CIMAHI
Disusun Oleh
18.058
2B
CIMAHI
2020
1. Pengkajian
a. Identitas
1) Biodidata klien
Nama : Ny.S
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Status Marital : Menikah
Suku Bangsa : Sunda
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Margahayu desa cileunca kec cibiru
kab bandung Rt02/03
No Hp : 086754362847
Diagnosa Medis : Myoma Uteri
Nomor registrasi :-
Tanggal Masuk : 01 Juni 2020 Pukul : 19.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 01 Juni 2020 Pukul : 07.00 WIB
Tanggal Operasi :
b) Riwayat Perkawinan
Pasien mengatakan menikah pada umur 23 tahun sedangkan
suaminya berumur 27 tahun, pasien sudah menikah selama 5
tahun dan pernikahan ini adalah pernikahan pertama bagi
pasien juga suaminya.
c) Riwayat KB
Pasien mengatakan setelah menikah belum pernah
menggunakan alat kontrasepsi
2) Riwayat Obsterti
a. Riwayat Kehamilan
Pasien mengatakan selama pernikahan belum memiliki anak
3) Riwayat Operasi
Pasien mengatakan belum pernah melakukan operasi
d. Data Biologis
POLA AKTIVITAS
NO DIRUMAH DI RUMAH SAKIT
SEHARI-HARI
1 Pola Makan dan Minum
a. Makan
Frekuensi 2x sehari 3x sherai
Jumlah 1 porsi ½ porsi
Jenis Nasi sayur daging Nasi,sayur,daging,
buah
Pantangan Tidak Ada Tidak Ada
Keluhan Tidak Ada Tidak Ada
b. Minum
Jumlah -/+ 1000cc -/+ 1500cc
Jenis Air putih Air putih
Keluhan Tidak ada Tidak ada
2 Pola Eliminasi
a. BAK
Frekuensi 2x sehari 1x sehari
Konsistensi Lembek Lembek
Warna Kuning Kuning
Keluhan Tidak ada Tidak ada
3 Istirahat Tidur
a. Siang
Kuantitas 1 jam/hari 2-3 jam/hari
Kualitas Kurang Cukup
Keluhan Susah tidur Tidak Ada
b. Malam
Kuantitas 5-6 jam/hari 7-8 jam/hari
Kualitas Kurang Cukup
Keluhan Susah tidur Tidak ada
4 Pola Kebersihan
a. Mandi 2x1 /hari Belum mandi
b. Gosok gigi 2x1/hari 1x/hari
c. Cuci rambut 2x1/hari 1x/hari
d. Gunting kuku Seminggu 1x Belum
e. Ganti pakaian 2x/hari Tidak ada
5 Pola Aktivitas
Mandiri Mandiri Dibantu
Dibantu sebagian Tidak ada Dibantu
ketergantungan penuh Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada
6 Pola Seksual
Baik Baik
a. Frekuensi
Tidak ada Tidak ada
b. Keluhan
e. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Penampilan : Pasien tampak lemah dan pucat
GCS : Kesadaran Composmentis
Antopometri : BB : 50kg
TB : 155cm
TTV : TD ; 90/60mmHg
N : 60x/menit teraba lemah
S : 35.9°C
R : 24x/menit
2) Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris dan tampak kokoh,tidak terdapat
nyeri tekan pada area sinus maksiralis dan sinus frontalis, sinus
tidak teraba adanya massa atau nodul pada daerah dada, tidak
resonan pada area paru ICS 1 samapai 5 dada kanan dan ICS 1
3) Sistem Kardiovaskular
5) Sistem Perkemihan
jernih, tidak terdapat nyeri tekan pada ginjal kiri dan kanan, teraba
6) Sistem Reproduksi
7) Sistem Muskuloskeletal
Ekstermitas Atas
bentuk tangan simetris kanan dan kiri, terpasang infus dibagian
tangan kiri , julah jari 10 masing masing 5 tangan kiri dan 5 tangan
kanan, kedua tangan pasien mampu melakukan abduksi, adduksi,
flexi, ekstensi,rotasi, kekuatan otot 4 4, reflek bisep +/+, reflek
trisep +/+, reflek branchio radialis +/+
Ekstermitas Bawah
Bentuk kaki tampak simetris kanan dan kiri , jumlah 10, masing-
masing 5 jari kanan dan 5 jari kiri , kedua kali pasien mampu
melakukan abduksi, adduksi,flekxi, ekstansi,rotasi, kekuatan otot 4
4, reflek patella +/+, reflek achiles +/+, reflek babynski.
8) Sistem integument
Warna kulit sawo matang, kuku pendek dan bersih, kulit terasa
hangat dan lengket, tidak terdapat striae pada abdomen,terdapat
luka operasi 16cm tertutup perban, perban tampak bersih dan tidak
ada rembasan turgor kulit kembali < 2 detik, suhu tubuh 35,9°C
9) Sistem Endokrin
Tidak tampak pembesaran pada daerah tyroid, tidak ada nyeri
tekan , tidak ada pembesaran KGB dan pasien mengatakan tidak
mempunyai penyakit DM
10) Sistem Persyarafan
Kesadaran composmentis
GCS (M=6,V=5,E=4
Fungsi nervus cranial:
a) N I (Olfaktorius)
b) N II (Optikus)
d) N V (Trigeminus)
e) N VII (Facialis)
lidah.
f) N VIII (Audotirius)
g) N IX (Glosofaringeus)
h) N X (Vagus)
i) N XI (Assesorius)
diberi tahanan.
j) N XII (Hipoglosuss)
Pasien mampu menggerakkan lidahnya ke kanan, kiri atas,
f. Data Psikologis
1) Status Emosi
Pasien tampak stabil dan tenang pada saat dilakukan pengkajian
2) Konsep Diri
a) Gambaran Diri
Pasien terlihat tenang dan sabar dalam menghadapi
penyakitnya
b) Identitas diri
Pasien mengatakan identitas dirinya sangat jelas
c) Peran
Pasien masih berperan sangat baik dirumah tangga maupun di
masyarakat
d) Ideal diri
e) Harga Diri
Pasien merasa bahwa dirinya biasa saja dan tidak merasa
dirinya rendah
3) Hubungan Sosial dan Komunikasi
Pasien dengan keluarga dan lingkungan sangat baik
terlihat pasien berbincang akrab dengan keluarga dan lingkungan
sekitarnya, keluarga dan lingkungan sekitarnya, komunikasi pasien
dengan perawat dan dokter sangat baik
4) Spiritual
Pasien adalah seorang penganut agama islam yang selalu berusaha
menjalankan ibadah sesuai dnegan ajaran agama yang dianutnya,
selama dirawat klien mengatakan selalu menjalankan ibadahnya
melalui doa, dan yakin untuk slalu melakukan solat 5 waktu.
5) Pengetahuan
Pasien mengatakan kurang mengetahui tanda bahaya myoma uteri,
pasien mengatakan tidak ada keluhan pada saat melakukan
hubungan seksual dengan suaminya, pasien mengatakan asupan
nutrisinya slalu dijaga , pasien mengatakn memahami tentang pola
kebersihan
2) Data Penunjang
NAMA :
NO RM : TANGGAL :
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN KET.
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.0 g/dl 11.0 – 16.0 Normal
Eritrosit 4.8 10^6/uL 4.0 – 5.5 Normal
Lekosit 10.4 10^3/uL 4.0 – 10.0 Tinggi
Hematokrit 56.2 % 36.0 – 48.0 Normal
Trombosit 326 10^3/uL 150 – 450 Normal
MCV,MCH,MCHC
MCV 77.5 Fl 75.0 – 100.0 Tinggi
MCH 27.1 Pq 25.0 – 32.0 Normal
MCHC 34.9 g/dL 32.0 – 36.0 Normal
RDW 13.4 % 10.0 – 16.0 Normal
HITUNG JENIS
Basofil 0.2 % 0.0 – 1.0 Normal
Eosinofil 1.9 % 1.0 – 4.0 Normal
Neutrofil Segmen 76.7 % 50.0 – 80.0 Normal
Limfosit 17.2 % 25.0 – 50.0 Tinggi
Monosit 4.0 % 4.0 – 8.0 Tinggi
2. Analis Data
(Nanda,2015 jilid 3)
2 Ds :
Pasien mengeluh Myoma Uteri Ansietas
lemas , disertai ↓
pendarahan Myoma Intramular
(dindingantara
Do : myometrium)
Px terlihat pucat ↓
Tanda//gejala
↓
Pendarahan pervagina
↓
Kurang informasi mengenai
prognosis penyakit dan
terapi
↓
Ansietas
3. Diagnose Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Paraf
Ditemukan
1 Nyeri b.d faktor biologis 01 juni 2020
4. Intervensi Keperawatan
( Noc,244) (Nic,319)
5. Implementasi dan Evaluasi
3 membantu keluarga
dalam mencari dan
menyediakan dukungan
R/ pasien mengatakan
merasa senang ada yang
mendukung dirinya
4 kolaborasi dengan
pasien ,orang terdekat
atau tim kesehatan
lainnya untuk memilih
dan
mengimplementasikan
tindakan penurun nyeri
non farmakologi sesuai
kebutuhan
R/ pasien mengatakan
setelah terapi non
farmakologi nyeri yang
dirasakan berkurang
Ansietas b.d 01 juni 1 menggunakan S:
pendekatan yang tenang Pasien
ancaman 2020
dan meyakinkan mengatakan
pada status 14.00 R/ pasien Nampak tenang pendarahan
berwarna merah
terkini
2 mendorong keluarga kental
untuk mendampingi klien
dengan cara yang tepat O:
R/ pasien didampingi Pasien mengikuti
oleh keluarganya apa yang
disarankan
3 mengidentifikasi pada perawat
saat terjadi perubahan
tingkat kecemasan A:
R/ tingkat kecemasan Ansietas sudah
pasien menurun teratasi
4 mendorong aktivitas P :
yang tidak komprotitif Intervensi
secara tepat Dihentikan
R/ pasien melakukan
teknik relaksaki untuk
mengatasi cemas
6. Catatan Perkembangan
Tanggal/ Catatan
DX Paraf
Jam Perkembangan
Nyeri Akut 01 juni 2020 S:
Pasien mengatakan nyeri
O:
Nyeri dirasakan pada perut bawah
A:
Nyeri Akut
P:
1 lakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang meliputi lokasi
karakteristik, onset/durasi ,
frekuensi, kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan faktor pencetus
I:
1 mengunakan strategi komunikasi
untuk mengetahui pengalaman nyeri
dan sampaikan penerimaan pasien
terhadap nyeri
R/ pasien mengatakan paham apa
yang dijelaskan oleh perawat
E:
Masalah belum teratasi pasien
mengalami pendarahan
R:
Intervensi dilanjutkan
Ansietas 01 juni 2020 S:
Pasien mengatakan mengalami
pendarahan berwarna merah
pekat
O:
Pasien mengatakan badanya
lemas
A:
Ansietas b.d ancaman pada
status terkini
P:
I: