DAFTAR KUNJUNGAN PTM

NAMA BPJS / RS / KLINIK :

BULAN : TAHUN : 2020

LAMA BARU
NO KUNJUNGAN ≤ 15 TH TOTAL
L P L P

1 TOTAL KUNJUNGAN

2 JUMLAH PERIKSA GULA DARAH

JUMLAH PERIKSA IVA / PAP

3 SMEAR / PEMERIKSAAN PAYUDARA

4 HIPERTENSI

5 DIABETUS MIIITUS
 LAPORAN PROGRAM INDERA
NAMA BPJS / RS / KLINIK :
PERIODE
NO NAMA ALAMAT UMR DIAGNOSA
NO TELP KET
 FORMAT LAPORAN LANSIA USIA 60 TAHUN KEATAS WILAYAH SUKODONO

UMUR TENSI IMT

NO NAMA ALAMAT
L P LEBIH NORMAL
ILAYAH SUKODONO

IMT B L
KURANG
 LAPORAN DIARE
NAMA BPJS / RS / KLINIK :

NO NAMA ALAMAT JENIS KELAMIN UMUR

NO.KTP KET
 LAPORAN KB
KLINIK / RS :
BULAN :

NO TANGGAL NAMA ALAMAT UMUR

LAPORAN KB
KLINIK / RS :
BULAN :

JENIS KB
L/B
SKB 1 BULAN SKB 3 BULAN PIL KB PASANG/AFF IMPLANT PASANG/AFF IUD
 REKAPITULASI IPV
SASARAN BAYI YANG LAHIR
NAMA DESA :
NO NAMA BAYI TGL LAHIR UMUR NAMA ORTU
IPV
G LAHIR

ALAMAT IMUNISASI IPV KET

 PENCATATAN IMUNISASI RUTIN B
KLINIK / RS / DPM / BPM :
JUMLAH BATITA :
TAHUN : 2020
BULAN :
Sasaran DPT-HB-Hib Sasaran campak
dosis ke 4 dosis 2
1 s/d 36 bln 24 s/d 36 bln DPT-HB-Hib(1)*
NO NAMA ANAK L P L P L P
ATAN IMUNISASI RUTIN BATITA
LINIK / RS / DPM / BPM :

BULAN :

DPT-HB-Hib(2)* DPT-HB-Hib(3)* CAMPAK* DPT-HB-Hib lanjutan campak lanjutan

L P L P L P L P L P
 LEMBAR PENGUMPUL DATA (LPD) KIA
RS/ KLINIK/ BPM :
BULAN :

NO HASIL KEGIATAN JUMLAH DALAM WILAYAH

Jumlah Kunjungan Baru Ibu Hamil

1 (K1) Murni/Akses
Jumlah Kunjungan Baru Ibu Hamil
2 (K4)
3 Jumlah Ibu Hamil Periksa HB

4 Jumlah Ibu Hamil dengan HB <11gr

5 Jumlah Ibu Hamil RISTI
a. Score >6 -10
b. Score >10
6 Jumlah Kasus Keguguran / Abortus
7 Jumlah Total Persalinan Nakes
a. Normal
b. SC
c. Drip
d. Vakum
e. Curettage dengan Sisa Plasenta
f. Plasenta Manual
Jumlah Ibu Nifas Dapat Pelayanan
8 Standar
9 Jumlah Bayi Lahir Hidup
10 Jumlah Bayi Lahir Mati
11 Jumlah Bayi Lahir Prematur
12 Jumlah BBLR ( BB < 2500 gr)

13 Jumlah Kunjungan Neonatus (KN-2)

Jumlah Kematian Neonatal Dini (0-
14 7 hari)
Jumlah Kematian Neonatal (7-28
15 hari)
Jumlah Kematian Bayi Usia 0 - 1
16 tahun
17 Jumlah Kematian Balita Usia 1-4 tahun
18 Bumil yang memiliki buku KIA
19 Bayi yang memiliki buku KIA
DATA (LPD) KIA

JUMLAH LUAR WILAYAH TOTAL KET

 ANTENATAL CARE (ANC)
RS/RB/BPM/KLINIK :
BULAN :

JUMLAH
NO NIK NAMA UMUR SUAMI ALAMAT SKOR
GRAVIDA K1
PARA K4 HB LILA HPHT
AKSES MURNI
 LAPORAN PERSALINAN :
RS/ KLINIK / BPM :
BULAN :

JENIS
NO NAMA IBU NAMA SUAMI ALAMAT UMUR GxPxAx PERSALINAN
 JENIS
TGL
KELAMIN BBL PERSALINAN KET
BAYI
 LAPORAN PASIEN HIV
RS / KLINIK / BPM :
BULAN :

HAMIL
TGL
NO PEMERIKSAAN NAMA USIA ALAMAT
HIV
YA TIDAK USIA
KEHAMILAN
MIL PENGOBATAN ARV

GxPxAx YA TIDAK TEMPAT

PENGOBATAN
 LAPORAN PASIEN HEPATITIS B
RS / KLINIK / BPM :
BULAN :

HAMIL
TGL
NO PEMERIKSAAN NAMA USIA ALAMAT
HEP B
YA TIDAK USIA
KEHAMILAN
MIL PENGOBATAN HEP B

GxPxAx YA TIDAK TEMPAT

PENGOBATAN
 LAPORAN PASIEN SIFILIS
RS / KLINIK / BPM :
BULAN :

HAMIL
TGL
NO PEMERIKSAAN NAMA USIA ALAMAT
SIFILIS
YA TIDAK USIA
KEHAMILAN
MIL PENGOBATAN SIFILIS

GxPxAx YA TIDAK TEMPAT

PENGOBATAN