LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. D DENGAN DIAGNOSA

MEDIS DOWN SYNDROME DI POLI ANAK
RSUD. ISKAK TULUNGAGUNG

OLEH
NAMA: Dini Yulianita Arini
NIM. 1219B104507.11.120

PROGRAM STUDI NERS

INSTITUT ILMU KESEHATAN
SURYA MITRA HUSADA KEDIRI
2020
 IIK STRADA KEDIRI

Jl. Manila No. 37 Sumberece Kediri

No. Telp/Fax (0354) 695130

PROGRAM STUDI NERS

DEPARTEMEN KEPERAWATAN ANAK

FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK SAKIT

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. D
2. Tempat tanggal lahir / Usia : Tulungagung, 19 Januari 2019
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Belum sekolah
6. Alamat : Kalidawir,Tulungagung
7. Tanggal masuk : 18 Juni 2020
8. Tanggal pengkajian : 18 Juni 2020
9. Diagnosa Medik : Down syndrome
10. Rencana therapy : Terapi berbicara
B. Identitas Orang Tua
Ayah Ibu
Nama : Tn. A Nama : Ny. B
Usia : 25 Thn Usia : 26 Thn
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan/Penghasilan : Swasta/ - Pekerjaan/Penghasilan : IRT
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Sambi jajar Alamat : Sambi jajar, Sumber gempol
C. Identitas Saudara Kandung
No Nama Usia Hubungan Ket
1 An. D 1 Thn 4 bln Anak kandung Anak tunggal

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan utama : (saat pengkajian)
An. D masih belum bisa berjalan
……………………………………………………………………………………………….............
Pediatric Nursing Departement, 2018
www.ners.stikesstrada.ac.id
2. Riwayat Penyakit Sekarang : (Secara Kronologis mulai awal sakit hingga saat ini. Tiap masalah
yang ditemukan diidentifikasi lengkap)
An. D sudah bisa mengangkat kepala sejak umur 4 bulan, merangkak pada umur 1 tahun, akan
tetapi an. D masih belum bisa berjalan. Lalu Nn. B memeriksakan anaknya karena takut anak
mengalami gangguan tumbuh kembang. Pada tgl 18 Juni 2020 Px dibawa ke poli anak untuk
konsultasi yang dialami oleh an. D . didapatkan pada hasil pengkajian : tidak mengalami kejang,
tidak demam tinggi, menangis kencang. BB = 2.6 Kg. LKA = 43cm
……………………………………………………………………………………………….............
3. Riwayat Penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada
hubungan dengan penyakit sekarang)
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang diturunkan
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
4. Riwayat keluarga diberikan oleh : Ayah/Ibu/Kakek/Nenek/Saudara/Tetangga *)
Ikhtisar Keturunan : (Gambar skema Keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit
sejenis. Untuk kelainan congenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu
dan sebagainya jika memungkinkan)

Genogram : Keterangan :

Laki – laki
Perempuan
Tinggal serumah
Pasien

III. RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan : (terangkan dengan jelas faktor risiko yang berhubungan
dengan penyakit/kelainan yang didapat)
Prenatal : Ny. B slalu memeriksakan ANC rutin
Pediatric Nursing Departement, 2018
www.ners.stikesstrada.ac.id
 Intra natal : Ny. B melakukan persalinan normal tanpa ada penyakit penyerta bawaan
Post natal : Tidak ada yang dirasakan Ny. B
2. Riwayat makanan/minum (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas) :
Sejak lahir An. D slalu minum ASI, sekarang An. D diberikan mpasi seperti bubur. An. D
termasuk sulit untuk makan slalu harus dislimur dengan kegiatan lain agar mau makan.
3. Perkembangan dan Kepandaian (uraikan kronologis sejak lahir sampai sekarang) :
(Lampirkan Denver/DDST)

Motorik Kasar Motorik Halus Bicara Sosial

An. D masih belum An. D belum bisa An. D belum bisa An. D mau berbaur
bisa berjalan, dan diajak bermain berbicara dengan yang lain
berbicara

4. Riwayat Vaksinasi :

A. Dasar : B. Ulangan :
BCG : +/- Pada umur : Scar : X mm Pada Umur :
DPT : x Pada umur : Di : Poli anak Pada Umur :
Polio : x Pada umur : Di : Poli anak Pada Umur :
Campak : Pada Umur : Di :
5. Riwayat Penyakit Dahulu : (alergi, hospitalisasi, injury, pengobatan dll)
Tidak ada riwayat penyakit dahulu
6. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan :
Yang Mengasuh : Orangtua
Pola Hubungan : Baik, orangtua sangat antusias dengan pertumbuhan dan perkembangan anak
…………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
7. Pemeriksaan Fisik Khusus :
a. Kesan Umum : Keadaan umum nampak sehat, An. D tampak menangis kencang, An. D belum
bisa berjalan dan belum bisa berbicara.
b. Tanda Vital Utama :
Nadi : 93 x/menit, isi dan tegangan : ............... Teratur /tidak *)

Suhu : 367.0C Tekanan Darah : …... mmHg

Pediatric Nursing Departement, 2018
www.ners.stikesstrada.ac.id
 Pernafasan : 20 x/menit Tipe : ........................

c. Status Gizi :

Berat Badan : 2.6 kg Lingkar Dada : ........ cm

Tinggi Badan : ........ cm Lingkar Lengan Atas : ........ cm

Lingkar Kepala: 43 cm

Kesimpulan Status Gizi : Gizi lebih, Gizi baik, Gizi kurang, Gizi buruk *)

d. Kulit/integumen, kelenjar limfe :

Turgor kulit baik, tidak ada lebam2 , tidak ada iritasi, tidak ada ikterik
e. Otot :

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
f. Tulang :

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Sendi : Inspeksi : abdomen datar, tidak ada kembung
Palpasi : tidak teraba massa
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus +
g.

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
h. Jantung :
1. Inspeksi : dada simetris,
2. Palpasi : nadi teraba keras 121 x/menit, CRT < 3detik, akral hangat
3. Perkusi : suara sonor
4. Auskultasi : irama jantung regular, bunyi jantung S1 S2 tunggal

i. Paru – paru/pernafasan (Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi):

1. Inpeksi : dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada
2. Palpasi : Gerakan dada anatara kanan dan kiri sama
3. Perkusi : Sonor
4. Auskultasi : normal
j. Perut (Inspeksi, Auskultasi, palpasi, pekusi):
1. Inspeksi : abdomen datar, tidak ada kembung
2. Palpasi : tidak teraba massa
3. Perkusi : Timpani
4. Auskultasi : Bising usus +
Pediatric Nursing Departement, 2018
www.ners.stikesstrada.ac.id
 ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
k. Anogenital :

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
l. Ekstremitas :

Item Tungkai Lengan

Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan
Tonus
Trofi
Refleks Fisiologis

Refleks Patologis

m. Sensibilitas & Persyarafan :

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
n. Kepala :
1) Bentuk, rambut, kulit :

………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
2) Mata :

………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
3) Hidung :

………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
Pediatric Nursing Departement, 2018
www.ners.stikesstrada.ac.id
 4) Telinga :

………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
5) Mulut (dan Gigi):

………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
6) Pharynx, leher :

………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN SAAT INI

1. Aktivitas dan istirahat
………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………….............
2. Eliminasi
………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………….............
3. Koping dan Dampak Hospitalisasi pada Anak dan Orang Tua
………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………….............
V. DATA DASAR LABORATORIUM (Darah/Kemih/Tinja) :
Tanggal: Tanggal:

Pediatric Nursing Departement, 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
VI. RIWAYAT PENGOBATAN :
Tanggal: Tanggal:

………………….,………………………….
Mahasiswa

(……………………………………..)

ANALISA DATA
Nama Pasien : Ruang :
Umur : Hari/tgl :
No Data Fokus Etiologi Problem/Masalah

Pediatric Nursing Departement, 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
PRIORITAS MASALAH
1. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
4. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
5. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
6. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Pediatric Nursing Departement, 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
7. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
8. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ruang :
Umur : Hari/tgl :
Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

Pediatric Nursing Departement, 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
Pediatric Nursing Departement, 2018
www.ners.stikesstrada.ac.id
CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Keperawatan:
...................................................................................................................
.......................................................................................
...................................................................................................................
.......................................................................................
Hari/Tgl/Jam Implementasi Paraf Evaluasi (SOAP)

Pediatric Nursing Departement, 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id