20

[WOC TRAUMA KEPALA]

1
 A. Web of Caution (WOC)

Trauma Tajam Cedera kepala Trauma Tumpul

Ekstra Cranial Cranium Intra Cranial

Fraktur
Terputusnya Laserasi/perdarahan
Rupur pembuluh
Terputusnya kontinuitas pada otak
darah vena
jariangan otot, kulit tulang
dan vaskulaer
Robekan arteri
menigia media

Rangsangan
Subdural
Nyeri Akut simpatis
Hematoma
Risiko Infeksi
Hematoma
epidural

Tekanan vaskuler,
Kolaborasi pemberian
Tekanan darang
antibiotic Nyeri Kepala
Bersihkan area lesi
Perubahan
denan Teknik aseptic Sirkulasi CSS
Jauhkan dari risiko
terpaparnya agen
infektan
Mual muntah 2
Tekanan pada
paru meningkat
Peningkatan TIK
 Penekanan
Gangguan suplai batang otak
darah ke otak
Peningkatan
Gangguan
tekanan
perfusi jaringan Pemberian
hidrostatik
manitol
Kebocoran kapiler
0,25-1g/KgBB
Herniasi
Hipoksia jaringan
Kaji Status
otak
kesadaran
Pantau TTV
Control
perdarahan dan Udem pulmonal
eudemaIskemia

Cerebral
Hematoma

pH Arterial Cerebral Defisit Neurologi

Disfungsi Batang
Meningkat
Otak

Menstimulus Merangsang
Hipotalamus Hipofisis Gangguan Persepsi
Dilatasi Arteri Sensori
Penggunaan
antikonvulsan: Kerusakan saraf
Fenitoin
ataufosfenitoin pada Pelepasan ACTH motorik
fase akut (1gr dalam Aliran darah ke Streroid adrenalin
kecepatan otak meningkat
50mg/menit)
Deazepan atau Penghentian
lorazepam sekresi anto
Edema serebri Peningkatan asam Gangguan
Anastesi umum jika deuretik
kejang berlanjut lambung Mobilitas Fisik
lebih dari 60 menit
3
Kejang Diabetes Insipidus
Mual Muntah
 acceleration-deselaration

Angular force

impact Direct impact

Shock waves(gel.kejut)

Efek Tekanan

Trauma kepala

Kulit kepala Tulang kepala jaringan otak

Hematoma pd. Kulit fr. Linear, fr.comunited, komusio,hematoma,

fr.depresed, fr. basis

B1 B2 B3 B4 B5 B6

ICP meningkat ADH dilepas Meningkatnya Control motorik dan Tubuh perlu energy Rusaknya neuron
Rangsangan simpatis postural konfusi untuk perbaikan motorik pada
menurun medulla spinalis
Rangsang simpatis retensi Na& air
meningkat

4
 Meningkatkan output urine kat Control spinkter nutrisi kurang dari Paralisi otot
tahanan vaskuler menurun sistemik&TDmening urinarius eksternal keb. tubuh ekstremitas
Sistemik & TD tah.vaskuler menurun atau hilang

konsentrasi elektrolit Penghancuran Perubahan kekuatan

Sistem pembuluh meningkat System pembuluh Inkontinensia urine protein otot sebagai otot, tonus dan
darah Pulmonal tek. darah pulmonal sumber nitrogen aktivitas reflek
rendah tekanan rendah utama menurun
(00028)resiko (00016)Gangguan
gangguan eliminasi urine
keseimbangan cairan Tekanan hidrostatik
Meningkatkan Nitrogen hilang (00085)Hambatan
& elektrolit meningkat
tek.hidrostatik mobilitas fisik
Kebocoran cairan
kapiler
(00093)kelelahan/
Edema paru kelemahan fisik
Edema cerebral
Peningkatan
hambatan Difusi O2-
CO2 Bertambahnya vol.
intra cranial krna
perdarahan otak

Hipoksemia,hiperkap
nea Resiko PTIK, CPP
meningkat, MAP
meningkat
(00032)Ketidak
Efektifna Pola napas
(00024)Ganggaun
perpusi jaringan
(00030)Gangguan Cerebral 5
Pertukaran gas
(00132)Nyeri Akut
No. Diagnosa Keperawatan (NANDA)
1. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan
Serebral (00201)
Definisi: penurunan oksigen yang
mengakibatkan kegagalan
penerimaan nutrisi ke jaringan
pada tingkat kapiler.
Batasan Karakteristik:
1. Perubahan status mental
2. Perubahan perilaku
3. Kesulitan menelan
4. Kelemahan
5. Ketidaknormalan dalam
berbicara
Faktor yang berhubungan:
1. Gangguan aliran arteri
atau vena
Nursing Outcome Classification (NOC)
Tujuan:
1. Status sirkulasi
2. Status perfusi jaringan serebral
Status sirkulasi:
a. Tekanan darah dalam batas normal
b. Kekuatan nadi dalam batas normal
c. Rata-rata tekanan darah dalam batas
normal
d. Tekanan vena sentral dalam batas normal
e. Tidak ada hipotensi ortostatik
f. Tidak ada bunyi jantung tambahan
g. Tidak ada angina
h. Tidak ada suara napas tambahan
i. AGD dalam batas normal
j. Perbedaan O2 arteri dan vena dalam batas
normal
k. Kekuatan pulsasi perifer
l. Tidak ada pelebaran vena
m. Tidak ada edema perifer
Perfusi jaringan serebral:
a. Pengisian capilary refil
b. Kekuatan pulsasi perifer distal
c. Kekuatan pulsasi perifer proksimal
d. Kesimetrisan pulsasi perifer proksimal
e. Tingkat sensasi normal
f. Warna kulit normal
g. Kekuatan fungsi otot
h. Keutuhan kulit
Nursing Income Classification (NIC)
Manajemen Sirkulasi
1. Pantau nadi perifer
2. Catat warna kulit dan temperatur
3. Cek capilary refil
4. Monitor status cairan, masukan dan keluaran yang
sesuai
5. Monitor lab Hb dan Ht
6. Monitor perdarahan
7. Monitor status hemodinamik, neurologis dan tanda vital
Monitor Status Neurologi
8. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan dan reaksi pupil
9. Monitor tingkat kesadaran
10. Monitor tingkat orientasi
11. Monitor GCS
12. Monitor tanda vital
13. Monitor respon pasien terhadap pengobatan
6

2. Ketidakefektifan Bersihan Jalan
Napas (00031)
Definisi: ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran napas
untuk mempertahankan bersihan
jalan napas
Batasan Karakteristik:
1. Suara napas tambahan
seperti ronchi
i. Suhu kulit hangat
j. Tidak ada edema perifer
k. Tidak ada nyeri pada ekstremitas
Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam
menunjukkan status sirkulasi, yang dibuktikan
dengan:
1. Tekanan darah sistolik dan diastolik dalam
rentang yang diharapkan
2. Tidak ada ortostatik hipotensi
3. Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
4. Klien mampu berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai kemampuan
5. Klien menunjukkan perhatian, konsentrasi,
dan orientasi
6. Klien mampu memproses informasi
7. Klien mampu membuat keputusan dengan
benar
8. Tingkat kesadaran klien membaik
Tujuan: Airway Management:
1. Respiratory status: airway patency 1. Monitor respirasi dan status O2
Kriteria Hasil: 2. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
diharapkan pasien mampu menunjukkan status napas buatan
pernapasan: kepatenan jalan napas dibuktikan 4. Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw
dengan: thrust bila perlu
1. Mengeluarkan sekret secara efektif 5. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Mempunyai irama dan frekuensi dalam 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
rentang normal 7. Lakukan suction pada mayor
7
 2. Kesulitan untuk berbicara
Faktor yang berhubungan:
1. Spasme jalan napas
3. Nyeri Akut (00132)
Definisi: sensori yang tidak
menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara
3. Pada pemeriksaan auskultasi suara napas 8. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
jernih 9. Berikan bronkodilator bila perlu
4. Menunjukkan jalan napas yang paten (klien Airway Suction:
tidak merasa tercekik) 10. Pastikan kebutuhan oral.tracheal suctioning
11. Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning
12. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
13. Minta klien napas dalam sebelum suction dilakukan
14. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untk
memfasilitasi suction nasotrakeal
15. Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
16. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
17. Monitor status oksigen pasien
18. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction
19. Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2
Health Education:
20. Anjurkan pasien untuk menghindari posisi telentang
21. Beri dorongan untuk memilih posisi duduk, lateral, tegak
lurus untuk meningkatkan ekspansi paru
22. Anjurkan pasien untuk membuang sputum
menggunakan tisu menjaga personal hygiene ataupun
lingkungan
23. Anjurkan pasien untuk melaporkan jika ada perubahan
pada warna sputum
Tujuan: Pain Management:
1. Pain level 1. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
2. Pain control 2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
Kriteria Hasil: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, skala, kualitas dan
8
aktuala tau potensial kerusakan
jaringan atau menggambarkan pasien diharapkan mampu memperlihatkan nyeri
adanya kerusakan. skala ringan, yang dibuktikan dengan:
Batasan Karakteristik:
1. Mengekspresikan
perilaku
2. Sikap melindungi area
nyeri
3. Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
4. Sikap tubuh melindungi
nyeri
Faktor yang berhubungan:
1. Agen cedera (fisik)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam,
1. Mampu mengontrol nyeri, penyebab nyeri,
mampu menggunakan teknik non
farmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
5. Tanda vital dalam rentang normal
Analgesic Administration
faktor presipitasi
3. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
5. Pilih dan lakukan penangan nyeri (farmakologi,
nonfarmakologi dan inter personal)
6. Lakukan tindakan kenyamanan untuk meningkatkan
relaksasi, mis. Pemijatan, mengatur posisi, teknik
relaksasi
7. Gunakan teknik panas dan dingin sesuai anjuran untuk
meminimalkan nyeri
8. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
9. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
10. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
11. Cek riwayat alergi
12. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan
frekuensi
13. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
14. Pilih analgesik uang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
15. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri, tentukan rute pemberian, dan dosis optimal
16. Kolaborasi pemberian analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
17. Evaluasi efektibitas analgesik, tanda dan gejala
9
4. Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
(00002)
Definisi: asupan nutrisi tidak
mencukupi untuk memenuhi
kebutuhan metabolik.
Batasan Karakteristik:
1. Mual, muntah
2. Ketidakmampuan
memakan makanan
Faktor yang berhubungan:
1. Ketidakmampuan
menelan makanan
2. Mual, muntah
Tujuan:
1. Status nutrisi
2. Status gizi
Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam
diharapkan pasien mampu:
1. Memperlihatkan status nutrisi pasien
normal, yang dibuktikan dengan:
a. Intake nutrien normal
b. Intake makanan dan cairan normal
c. Berat badan normal
d. Massa tubuh normal
e. Pengukuran biokimia normal
2. Memperlihatkan status gizi: asupan nutrisi
dan cairan yang dibuktikan dengan:
a. Pasien mampu menjelaskan komponen
diet gizi adekuat
b. Pasien mentoleransi diet yang
dianjurkan
c. Pasien memiliki nilai laboratorium
dalam batas normal
d. Pasien melaporkan tingkat energi yang
adekuat
Monitor Nutrisi
1. Monitor BB jika memungkinkan
2. Monitor adanya gangguan dalam input makanan
misalnya adanya mual muntah, perdarahan, bengkak,
dsb
3. Monitor respon klien terhadap situasi yang
mengharuskan klien makan
4. Monitor intake nutrisi dan kalori
5. Monitor kadar energi, kelemahan dan kelelahan
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak bersamaan
dengan waktu klien makan
7. Kolaborasi untuk pemberian terapi sesuai order
Manajemen Nutrisi
8. Kaji adanya alergi makanan
9. Kaji makanan yang disukai oleh klien
10. Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat
untuk mencegah konstipasi
11. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
12. Sajikan makanan dengan tampilan yang menarik
13. Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisi TKTP
dan banyak mengandung vitamin C
14. Kolaborasi tim gizi untuk penyediaan nutrisi TKTP
15. Kolaborasi pemberian obat antiemetik
Manajemen Gangguan Makan
16. Yakinkan pasien dan berikan lingkungan yang tenang
selama makan
17. Siapkan kateter pengisap di samping tempat tidur dan
alat pengisap selama makan, bila diperlukan
18. Ubah pasien semi fowler, atau fowler tinggi untuk
10
 memudahkan menelan, biarkan pasien pada posisi ini
selama 30 menit setelah makan untuk mencegah
aspirasi
19. Letakkan makanan pada bagian mulut yang tidak
bermasalah untuk memudahkan menelan
Monitoring Cairan
20. Tentukan riwayat jumlah dan tipe cairan dan kebiasaan
eliminasi
21. Tentukan kemungkinan faktor resiko ketidakseimbangan
cairan
22. Monitor serum albumin dan kadar protein total
23. Monitor membran mukosa, turgor kulit, dan rasa haus
24. Monitor warna, kuantitas, dan BJ urin
25. Monitor distensi vena leher, krakles pada paru-paru,
edema perifer dan peningkatan BB
26. Monitor tanda dan gejala asites
Manajemen Cairan
27. Monitor hasil lab yang relevan dengan retensi cairan
28. Monitor adanya indikasi retensi cairan
29. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
30. Berikan makanan ringan
31. Batasi intake cairan pada kondisi delusional hiponatremi
dengan Na serum dibawah 130 mEq/L
32. Konsulkan dengan dokter jika tanda dan gejala
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit meningkat atau
memburuk
33. Menata keberadaan produk darah untuk tranfusi
34. Siapkan pemberian produk darah
35. Berikan produk darah

11
Manajemen Berat Badan
36. Diskusikan dengan pasien kondisi medis yang
mempengarhi berat badan
37. Tentukan berat badan ideal pasien
38. Dorong pasien untuk membuat grafik berat badan setiap
minggu, jika sesuai
39. Informasikan pasien adanya dukungan yang bisa
membantunya
40. Bantu pasien untuk membuat perencanaan makanan
yang seimbang dan konsisten dengan tingkat
penggunaan energinya.
Manajemen Elektrolit
41. Monitor elektrolit serum abnormal, jika ada
42. Monitor manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit
43. Monitor respon pasien untuk menentukan therapi
elektrolit
44. Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit
45. Monitor secara ketat tingkat potassium serum pasien
yang mendapatkan obat digitasli dan diuretic
46. Pertahankan pencatatan intake-output cairan secara
akurat
47. Pertahankan kandungan elektrolit larutan IV dengan laju
aliran yang konstan, secara tepat
48. Berikan suplemen elektrolit sesuai dengen resep, jika
diperlukan.
49. Berikan zat pengikat elektrolit sesuai dengan yang
diresepkan.
50. Lakukan pengiriman spesimen untuk analisis tingkat
elektrolit di laboratorium

12
 51. Lakukan tindakan untuk mengontrol kahilangan cairan
elektrolit yang berlebih secara tepat
52. Berikan diit yang tepat bagi pasien dengan
ketidakseimbangan elektrolit
53. Sediakan lingkungan yang aman bagi pasien dengan
gangguan neurologis atau neuromuskular sebagai
manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit
54. Konsultasiken dengan dokter jika tanda dan gejala
ketidakseimbangan elektrolit meningkat atau
memburuk.
55. Konsultasikan dengan dokter untuk pemberian
electrolyt-sparing medication secara tepat.
Manajemen Elektrolit: Hipokalsemia
56. Hindari pengobatan yang meurunkan kalsium serum
terionisasi
57. Hindari pemberian garam kalsium dengan bikarbonat
untuk mencegah presipitasi
58. Berikan intake vit D yang adekuat
Manajemen Elektrolit: Hiperpospathemia
59. Berikan pengikat phospat dan obat diuretik yang
diresepkan dengan makanan yang menurunkan absorbsi
phospat
60. Berikan kalsium dan vit D yang diresepkan untuk
mengurangi tingkat phospat.
Health Education:
61. Ajari keluarga mengenai jenis, penyebab dan
pengobatan ketidakseimbangan elektrolit
62. Anjurkan untuk mengkonsumsi kalsium
63. Hindari makanan kaya dengan phospat

13
5. Kerusakan Integritas Kulit
(00046)
Definisi: perubahan/gangguan
epidermis dan/ atau dermis.
Batasan Karakteristik:
1. Kerusakan lapisan kulit
2. Gangguan permukaan
kulit
Faktor yang berhubungan:
Eksternal:
1. Faktor mekanik
Internal:
1. Perubahan turgor
2. Perubahan sirkulasi
6. Resiko Infeksi (00004)
Definisi: peningkatakan resiko
masuknya organisme patogen.
Faktor yang berhubungan:
1. Prosedur invasif
2. Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan
patogen trauma
Tujuan:
1. Integritas kulit
Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam diharapkan pasien menunjukkan
integritas jaringan kulit, yang dibuktikan dengan:
1. Suhu, elastisitas, dehidrasi dan sensasi
2. Perfusi jaringan
3. Keutuhan kulit
Tujuan:
1. Meningkatkan status kekebalan pasien
2. Mengontrol infeksi
Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam diharapkan:
1. Status kekebalan pasien meningkat, yang
dibuktikan dengan kriteria hasil:
a. Tidak didapatkan infeksi berulang
Pengawasan kulit
1. Observasi ekstremitas untuk warna, keringat, nadi,
tekstur, edema dan luka
2. Inspeksi kulit dan membran mukosa untuk kemerahan,
panas, drainase
3. Monitor kulit pada daerah kemerahan
4. Monitor penyebab tekanan
5. Monitor adanya infeksi
6. Monitor warna kulit
7. Monitor temperatur kulit
8. Catat perubahan kulit dan membran
9. Monitor kulit area kemerahan
Manajemen Tekanan
10. Elevasi ekstremitas yang terluka
11. Monitor status nutrisi pasien
12. Monitor sumber tekanan
13. Monitor mobilitas dan aktivitas pasien
14. Mobilisasi pasien minimal setiap 2 jam sekali
15. Ajarkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar.
Kontrol Infeksi
1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
2. Pertahankan tehnik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu
4. Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung
5. Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan
6. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
14
3. Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
4. Ruptur membran amnion
5. Agen farmasi
6. Malnutrisi
7. Peningkatan paparan
lingkungan patogen
8. Imunosupresi
9. Ketidakadekuatan imun
buatan
10. Tidak adekuat
pertahanan sekunder
11. Tidakk adekuat
pertahanan tubuh primer
b. Tidak didapatkan tumor
c. Status respirasi sesuai yang diharapkan
d. Temperatur badan sesuai yang
diharapkan
e. Integritas kulit
f. Integritas mukosa
g. Tidak didapatkan fatigue kronis
h. Reaksi skintes sesuai paparan
2. Mengontrol infeksi dengan kriteria hasil
a. Mendeskripsikan proses penularan
penyakit
b. Mendeskripsikan faktor yang
mempengaruhi terhadap proses
penularan penyakit
c. Mendeskripsikan tindakan yang dapat
dilakukan untuk pencegahan proses
penularan penyakit
d. Mendeskripsian tanda dan gejala
infeksi
e. Mendeskripsikan penatalaksanaan
yang tepat untuk infeksi
7. Gunakan universal precaution dan gunakan sarung
tangan selma kontak dengan kulit yang tidak utuh
8. Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
9. Berikan terapi antibiotik bila perlu
10. Observasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi seperti
kemerahan, panas, nyeri, tumor
11. Kaji temperatur tiap 4 jam
12. Catat dan laporkan hasil laboratorium, WBC
13. Gunakan strategi untuk mencegah infeksi nosokomial
14. Istirahat yang adekuat
15. Kaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit dengan
hati-hati
16. Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku
17. Pastikan perawatan aseptik pada IV line
18. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
19. Berikan antibiotik sesuai autran
20. Ajari pasien dan keluarga tanda dan gejal infeksi dan
kalau terjadi melaporkan pada perawa
21. Ajarkan klien dan anggota keluarga bagaimana
mencegah infeksi
Proteksi Infeksi
22. Monitor tanda dan gejala infeksi
23. Monitor hitung granulosit, WBC
24. Monitor kerentanan terhadap infeks
25. Batasi pengunjung
26. Saring pengunjung terhadap penyakit menular
15
16