): pengobatan konvensional tidak

menyembuhkan; kemoterapi dilakukan sebagai kontrol
Pertimbangan khusus tentang HSCT.
HSCT adalah singkatan dari hematopoetic stem cell
transplantation.

Pengobatan dengan HSCT bertujuan untuk mereproduksi

sel yang normal dan sehat pada sumsum tulang, yang
sebelumnya dihancurkan dengan kemoterapi dosis tinggi
dengan atau tanpa radiasi.
 HSCT dapat berupa jenis autologous atau alogenik.

HSCT terdiri dari lima tahapan :

1. Penyesuaian awal,
2. Pengkondisian fase neutropenia,
3. Engraftment hingga pemulihan hematopoietik,
4. Pemulihan kekebalan / pemulihan dari toksisitas
sistemik
5. Kelangsungan hidup jangka panjang.
 Komplikasi utama HSCT adalah penolakan transplantasi
(untuk kegagalan pada pasien imunosupresi) dan
penyakit transplantasi versus-host (GVHD), dimana sel
donor immunokompeten menyerang antigen pasien,
yang dapat menyebabkan berkurangnya limfosit T.

Berpotensi fatal, GVHD dapat terjadi segera setelah

HSCT (GVHD akut) atau setelah beberapa bulan. (GVHD
kronis atau cGVHD). Dengan imunosupresi yang dalam
dan panjang, pasien menjadi rentan terhadap infeksi
jamur dan virus.
Manifestasi Oral Leukemia
Leukemia akut, umumnya didapati hiperplasia gingiva,
lokal atau umum, terutama mempengaruhi papila
interdental dan gingiva marginal disebabkan oleh
peradangan, atau infiltrasi sel leukemia, dapat lokal atau
umum.
Pada leukemia kronis, infiltrat leukemia di jaringan mulut
jarang terjadi dan dapat diamati: mukosa pucat, infeksi
jaringan lunak, dan limfadenopati generalisata
Hiperplasia
gingiva
 Manifestasi trombositopenia pada umumnya sering
muncul ketika jumlah trombosit di bawah 50.000 sel/mm3
dan dapat bermanifestasi sebagai memar, petechiae di
langit-langit keras dan lunak, dan perdarahan gingiva
spontan, terutama jika jumlah trombosit dibawah 20.000
sel/mm3.

Infeksi oportunistik akibat Candida albicans dan virus

Herpes merupakan yang paling sering terjadi dan dapat
melibatkan setiap area mukosa. Ulkus juga bisa terjadi
akibat gangguan pertahanan kekebalan tubuh dalam
memerangi flora normal
 Perdarahan gingiva

Memar pada palatum

 Petechiae pada hard
palate

Petechiae pada soft palate

 Infeksi candida albican

Infeksi virus herpes

Manifestasi oral berkaitan dengan HSCT
Manifestasi oral biasanya terkait dengan tahapan fase
HSCT dan terdapat juga manifestasi yang dapat timbul
pada waktu pra-HSCT, segera pasca-HSCT dan akhir
pasca-HSCT.
 Manifestasi oral yang dapat terjadi yang berhubungan dengan fase HSCT:
Penyesuaian awal : bisa didapati adanya infeksi mulut, ulserasi, perdarahan, dan
disfungsi sendi temporomandibular;

Pengkondisian fase neutropenia: mucositis, dysgeusia, xerostomia, perdarahan,

nyeri mulut, infeksi oportunistik, neurotoksisitas, dan disfungsi temporomandibular,
biasanya bermanifestasi dengan prevalensi tinggi dan bentuk parah; pada tahap ini,
pasien dapat menderita hiperakut GVHD dengan komplikasi oral parah yang lebih
lanjut;

Engraftment to hematopoietic recovery: infeksi oportunistik biasa terjadi dan GVHD

akut menjadi perhatian; bisa terdapat adanya perdarahan, xerostomia,
neurotoksisitas, granuloma / papillomas, dan disfungsi temporomandibular;

Pemulihan imun / pemulihan dari toksisitas sistemik: disfungsi saliva, infeksi virus
akhir, kelainan pertumbuhan kraniofasial, GVHD, dan karsinoma sel skuamosa;

Kelangsungan hidup jangka panjang: pada pasien anak-anak, terutama usia di

bawah 6 tahun, seseorang dapat mengamati komplikasi dalam perkembangan tulang
dan gigi; pada tahap ini, kekambuhan dan neoplasma ganas dapat diamati.
Pertimbangan Umum mengenai
Pengobatan Gigi
Sonis et al. membagi klasifikasi pasien dalam kategori
risiko tinggi, sedang, dan rendah untuk perawatan gigi,
berdasarkan jenis leukemia (akut atau kronis) dan
kemoterapi.
Pasien yang berisiko tinggi adalah mereka dengan
leukemia aktif, yang memiliki sejumlah besar sel
neoplastik di sumsum tulang dan darah perifer; akibat
kondisi tersebut, mereka mengalami thrombositopeni dan
neutropenia.
 Pasien risiko sedang adalah mereka yang berhasil
menyelesaikan tahap pertama dari pengobatan (induksi)
dan sedang menjalani tahap pemeliharaan, sehingga
tidak menunjukkan tanda-tanda keganasan pada sumsum
tulang atau darah perifer; Namun, pada mereka terjadi
mielosupresi karena kemoterapi.

Pasien risiko rendah adalah pasien yang berhasil

menyelesaikan pengobatan dan tidak terdapat bukti
keganasan atau myelosupresi.
 Perawatan kesehatan dasar harus menjadi bagian dari
rutinitas pasien selama terapi antineoplastik dan HSCT
untuk menjaga kesehatan mulut yang baik dan
mengurangi risiko infeksi sistemik yang dapat berasal dari
mulut.

Tujuan perawatan yaitu termasuk pencegahan infeksi,

mengontrol rasa sakit, pemeliharaan fungsi mulut, dan
pengelolaan komplikasi terapi antineoplastik, yang
bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien
 Little et al. dan Elad et al. menegaskan bahwa peran
dokter gigi dibutuhkan pada tiga momen yang berbeda:
1. Evaluasi pengobatan pra-antineoplastik dan persiapan
pasien untuk terapi,
2. Pedoman dan perawatan kesehatan mulut selama
pengobatan,
3. Perawatan pasca pengobatan.
Perawatan Oral Pra Terapi
Perawatan gigi pada tahap ini didasarkan pada prioritas
dan harus diarahkan pada kebutuhan akut; pengobatan
elektif dapat ditunda hingga kondisi klinis dan
laboratorium pasien layak untuk dilakukan terapi.

Pemeriksaan gigi, jika memungkinkan, harus dilakukan

segera setelah diagnosis dan sebelum memulai
kemoterapi sehingga memungkinkan untuk membuang
sumber infeksi yang berasal dari gigi, karena neutropenia
selama kemoterapi dapat menjadi predisposisi
penyebaran infeksi pada pasien.
Tujuan dari evaluasi gigi sebelum
perawatan antineoplastik
mengidentifikasi dan menghilangkan sumber infeksi yang ada atau
yang berpotensi menjadi infeksi, tanpa, ataupun menaikkan resiko
komplikasi atau menunda terapi kanker;
mengedukasi pasien (atau keluarga mereka) tentang pentingnya
menjaga kesehatan gigi dan mulut dalam mengurangi masalah dan
ketidaknyamanan mulut sebelum, selama, dan setelah pengobatan
kanker;
memperingatkan tentang kemungkinan efek terapi antineoplastik di
rongga mulut, seperti mucositis;
mengidentifikasi tanda-tanda spesifik diagnosis leukemia, seperti
leukemia infiltrat di jaringan mulut.
Perawatan Oral selama terapi
Pasien yang menjalani kemoterapi umumnya mengalami
imunosupresi oleh karena itu rentan terhadap infeksi
sistemik. Mereka diklasifikasikan sebagai pasien berisiko
tinggi, tidak hanya oleh kemungkinan mengembangkan
infeksi, tetapi juga berpotensi memperluas dan
memperberat infeksi, yang dapat terjadi secara cepat dan
menjadi fatal.
Tujuan dari perawatan gigi selama
kemoterapi
menjaga kesehatan mulut yang optimal;
mengobati efek samping dari terapi antineoplastik;
menekankan kepada pasien pentingnya kesehatan mulut
dalam mengurangi masalah / ketidaknyamanan yang
timbul dari kemoterapi.
Perawatan Oral Pasca terapi
Pada tahap perawatan pasca-antineoplastik, pasien
dianggap sembuh dari leukemia dan tidak memiliki
manifestasi oral akibat sakit atau kemoterapi.
Kecuali orang-orang yang memiliki gejala sisa dari
radioterapi atau anak-anak yang menerima kemoterapi
saat tahap pembentukan gigi, bisa menampilkan
manifestasi hipoplasia pada email gigi (gangguan
mineralisasi) dan perubahan dalam perkembangan akar
gigi (yang tampak pendek dan berbentuk V).
Perawatan oral pada pasien HSCT
Prosedur Gigi pada tiap tingkatan
penyakit dan tahap pengobatan.
Perawatan gigi harus direncanakan sesuai dengan terapi
anti neoplastik dan HSCT. Pelaksanaan beberapa
prosedur -terutama yang bersifat invasif- tergantung pada
status kesehatan keseluruhan dari pasien dan tahap
perawatan antineoplastik yang sedang dijalani.

Mengingat risiko perdarahan dan infeksi serius yang

berhubungan dengan prosedur invasif dalam rongga
mulut, ada beberapa protokol yang menekankan
pentingnya mengevaluasi indeks hematologi tertentu,
terutama neutrofil dan trombosit.
 Nilai hematologi minimum yang dianjurkan untuk

melakukan prosedur gigi invasif pada pasien

yang dalam perawatan pre kemoterapi menurut
beberapa penulis dirangkum dalam tabel berikut:
 Nilai hematologi minimum yang dianjurkan untuk

melakukan prosedur gigi invasif pada pasien

yang sedang menjalani kemoterapi menurut
beberapa penulis dirangkum dalam tabel berikut:
Pertimbangan melakukan prosedur gigi
pada pre kemoterapi.
Pertimbangan prosedur gigi pada saat transkemoterapi
Pertimbangan prosedur gigi pada postkemoterapi
Perawatan gigi pada tiap fase pengobatan
kemoterapi
 Penelitian Abdullah dan Ahmad dilakukan pada pasien
anak-anak. Penelitiannya melakukan pengobatan dan
pemeriksaan gigi pada pasien sebelum dilakukan HSCT.

Dalam jangka 6 bulan monitoring pasca HSCT, 10%

pasien yang tidak mendapatkan terapi gigi pre HSCT
mengalami infeksi odontogenik.

Mereka berkesimpulan bahwa pemeriksaan gigi pre

HSCT dapat mengurangi kejadian infeksi yang dapat
berasal dari gigi, dan ini sangat penting untuk mencegah
terjadinya infeksi yang serius.
 Institusi Kanker Nasional US mengatakan pada pasien
post HSCT dalam 1 tahun pertama sebaiknya tidak
dilakukan perawatan gigi rutin termasuk scalling dan
rencana periodontal.

Jika dalam keadaan membutuhkan terapi yang bersifat

emergensi maka rencana untuk mengurangi resiko
komplikasi dan antibiotik profilaksis harus digunakan.
 Kesimpulan
Dari tinjauan literatur yang dilakukan, beberapa manifestasi oral
pada pasien leukemia dapat diidentifikasi.

Manifestasi ini sering menjadi tanda-tanda awal leukemia dan

dapat terlihat secara klinis sebagai infiltrasi leukemia di jaringan
mulut serta simulasi lesi periapikal.

Gejala lain dapat terjadi seperti mukosa pucat, penyembuhan luka

yang buruk, perdarahan (ptekie dan ekimosis), kandidiasis atipikal
atau berulang, infeksi herpes berulang, dan ulserasi di mukosa
oral.

Komplikasi utama yang sering terjadi selama perawatan

antineoplastik (terutama kemoterapi) adalah mucositis.
Melakukan prosedur gigi dapat memberi risiko bagi pasien,
tergantung pada kondisi kesehatan dan fase terapi.

Dalam situasi darurat risiko dipertimbangkan, terutama

yang melibatkan rasa sakit (kasus akut), pasien harus
dibantu, jika perlu, prosedur dilakukan di rumah sakit,
dengan pertimbangan dapat meningkatkan indeks
hematologi (transfusi) dan, jika bisa, dengan profilaksis
antibiotik.
Dalam menilai kelayakan pasien untuk prosedur gigi,
dibutuhkan dua indeks hematologi yaitu neutrofil dan
jumlah trombosit.

Penulis merekomendasikan pemberian profilaksis antibiotik

jika nilai neutrofil kurang dari 1.000 sel/mm3.

Dalam kasus jumlah trombosit, penulis mempertimbangkan

kebutuhan untuk transfusi dari indeks antara 40.000 dan
60.000 sel/mm3.