Anda di halaman 1dari 21

ASUHAN KEPERAWATAN NY.

DENGAN KASUS MYOMA UTERI

DIRUANG BURANGRANG RS DUSTIRA

CIMAHI

Disusun Oleh

ARNADA AYU WULANDARI

18.058

2B

AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA

CIMAHI

2020
1. Pengkajian
a. Identitas
1) Biodidata klien
Nama : Ny.S
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Status Marital : Menikah
Suku Bangsa : Sunda
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Margahayu desa cileunca kec cibiru
kab bandung Rt02/03

No Hp : 086754362847
Diagnosa Medis : Myoma Uteri

Nomor registrasi :-
Tanggal Masuk : 01 Juni 2020 Pukul : 19.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 01 Juni 2020 Pukul : 07.00 WIB
Tanggal Operasi :

2) Identitas Penanggung Jawab


Nama : Tn.Z
Umur : 60 tahun
Hubungan dengan Klien : Suami
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : TNI-AD
Alamat : Kp. Margahayu desa cileunca kec
cibiru kab bandung Rt02/03
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Nyeri dibagian perut bawah disertai pendarahan berwarna merah
kental.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan Masuk Rumah sakit
Pasien mengatakan pada tanggal 31 mei pukul 07.00 pasien
mengeluh nyeri pada perut bagian bawah disertai pendarahan
berwarna merah pekat dan kental pasien mengatakan menggati
pembalut -/+ 5 kali sampai pada pukul 17.00 . kemuadian
keluarga pasien memutuskan untuk memeriksakan diri ke IDG
RS. Dustira pukul 19.00 karena pasien Nampak lemah . setelah
dilakukan pemeriksaan oleh dokter pasien disarankan untuk di
alih rawatkan di ruang perawatan burangrang.
b) Keluhan saat dikaji
Pasien mengatakan badanya lemas dan nyeri perut dibagian
bawah skala nyeri yang dirasakan pasien 5 (sedang) dari 0-10
Pasien mengatakan pendarhan masih ada.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di
rumah sakit, ini merupakan pertama kalinya pasien di rawat di
rumah sakit. Saat dirumah apabila pasien merasakan sakit seperti
demam, batuk dan pilek. pasien biasa memeriksakan diri ke dokter
praktik, pasien tidak pernah minum obat warung. Pasientidak
memiliki riwayat penyakit menular seperti HIV/AIDS, TBC,
hepatitis. Pasien juga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
seperti jantung, diabetes mellitus maupun hipertensi.

4) Riwayat Kesehatan Keluarga


Pasien mengetakan di keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit yang sama seperti pasien saat ini, pasien mengatakan di
keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti
asma, diabetes mellitus, hipertensi dan jantung maupun penyakit
menular seperti hepatitis, TBC dan HIV/AIDS.

c. Riwayat Obsterti dan Ginekology


1) Riwayat Ginekologi
a) Riwayat menstruasi
Pasien mengatakan menstruasi dialami saat usianya 12 tahun,
dengan siklus menstruasi 28 hari dan juga teratur , lama
menstruasi ± 7 hari, darah itu umumnya akan terus keluar
selama 4-5 hari. Batasan normal jumlah darah menstruasi
adalah 80 cc dalam sehari,saat menstruasi pasien mengalami
nyeri pada perut bagian bawah , skala nyeri 5 (sedang) dari 0-
10 menggunakan ( numeric Rating Scala ) nyeri yang dirasakan
mengganggu aktivitasnya dan mengalami dismenore

b) Riwayat Perkawinan
Pasien mengatakan menikah pada umur 23 tahun sedangkan
suaminya berumur 27 tahun, pasien sudah menikah selama 5
tahun dan pernikahan ini adalah pernikahan pertama bagi
pasien juga suaminya.

c) Riwayat KB
Pasien mengatakan setelah menikah belum pernah
menggunakan alat kontrasepsi

2) Riwayat Obsterti
a. Riwayat Kehamilan
Pasien mengatakan selama pernikahan belum memiliki anak

3) Riwayat Operasi
Pasien mengatakan belum pernah melakukan operasi
d. Data Biologis

POLA AKTIVITAS
NO DIRUMAH DI RUMAH SAKIT
SEHARI-HARI
1 Pola Makan dan Minum
a. Makan
Frekuensi 2x sehari 3x sherai
Jumlah 1 porsi ½ porsi
Jenis Nasi sayur daging Nasi,sayur,daging,
buah
Pantangan Tidak Ada Tidak Ada
Keluhan Tidak Ada Tidak Ada
b. Minum
Jumlah -/+ 1000cc -/+ 1500cc
Jenis Air putih Air putih
Keluhan Tidak ada Tidak ada
2 Pola Eliminasi
a. BAK
Frekuensi 2x sehari 1x sehari
Konsistensi Lembek Lembek
Warna Kuning Kuning
Keluhan Tidak ada Tidak ada
3 Istirahat Tidur
a. Siang
Kuantitas 1 jam/hari 2-3 jam/hari
Kualitas Kurang Cukup
Keluhan Susah tidur Tidak Ada

b. Malam
Kuantitas 5-6 jam/hari 7-8 jam/hari
Kualitas Kurang Cukup
Keluhan Susah tidur Tidak ada

4 Pola Kebersihan
a. Mandi 2x1 /hari Belum mandi
b. Gosok gigi 2x1/hari 1x/hari
c. Cuci rambut 2x1/hari 1x/hari
d. Gunting kuku Seminggu 1x Belum
e. Ganti pakaian 2x/hari Tidak ada
5 Pola Aktivitas
Mandiri Mandiri Dibantu
Dibantu sebagian Tidak ada Dibantu
ketergantungan penuh Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada
6 Pola Seksual
Baik Baik
a. Frekuensi
Tidak ada Tidak ada
b. Keluhan

e. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Penampilan : Pasien tampak lemah dan pucat
GCS : Kesadaran Composmentis
Antopometri : BB : 50kg
TB : 155cm
TTV : TD ; 90/60mmHg
N : 60x/menit teraba lemah
S : 35.9°C
R : 24x/menit
2) Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris dan tampak kokoh,tidak terdapat

pernafasan cuping hidung,tidak tampak pendarahan dari


hidung, mukosa hidung lembab,tidak adanya secret atau

pembekangkan polip, penyebaran rambut hidung merata,

kepatenan jalan nafas baik dikanan juga dikiri, tidak terdapat

nyeri tekan pada area sinus maksiralis dan sinus frontalis, sinus

maksilaris. Trakea tampak berada ditengah, bentuk dada

normal, pergerakan dada simetris, tidak terlihat adanya

penggunaan otot nafas tambahan, frekuensi nafas 24xper menit,

tidak teraba adanya massa atau nodul pada daerah dada, tidak

terjadi pelebaran intercosta, terasa getaran seimbang antara

dada kiri dan kanan ketika dilakukan vocal premitus, ekspansi

paru seimbang pada dada kiri dan kanan, terdengar bunyi

resonan pada area paru ICS 1 samapai 5 dada kanan dan ICS 1

2 dada kiri, terdengar suara nafas bronchial pada daerah trakea,

broncho vesicular dipercabangan bronkus dan vesicular pada

area lapang paru, tidak ada suara nafas tambahan baik

wheezing, ronchi dan cracles.

3) Sistem Kardiovaskular

Konjungtiva palpebra tampak merah muda, tidak sianosis, CRT

kembali < 2 detik, tidak terdapat peningkatan JVP, HR 82 x per

menit teratur, tekanan darah 100/80 mmHg, terdapat suara dullness

pada ICS 3 sampai 5, bunyi jantung terdengar normal, S1

terdengarlubdan S2terdengar dub, tidak ada suara tambahan seperti

gallop, dan murmur.


4) Sistem Pencernaan

Bentuk mulut pasien tampak simetris, bibir tampak kering,

lidah tampak kotor, tidak terdapat stomatitis, mukosa mulut

terlihat lembab, jumlah gigi 32 buah ,tampak adanya karies,

reflek menelan baik, tidak terjadi distensi gaster, abdomen

berbentuk cembung lembut, bising usus 9 x per menit,

terdengar bunyi tympani, tidak terdapat haemoroid

5) Sistem Perkemihan

Jumlah urine 200cc dari jam 06.00 sampai 09.00,warna urine

jernih, tidak terdapat nyeri tekan pada ginjal kiri dan kanan, teraba

adanya distensi kemih da ada keluhan nyeri saat berkemih

6) Sistem Reproduksi

Bentuk payudara simetris antara kanan dan kiri,puring susu

menonjol,aerola berwarna coklat,putting susu bersih, tidak terdapat

nyeri tekan dan massa pada payudara.saat palpasi abdomen bagian

bawah (uterus) tidak teraba massa,hanya terdapat nyeri tekan pada

perut bagian bawah dan pasien Nampak meringis,pasien

mengatakan belum mengganti pembalut daro pukul 03.00

7) Sistem Muskuloskeletal
Ekstermitas Atas
bentuk tangan simetris kanan dan kiri, terpasang infus dibagian
tangan kiri , julah jari 10 masing masing 5 tangan kiri dan 5 tangan
kanan, kedua tangan pasien mampu melakukan abduksi, adduksi,
flexi, ekstensi,rotasi, kekuatan otot 4 4, reflek bisep +/+, reflek
trisep +/+, reflek branchio radialis +/+
Ekstermitas Bawah
Bentuk kaki tampak simetris kanan dan kiri , jumlah 10, masing-
masing 5 jari kanan dan 5 jari kiri , kedua kali pasien mampu
melakukan abduksi, adduksi,flekxi, ekstansi,rotasi, kekuatan otot 4
4, reflek patella +/+, reflek achiles +/+, reflek babynski.
8) Sistem integument
Warna kulit sawo matang, kuku pendek dan bersih, kulit terasa
hangat dan lengket, tidak terdapat striae pada abdomen,terdapat
luka operasi 16cm tertutup perban, perban tampak bersih dan tidak
ada rembasan turgor kulit kembali < 2 detik, suhu tubuh 35,9°C
9) Sistem Endokrin
Tidak tampak pembesaran pada daerah tyroid, tidak ada nyeri
tekan , tidak ada pembesaran KGB dan pasien mengatakan tidak
mempunyai penyakit DM
10) Sistem Persyarafan
Kesadaran composmentis
GCS (M=6,V=5,E=4
Fungsi nervus cranial:

a) N I (Olfaktorius)

Pasien dapat membedakan bau kopi dan minyak kayu putih.

b) N II (Optikus)

Pasien tidak menggunakan kacamata dan dapat membaca

papan nama perawat dengan benar dari jarak ± 30 cm.

c) N III, N IV, N VI (Okulomotorius, Trochealis, Abducens)

Pasien dapat mengikuti pergerakan bola mata kesegala

arah, ukuran pupil isokor, reflek pupil miosis terkena


cahaya, serta dapat membuka dan menutup mata dengan

baik tanpa bantuan.

d) N V (Trigeminus)

Pasien dapat mengunyah makanan dengan baik.

e) N VII (Facialis)

Pasien mampu mengerenyitkan dahi serta tesenyum, klien

mampu membedakan rasa manis dan asin pada 2/3 anterior

lidah.

f) N VIII (Audotirius)

Pasien mampu berkomunikasi dengan orang lain tanpa

bantuan alat pendengaran.

g) N IX (Glosofaringeus)

Pasien muntah baik, terbukti dengan menekan lidah klien

maka klien tampak akan muntah.

h) N X (Vagus)

Reflek menelan klien baik, uvula tampak berada ditengah,

uvula bergetar ketika klien bilang “aaahhhh”.

i) N XI (Assesorius)

Pasien mampu menahan tahanan saat menoleh kesamping

kanan dan kiri serta kemampuan melawan ketika bahu

diberi tahanan.

j) N XII (Hipoglosuss)
Pasien mampu menggerakkan lidahnya ke kanan, kiri atas,

bawah dan samping

f. Data Psikologis
1) Status Emosi
Pasien tampak stabil dan tenang pada saat dilakukan pengkajian
2) Konsep Diri
a) Gambaran Diri
Pasien terlihat tenang dan sabar dalam menghadapi
penyakitnya
b) Identitas diri
Pasien mengatakan identitas dirinya sangat jelas
c) Peran
Pasien masih berperan sangat baik dirumah tangga maupun di
masyarakat
d) Ideal diri
e) Harga Diri
Pasien merasa bahwa dirinya biasa saja dan tidak merasa
dirinya rendah
3) Hubungan Sosial dan Komunikasi
Pasien dengan keluarga dan lingkungan sangat baik
terlihat pasien berbincang akrab dengan keluarga dan lingkungan
sekitarnya, keluarga dan lingkungan sekitarnya, komunikasi pasien
dengan perawat dan dokter sangat baik

4) Spiritual
Pasien adalah seorang penganut agama islam yang selalu berusaha
menjalankan ibadah sesuai dnegan ajaran agama yang dianutnya,
selama dirawat klien mengatakan selalu menjalankan ibadahnya
melalui doa, dan yakin untuk slalu melakukan solat 5 waktu.
5) Pengetahuan
Pasien mengatakan kurang mengetahui tanda bahaya myoma uteri,
pasien mengatakan tidak ada keluhan pada saat melakukan
hubungan seksual dengan suaminya, pasien mengatakan asupan
nutrisinya slalu dijaga , pasien mengatakn memahami tentang pola
kebersihan

g. Terapi dan Pengobatan


1) Terapi
NAMA :Ny. S
NO RM : - TANGGAL : 01 juni 2020
Nama Obat Dosis Rute Waktu Tujuan
Untuk menambah
RL 30tts/menit Intra vena 24 Jam
elektrolit dalam tubuh
Untuk membantu
Kalnex 3 x 500 mg Intra vena 6 jam 1x
menghentikan pendarahan
Asam Untuk meringankan rasa
3 x 500 mg Per oral 6 jam 1x
Mefenamat nyeri
1 jam Untuk mengatasi
Sucralfat 3 x 1 gram Per oral sebelum peradangan pada lambung
makan
3 hari Untuk mengobati
sebelumtan pendarahan disfungsional
Primolut 3 x 5 mg Per oral ggal
perkiraan
menstruasi

2) Data Penunjang
NAMA :
NO RM : TANGGAL :

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN KET.
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.0 g/dl 11.0 – 16.0 Normal
Eritrosit 4.8 10^6/uL 4.0 – 5.5 Normal
Lekosit 10.4 10^3/uL 4.0 – 10.0 Tinggi
Hematokrit 56.2 % 36.0 – 48.0 Normal
Trombosit 326 10^3/uL 150 – 450 Normal

MCV,MCH,MCHC
MCV 77.5 Fl 75.0 – 100.0 Tinggi
MCH 27.1 Pq 25.0 – 32.0 Normal
MCHC 34.9 g/dL 32.0 – 36.0 Normal
RDW 13.4 % 10.0 – 16.0 Normal
HITUNG JENIS
Basofil 0.2 % 0.0 – 1.0 Normal
Eosinofil 1.9 % 1.0 – 4.0 Normal
Neutrofil Segmen 76.7 % 50.0 – 80.0 Normal
Limfosit 17.2 % 25.0 – 50.0 Tinggi
Monosit 4.0 % 4.0 – 8.0 Tinggi
2. Analis Data

No Data Etiologi Masalah


1 Ds : Myoma Uteri Nyeri
Pasien mengatakan ↓
nyeri pada perut Myoma Intramular
bagian bawah (dindingantara
Do : myometrium)
Px terlihat ↓
lemas,wajah tampak Tanda//gejala
pucat ↓
Pembesaran uterus

Penekanan organ sekitar

Penekanan syaraf

Nyeri

(Nanda,2015 jilid 3)

2 Ds :
Pasien mengeluh Myoma Uteri Ansietas
lemas , disertai ↓
pendarahan Myoma Intramular
(dindingantara
Do : myometrium)
Px terlihat pucat ↓
Tanda//gejala

Pendarahan pervagina

Kurang informasi mengenai
prognosis penyakit dan
terapi

Ansietas

3. Diagnose Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Paraf
Ditemukan
1 Nyeri b.d faktor biologis 01 juni 2020

2 Ansietas b.d ancaman pada status 01 juni 2020


terkini

4. Intervensi Keperawatan

Label DX: Nyeri akut b.d faktor biologis


Definisi : pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual atau potensial, atau yang digambarkan sebagai kerusakan
Domain : 12 kenyamanan

Kelas : 1 kenyamanan fisik

Tujuan Intervensi Rasional Paraf


Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
keperawatan 1x24 jam pasien 1 lakukan pengkajian 1 untuk mengetahui
diharapkan nyeri dapat nyeri komprehensif durasi, lokasi nyeri
teratasi dengan kriteria hasil yang meliputi lokasi beratnya nyeri dan
karakteristik, frekuensi
Indikator A T onset/durasi , frekuensi,
Nyeri 2 4 kualitas, intensitas atau
terkontrol beratnya nyeri dan
faktor pencetus
Mengambil 2 4
tindakan 2 gunakan strategi 2 untuk
untuk komunikasi untuk mengetahuipengalaman
mengurangi mengetahui nyeri
nyeri pengalaman nyeri dan
sampaikan penerimaan
Memberikan 2 4 pasien terhadap nyeri
informasi
untuk tentang 3 bantu keluarga dalam 3 agar pasien meraasa
pe,batasan mencari dan nyaman
aktivitas menyediakan dukungan

1 : tidak puas 4 kolaborasi dengan 4 untuk mengurangi


2 : agak puas pasien ,orang terdekat rasa nyeri
3 : cukup puas atau tim kesehatan
4 : sangat puas lainnya untuk memilih
5 : sepenuhnya puas dan
mengimplementasikan
tindakan penurun nyeri
non farmakologi sesuai
kebutuhan
(NIC,179)
(NOC,198)

Label DX: Ansietas b.d ancaman pada status terkini


Definisi : perasaan tidak byaman atau kekhawatiran yang samar disertai respons
otoonom(sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu ) perasaan
takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya
Domain: 9 koping/toleransi stres
Kelas : 2 respon koping
Tujuan Intervensi Rasional Paraf
Setelah dilakukan tindakan Pengurangan
keperawatan 1x24 jam pasien Kecemasan
diharapkan ansietas dapat 1 gunakan pendekatan 1 agar pasien
teratasi dengan kriteria hasil yang tenang dan merasakan nyaman
meyakinkan

Indikator A T 2 dorong keluarga 2 agar pasien dapat


Memantau untuk mendampingi merasakan aman dan
intensitas 2 4 klien dengan cara yang nyaman
kecemasan tepat

Mengurangi 2 4 3 identifikasi pada saat 3 untuk mengetahui


penyebab terjadi perubahan perubahan tingkat
kecemasan tingkat kecemasan kecemasan pada pasien

Menggunakan 2 4 4 dorong aktivitas yang 4 agar pasien dapat


teknik relaksasi tidak komprotitif secara mengendalikan tingkat
untuk tepat kecemasan
mengurangi
kecemasan

1 : tidak pernah dilakukan


2: jarang dilakukan
3 : kadang-kadang dilakukan
4 : sering dilakukan
5 : dilakukan secara rutin

( Noc,244) (Nic,319)
5. Implementasi dan Evaluasi

Dx Tgl /jam Implementasi Evaluasi Paraf

Nyeri akut 01 juni 1 melakukan pengkajian S:


nyeri komprehensif yang Pasien
b.d faktor 2020
meliputi lokasi mengatakan nyeri
fisiologis 08.00 karakteristik, di bagian perut
onset/durasi , frekuensi, bawah
kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan faktor O:
pencetus TD: 90/60
R/ pasien mengatakan N : 60x/menit
S : 35.9°C
sudah mengetahui
R : 24x/menit
tentang lokasi, kualitas Klien Nampak
pucat dan lemas
dan berat nyeri
A:
Nyeri akut belum
2 mengunakan strategi
teratasi
komunikasi untuk
mengetahui pengalaman
P:
nyeri dan sampaikan
Intervensi
penerimaan pasien
dilanjutkan
terhadap nyeri
R/ pasien mengatakan
belum memahami apa
yang dijelaskan oleh
perawat

3 membantu keluarga
dalam mencari dan
menyediakan dukungan
R/ pasien mengatakan
merasa senang ada yang
mendukung dirinya

4 kolaborasi dengan
pasien ,orang terdekat
atau tim kesehatan
lainnya untuk memilih
dan
mengimplementasikan
tindakan penurun nyeri
non farmakologi sesuai
kebutuhan
R/ pasien mengatakan
setelah terapi non
farmakologi nyeri yang
dirasakan berkurang
Ansietas b.d 01 juni 1 menggunakan S:
pendekatan yang tenang Pasien
ancaman 2020
dan meyakinkan mengatakan
pada status 14.00 R/ pasien Nampak tenang pendarahan
berwarna merah
terkini
2 mendorong keluarga kental
untuk mendampingi klien
dengan cara yang tepat O:
R/ pasien didampingi Pasien mengikuti
oleh keluarganya apa yang
disarankan
3 mengidentifikasi pada perawat
saat terjadi perubahan
tingkat kecemasan A:
R/ tingkat kecemasan Ansietas sudah
pasien menurun teratasi

4 mendorong aktivitas P :
yang tidak komprotitif Intervensi
secara tepat Dihentikan
R/ pasien melakukan
teknik relaksaki untuk
mengatasi cemas
6. Catatan Perkembangan

Tanggal/ Catatan
DX Paraf
Jam Perkembangan
Nyeri Akut 01 juni 2020 S:
Pasien mengatakan nyeri

O:
Nyeri dirasakan pada perut bawah
A:
Nyeri Akut

P:
1 lakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang meliputi lokasi
karakteristik, onset/durasi ,
frekuensi, kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan faktor pencetus

2 kolaborasi dengan pasien ,orang


terdekat atau tim kesehatan lainnya
untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan
penurun nyeri non farmakologi
sesuai kebutuhan

I:
1 mengunakan strategi komunikasi
untuk mengetahui pengalaman nyeri
dan sampaikan penerimaan pasien
terhadap nyeri
R/ pasien mengatakan paham apa
yang dijelaskan oleh perawat

2 membantu keluarga dalam mencari


dan menyediakan dukungan
R/ pasien mengatakan merasa senang
ada yang mendukung dirinya

E:
Masalah belum teratasi pasien
mengalami pendarahan

R:
Intervensi dilanjutkan
Ansietas 01 juni 2020 S:
Pasien mengatakan mengalami
pendarahan berwarna merah
pekat
O:
Pasien mengatakan badanya
lemas
A:
Ansietas b.d ancaman pada
status terkini
P:

1 bantu keluarga dalam mencari


dan menyediakan dukungan

2 kolaborasi dengan pasien


,orang terdekat atau tim
kesehatan lainnya untuk
memilih dan
mengimplementasikan tindakan
penurun nyeri non farmakologi
sesuai kebutuhan

I:

1 mengidentifikasi pada saat


terjadi perubahan tingkat
kecemasan
R/ tingkat kecemasan pasien
menurun

2 mendorong aktivitas yang


tidak komprotitif secara tepat

R/ pasien melakukan teknik


relaksaki untuk mengatasi cemas
E:
Masalah teratasi dengan kriteria
rasa nyeri berkurang dan tidak
cemas
R:
Intervensi dihentikan