KARSINOMA SEL

SKUAMOSA RONGGA
MULUT

ILUSTRASI KASUS

Ilustrasi Kasus
Nama : Tn. NS
Usia : 39 thn
Alamat : Bogor
Pekerjaan : karyawan
Pendidikan : SLTA
Ras/Suku : Sunda

Anamnesis
Pasien dengan keluhan udah ada luka dan terasa
ada pembengkakan. Bila menelan terasa sakit
kira-kira 2 bln. Di bawah lidah ada bengkak,
bag leher ada bengkak. Kalau minum air sakit
di daerah leher. Lidah juga merasa gatal.
Benjolan leher sudah kira2 1 bln terakhir. Baru
minum obat antibiotik. Saat ini antibiotik
sudah tidak diminum slm 1 mggu. Awalnya spt
sariawan di lidah sblh kanan, sdh pakai obat
kumur betadine + abothyl. Sariawan pernah
sembuh, muncul lagi, kmdn tjd pbengkakan di
lidah kanan. Sariawan awal sembuhnya 1 bln.

Bila makan makanan manis menetap lama

rasanya. Mati rasa (-), rasa nyut2 (+) di
bwh lidah, nyut2 bisa sampai daerahh di
bwh telinga, riw lidah tgigit (-), riw
keluarga dgn sakit yg sama (-0, bleeding
gusi (-). Ludah lbh bnyk terutama malam
hari hingga terbangun dr tdr sbnyk 4 5x
utk meludah. Rasa haus btambah (-). Non
smoker 4 bln ini. Dulu merokok 2 bks/hr
slm 18 thn. Riw sariawan sblmnya (-).
Riwayat pakai obat kumur Listerine (1 hari
3x slama 1 thn utk mendapat efek
segar, kdg beli kdg tdk/ tdk selalu
bkesinambungan). Abothyl dipakai
botol.

Riwayat Sosial
Menikah thn 2001
2 anak ( 6 thn dan 4 thn)
Riw penyakit Sistemik disangkal

Pemeriksaan Ekstra Oral

Kelenjar limfe:
Submandibula (-)
Submental (-)
Servikal kanan (+), kenyal sakit (-)
kiri (-)
Bibir tdk ada kelainan, fordyce granule (+)
Wajah asimetri kanan > kiri
Kel ludah lingualis teraba keras fluktuatif,
pembsran kira2 3 cm, sakit (-)

Pemeriksaan Intra Oral

Kebersihan mulut
Kalkulus sub gingiva (+), supra gingiva
(+)
Stain (+), debris (+)
Gingiva pigmentasi susp merokok
Kel parotid pembsran, difus, nyeri (-)
Mulut kering, ludah kental, berbuih
Gigi geligi missing di gigi 8 kanan atas
dan gigi 8 kiri bawah

Mukosa bukal, mukosa labial, Palatum durum

dan Palatum Mole tdk ada kelainan
Lidah dorsum
Pgerakan lidah: nyeri (+), protraksi
terhambat/terfiksasi
Pgerakan lidah ke kanan tdk bs oleh karena
sakit
Lidah ventral
Lateral kanan ulserasi p x l = 3 x 1 cm
kedalaman kira2 1 cm; 0,5 cm, nekrotik area
(-), daerah ulserasi sampai dasar mulut,
indurasi (+), nyeri tekan (+)
Dasar mulut
ada keterlibatan ulserasi pd dasar mulut
kanan
Perabaan muara kel parotid scr 10 (+)

Diagnosis
Susp KSS
Rencana perawatan
KIE : utk kontrol ke OM bila perlu
selama masa perawatan konsul ke
bedah onkologi

PEMBAHASAN UMUM

EPIDEMIOLOGI
Kanker rongga mulut merupakan salah
satu kanker yang paling banyak
prevalensinya di berbagai belahan dunia,
dan merupakan satu dari sepuluh
penyebab kematian yang paling sering.
Di Amerika Serikat, tiap tahun terdiagnosis
lebih dari 1 juta penderita baru kanker,
penderita baru kanker mulut dan orofaring
terdiagnosis mendekati 3% dari
keseluruhan penderita baru.

 Pada laki-laki, kanker mulut

menempati 4% dari seluruh kanker
yang ada di tubuh dan 2% kematian
akibat kanker.
Sedangkan pada wanita, kanker
mulut menempati 2% dari seluruh
kanker yang ada di tubuh dan 1%
kematian akibat kanker.

 Kanker mulut merupakan kanker yang

dihubungkan dengan peningkatan usia.
95% kasus muncul pada orang-orang
dengan usia lebih dari 40 tahun, dengan
rata-rata terjadi pada usia 60 tahun.
Pada umumnya kanker mulut melibatkan
lidah, orofaring, dan dinding mulut. Lidah,
gusi, lidah bagian dorsal, dan palatum
jarang menjadi lokasi kanker mulut.
Jenis kanker mulut yang paling sering
yaitu kanker sel skuamosa.

Etiologi dan faktor resiko

Usia > 40 tahun
penurunan imunitas
akumulasi perubahan genetik
durasi terekspos oleh inisiator dan
promoter (termasuk iritan kimia, fisika,
virus, efek hormon, penuaan sel,
penurunan imunitas)

 Tembakau
(rokok ataupun dikunyah)
Karsinogen :
a. Nitrosamin (nikotin)
b.Hidrokarbon aromatik polisiklik
c. Nitrosodicthanolamine
d.Nitrosoproline
e.Polonium
Alkohol
Alkohol + tembakau EFEK SINERGISTIK

Patogenesis
Sel normal displasia lesi maligna
Lesi displasia (kriteria histomorfologi)
Ringan:

sel yang mengalami displasia ringan

terbatas pada lapisan basal epitelium
Sedang dan Parah

perubahan morfologi seluler

 Karsinoma in situ : lesi yang meliputi

seluruh lapisan epitel dengan sel-sel
abnormal, tapi tanpa invasi ke
membran basal
Karsinoma didiagnosis jika lesi telah
menginvasi membran basal dan
menginvasi jaringan penyambung.

TUMOR JINAK ATAU GANAS ?

Biopsi :
Pada tumor jinak gambaran berupa parakeratosis,
ortokeratosis, hyperkeratosis, akartosis, hiperplasipedo,
epitekomatus dan sel-sel radang akut serta kronis.
Tumor jinak yang cenderung berubah ke arah keganasan
gambaran sel epitel yang abnormal, mengalami perubahan
ukuran, morfologi, orientasi dan kematangan.
Karsinoma in situ bila sel mengenai membrane basal
Tumor ganas atau kanker adanya sel-sel abnormal pada
seluruh bagian epithelium dan sel abnormal ini sampai
melewati membrane basal menembus jaringan di
bawahnya.

 Secara klinis, tumor ganas dapat

memiliki gambaran :
Gambaran tumor tidak uniform, kasar,
bergranul.
Penyebaran ke kelenjar limfe regional,
membesar, keras, sulit digerakkan.
Gejala sistemik berat, dapat terjadi
kaheksia.
Metastasis

 Kanker mempunyai karakteristik berbeda

dengan tumor jinak karena :
Kanker / neoplasma ganas tidak berkapsul,
mengadakan invasi dan merusak jaringan
asalnya.
Mempunyai kemampuan yang tidak terkendali
untuk berkembang tidak wajar/abnormal
dibanding pertumbuhan sel normal.
Sel kehilangan sifat berdiferensiasi dan
cenderung menjadi sel primitif/muda.
Dapat terjadi metastasis pada lokasi yang jauh
dari tumor induknya/primernya.

Lesi Pre kanker

Lesi pre kanker pada bahasan disini
terbagi menjadi:
Lesi pre kanker
Leukoplakia
Eritriplakia

Keadaan/kondisi pra kanker

Liken planus
Fibrosis submukosa

Lesi Pra Kanker

Deteksi : Toluidine blue nilai jaringan
Penilaian tergantung dari penglaman dan
pengetahuan penilai dan klinis.
Minimal, diketahui area yang akan
dibiopsi
Hasil positif lesi inflamasi dan ulseratif
Hasil negatif palsu tidak umum
Kontrol 14 hari beri waktu pada lesi
untuk mengecil atau menghilang.

Leukoplakia
Lesi putih pada mukosa mulut, tidak hilang
dengan digosok dan tidak dapat diklasifikasikan
sebagai lesi lain.
Biasanya di mukosa bukal pola plak multipel
Leukoplakia halus penggunaan tembakau.
Oral Hairy Leukoplakia sering di pinggir lateral
lidah pada pasien dengan imunosupresi kronik,
infeksi virus Epstein- Barr.

Eritroplakia
Analog leukoplakia, beda warna
Risiko lebih besar untuk menjadi
displasia/ keganasan (4-7 kali)

Keadaan/ Kondisi Pra Kanker

Liken Planus
Merupakan penyakit mukokutaneus yang
dimediasi secara imun,
Biasanya terjadi pada dewasa dan lebih
sering pada wanita.
Kronik liken planus menunjukkan resiko
kanker yang rendah namun dapat diukur
dan kanker mulut telah diidentifikasi
sebagai peninggian dari area liken planis
atropik yang kemerahan.

Keadaan/ Kondisi Pra Kanker

Fibrosis submukosa
merupakan penyakit dari mukosa
mulut, ditandai dengan atrofi
epitelial dan fibrosis dari submukosa.
Etiologi dari fibrosis submukosa tidak
diketahui.

Tanda dan Gejala

Asimptomatik, teridentifikasi setelah parah

Massa di mulut dan leher, pembesaran KGB
Disfagia, bahkan odinofagia, otalgia
Gerakan mulut
terbatas,gangguan/hilangnya fungsi
lidah, pengaruhi bicara, menelan dan
makan.
Perdarahan di mulut (jarang)
Perubahan jaringan : warna, ulserasi

Klasifikasi Tumor Rongga Mulut

dan Orofaring (WHO)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Tumor epitel ganas

Lesi Prekusor Epitelial
Tumor jinak epithelial
Tumor kelenjar ludah
Tumor jaringan lunak
Tumor hematolimfoid
Melanoma mukosa ganas
Tumor sekunder

Tumor epitel ganas

1.Karsinoma sel
skuamosa
Karsinoma verukosa
Karsinoma sel
skuamosa basaloid
Karsinoma sel
skuamosa papiler
Karsinoma sel
spindel

Karsinoma sel
skuamosa
akantoliltik
Karsinoma
adenoskuamosa
Karsinoma
kunikulatum

2.Karsinoma
Limfoepitelial

Karsinoma Sel Skuamosa

Karsinoma Sel Skuamosa

Tumor jinak epithelial

1. Papiloma
Papiloma sel skuamosa dan veruka
vulgaris
Kondiloma akuminatum
Hyperplasia epithelial fokal
2. Tumor sel granular
3. Keratoakantoma

Tumor kelenjar ludah

1. Karsinoma kelenjar
ludah
Karsinoma sel asinus
Karsinoma
mukoepidermoid
Karsinoma kistik
adenoid
Adenokarsinoma
polimorfus low-grade
Adenokarsinoma sel
basal

Karsinoma epithelialmyoepitelial
Karsinoma clear sel
Kistadenokarsinoma
Adenokarsinoma
musinus
Karsinoma onkositik
Karsinoma duktus
kelenjar ludah

Tumor kelenjar ludah

2. Adenoma kelenjar ludah
Adenoma pleomorfik
Myoepithelioma
Adenoma sel basal
Adenoma kanalikular
Papiloma duktus
Kistadenoma

Tumor jaringan lunak

1.
2.
3.
4.
5.

Sarkoma Kaposi
Limfangioma
Tumor kondromiksoid ektomesenkimal
Musinosis oral fokal
Epulis sel granular congenital

Tumor hematolimfoid
1. Limfoma sel B
besar difus
2. Limfoma sel mantle
3. Limfoma folikular
4. Tipe MALT dari
limfoma sel
ekstranodal zona
marginal sel B
5. Limfoma Burkitt
6. Limfoma sel T

7. Plasmasitoma
ekstramedular
8. Histiositosis sel
Langerhans
9. Sarcoma
ekstrameduler
myeloid
10. Tumor/sarcoma
sel dendritik
folikular

STAGING

KLASIFIKASI STAGING

DIAGNOSIS
Prinsip utamanya adalah dengan
menegakkan diagnosis kanker secara
histopatologi dan menentukan apakah
ada keganasan juga di tempat lain
Diagnosis ditegakkan berdasarkan
gambaran klinis dan pemeriksaan
penunjang. Pemeriksaan terpenting
dan diagnostiknya adalah dengan
biopsi.

BIOPSI
Pada awal dapat dilakukan toluidin blue,
pemeriksaan ini juga dipakai untuk
membantu menentukan lokasi biopsi.
Pengambilan jaringan harus adekuat Jaringan
yang adekuat untuk pemeriksaan harus
sampai ke jaringan di bawah membran basal
dan mengikutsertakan jaringan normal.
Displasia atau atipia menggambarkan
sejumlah kelainan seluler yang termasuk
perubahan morfologi dan ukuran sel,
peningkatan gambaran mitosis,
hiperkromatisme, perubahan dari orientasi
dan maturasi sel normal.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah termasuk : Tes fungsi hati, Darah
Perifer Lengkap, Ureum-creatinine dan elektrolit, Serum
kalsium, Serum ferritin, alpha-antitrypsin, dan alfaantiglikoprotein
Radiografi intraoral & dental, untuk membantu melihat
keterlibatan tulang di sekitar tumor.
Computed Tomography (CT) dan Magnetic Resonance
Imaging (MRI) digunakan untuk membantu evaluasi klinis
dan proses staging tumor primer dan kelenjar limfe
regional (perluasan lokal dari penyakit dan
mengidentifikasi metastasis ke kelenjar limfe)
CT scanning untuk mengevaluasi keterlibatan tulang
kortikal, sedangkan MRI untuk mengevaluasi perluasan ke
jaringan lunak dan keterlibatan neurovascular bundle.
Radiografi dada untuk melihat metastasis ke paru, karena
merupakan tempat metastasis yang sering

DIAGNOSIS BANDING

Keratosis Aktinik
Kandidiasis Oral
Leukoplakia Oral
Lichen Planus
Dan lain-lain sesuai gambaran
klinisnya (plak/ulkus/massa)

Tatalaksana
Modalitas terapi :
Terapi pembedahan tunggal
Terapi radiasi tunggal
Terapi kemoterapi tunggal
Kombinasi diantara modalitas tersebut
Indikasi :
Kanker stadium I & II 1 modalitas
(pembedahan/radioterapi)
Kanker stadium III & IV kombinasi modalitas
(pembedahan&radioterapi/pembedahan&kemoterapi/kombi
nasi 3 modalitas)

 Pembedahan
Terapi utama
Indikasi :
Tumor yang menginvasi jaringan tulang
Jika ES pembedahan < radioterapi
Tumor yang tidak sensitif terhadap radioterapi
Tumor rekuren pada daerah yang telah menerima
radioterapi dengan dosis maksimal
Terapi paliatif
Diseksi leher radikal dapat merupakan bagian dari reseksi
pada tumor yang mengalami metastasis ke kGB dan dapat
dikombinasi radioterapi ketika tumor primer diobati
dengan radioterapi

 Diseksi leher radikal dapat merupakan bagian dari reseksi

pada tumor yang mengalami metastasis ke kGB dan dapat
dikombinasi radioterapi ketika tumor primer diobati dengan
radioterapi
Kemajuan dlm pembedahan rekonstruksi (penutupan
vaskularisasi dan rekonstruksi mikrovaskular bebas).
Rekonstruksi dengan penggunaan implant osseointegrated
menawarkan kemampuan untuk memberikan prostesis yang
stabil dan meningkatkan hasil fungsional

 Kemoterapi
Cara kerja obat :
memisahkan sel kanker tersebut secara
cepat,
menghambat pertumbuhan sel kanker,
menghancurkan sel kanker tersebut.

Efek obat tersebut bersifat sistemik

digunakan untuk kanker sengan stadium
lanjut(metastasis)

 Macam kemoterapi :
Agen alkylating (contohnya : cisplatin)
Antimetabolite (contohnya : 5-Fluorouasil/5FU)
Antibiotik sitotoksik (contohnya : bleomisin)
Alkaloid vinca (contohnya : vinblastin)
Hormon steroid (contohnya : tamoxifen)
Kemoterapi yang biasa digunakan cisplatin & 5FU

Kemoterapi
Efek samping
Lemah, mual, muntah,
Diare atau konstipasi,
Hilangnya rambut,
Mukositis, dan
Kemungkinan terjadinya infeksi

 Radioterapi
Radiasi yang digunakan :
Sinar eksternal photon megavoltase. Sinar yang ideal
digunakan yaitu cobalt 60 (60Co) 4- hingga 6akselerator linear.
Sinar x-ray memberikan dosis yang relatif rendah
pada permukaan kulit dan memberikan dosis
pengeluaran yang tinggi.
Sinar electron memberikan dosis yang realtif tinggi
pada kulit dan jaringan subkutan dan memberikan
dosis pengeluaran yang rendah.
Sinar x-ray orthovoltase memberikan dosis yang
maksimal pada permukaan kulit.

 Radioterapi
Brakiterapi
Terapi primer untuk tumor yang terlokalisir
pada dua pertiga anterior rongga mulut,
Tambahan dosis dari radiasi pada letak
spesifik, atau
Pengobatan pada tumor yang rekurensi.
Isotop yang digunakan meliputi cesium,
iridium, dan emas
Keuntungan dosis yang tinggi dapat
dibatasi pada volume jaringan yang kecil
dan pengobatan diberikan pada waktu yang
singkat

Penelitian
Terapi gen
EFGR inhibitor :
EGFR spesifik untuk antibodi monoklonal
(contohnya cetuximab),
small molecule tyrosine kinase inhibitors
(TKIs) yang spesifik untuk EGFR
(contohnya iressa), imunotoksin (toksin
yang berikatan dengan antibodi atau
growth factor) dan strategi antisense

Komplikasi
Reaksi akut :
mukositis ulserasi,
Kandidiasis,
Karies

Reaksi kronik :
Perubahan suplai vaskular,
Fibrosis jaringan ikat dan jaringan otot,
Perubahan selularitas dari jaringan

Prognosis

Tumor yang terlokalisir : 70%

Persentase 81% pada pasien yang melakukan terapi pembedahan,
Persentase 70% pada pasien yang melakukan terapi kombinasi
pembedahan dan radiasi,
Persentase sekitar 55% pada pasien yang hanya melakukan radioterapi.
Tumor bersifat regional : 46%.
Persentase 60% pada pasien yang melakukan terapi pembedahan,
Persentase kelangsungan hidup sebesar 58% pada pasien yang
melakukan terapi kombinasi pembedahan dan radioterapi,
Persentase kelangsungan hidup sebesar 39% pada pasien yang
melakukan radioterapi.
Pada pasien kanker rongga mulut yang telah mengalami metastasis
persentase kelangsungan hidup secara keseluruhan sebesar 33%

DEFINISI
Kanker mulut adalah kanker yang
berlokasi di mulut. Bisa merupakan
lesi primer ataupun lesi sekunder
dari ekstensi kanker dari daerah
(seperti kavum nasal atau sinus
maksilaris) sekitar atau metastasis
dari lokasi kanker yang jauh.

PEMBAHASAN KHUSUS

PENEGAKAN DIAGNOSIS
Susp. KSS
Ditegakkan atas dasar :
Anamnesis :
keluhan luka dan pembengkakan disertai sakit
bila menelan sejak 2 bulan yll, dirasakan
bengkak di bawah lidah dan di leher. Benjolan
muncul sejak 1 bulan yll. Luka awalnya seperti
sariawan di lidah kanan, tidak sembuh.
Sebelumnya tidak ada riwayat sariawan.
Riwayat merokok 2 bgks/hr selama 18 tahun,
obat kumur listerine 1 hr 3x selama 1 thn.

 Pemeriksaan fisik :
KGB servikal kanan teraba, kenyal, tidak nyeri
Wajah asimetri kanan > kiri
Kel. Parotid pembesaran, difus, tdk nyeri
Pergerakan lidah terhambat, sakit, tdk bisa
gerak ke kanan
Ventral lidah : ulserasi 3 cm x 1 cm x 1cm,
nekrotik area (-), daerah ulserasi sampai dasar
mulut, indurasi (+), nyeri tekan (+)
Dasar mulut kanan terdapat keterlibatan
ulserasi

TATALAKSANA
Rencana diagnosis :
Biopsi lesi : untuk memastikan jenis lesi
secara histopatologis.
Biopsi KGB servikal : untuk memastikan
apakah ada infiltrasi ke KGB atau adakah
penyebab lain pembesaran.
Biopsi kelenjar parotis : untuk
memastikan apakah ada infiltrasi ke
kelenjar parotis atau adakah penyebab
lain pembesaran.

 Radiografi intraoral dan dental : melihat

keterlibatan tulang di sekitar tumor.
DPL : melihat kondisi hematologis
pasien
Fungsi Hati : melihat apakah ada
kemungkinan metastasis ke hati
Ro thorax : melihat apakah ada
kemungkinan metastasis ke paru

 Rencana terapi :
Selagi menunggu biopsi dan hasil
pemeriksaan, pasien dapat diberikan obat
kumur minosep untuk mencegah infeksi
sekunder di mulut.
Untuk nyeri pada pasien dapat diberikan
analgesik lokal.
Dianjurkan pada pasien untuk makan makanan
dengan gizi seimbang yang lunak/ di-blender
Hentikan pemakaian albothyl.

Daftar Pustaka

Joel BE,DMD,MSD,FRCD. Oral Cancer. In: Burkets Oral Medicine:Diagnosis, &

Treatment. 10th ed. Greenberg Martin S, Glick M, editors. New Jersey : BC Decker
Inc;2003.p195-227
Oliver RJ, Clarkson JE, Conway D, Glenny AM, Macluskey M, Pavitt S, Sloan P, The
CSORC Expert Panel, Worthington HV. Interventions for the treatment of oral
cancer : chemotherapy. (Protocol) Cochrane Database of SystematicReviews
2007. Issue 1,January 24th, 2007. Availbale in : www.thecochranelibrary.com.
Cited : December 15th 2008.
Arlene AF,MD, Kie-Kian Ang,MD, David B,MD, Bruce E,MD, Barbara A,MD, Anthony
J,MD, Alexander D,MD, Frank D,MD, David W,MD, Helmuth G,MD, Wesley L,MD,
Merril S,MD, William M,MD, Ellie M,MD, Renato M,MD, Thomas M,MD, Bharat B,MD,
David G,MD, Harlan A,MD, Marshall R,MD, John A,MD, Sandeep S,MD, David E,MD,
Jatin P,MD, Sharon S,MD, Andy T,MD, Randal S,MD, Gregory T,MD, Frank W,MD.
Head and Neck Cancers. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Volume
2,2008. Available in : www.nccn.org. Cited : December 15th 2008.
Muller, Susan. Oral Precancer. In: Oral cancer diagnosis, management, and
rehabilitation. Werning John W. New York: Thieme medical publisher; 2007. hal 816
Oral cavity and Oropharynxs. In: World Health Organization Classification of
Tumours : Pathology ang Genetics of Head and Tumours. Barnes L, Eveson JW,
Reichart P, Sidransky D. IARC Press : Lyon 2005.p163-175