KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

RS SANTA CLARA MADIUN

FORMAT AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT

No Pernyataan Ya Tidak Keterangan

Pemisahan limbah di lakukan segera
1
oleh penghasil limbah
Limbah infeksius di masukkan kedalam
2
kantong plastik kuning

Limbah non infeksius di masukkan

3
kedalam kantong plastik hitam
Limbah cytotatika kedalam kantong
4
plastic ungu
5 Limbah setelah ¾ penuh di ikat
Limbah segera di bawa ke tempat
6
pembuangan sementara rumah sakit
7 Tempat sampah dalam kondisi bersih
Pembersihan tempat sampah
8
menggunakan desinfektan setiap hari
Pembersihan tempat penampungan
9 sementara dengan menggunakan
desinfektan

Scoring = Ya
x 100 % =
Jumlah Item

FORMAT AUDIT FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT

 No Pernyataan Ya Tidak Keterangan
Ada kebijakan pembuangan limbah
1
rumah sakit
Tersedia tempat sampah dengan
2
kantong plastik kuning

Tersedia tempat sampah dengan

3
kantong plastik hitam
Tersedia tempat sampah dengan
4
kantong plastik ungu
Tersedia poster atau petunjuk
5
pembuangan limbah
Tersedia tempat trolley besar untuk
6 pengangkutan sampah dari unit
kepenampungan sementara
Tersedia tempat penampungan sampah
7
sementara
Ya
Scoring = x 100 % =
Jumlah Item

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

 RS SANTA CLARA MADIUN

ETIKA BATUK

No Pernyataan Ya Tidak Keterangan

Tutup hidung dan mulut adengan
1 menggunakan tissue / sapu
tangan atau lengan dalam baju
Membuang segera tisu yang
2 sudah di pakai kedalam tempat
sampah
Mencuci tangan menggunakan
3 air dan sabun atau pencuci
tangan berbasis alkohol
Tersedia tempat sampah dengan
4
kantong plastik ungu
5 Memakai masker
Menghindari menutup hidung
6 dan mulut menggunakan tangan
secara langsung

Scoring
Ya
x 100 % =
Jumlah Item