No Hari/Tlg/Jam Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatn

Keperawatan
1 Rabu Gangguan Pertukaran Setelah dilakukan tindakan
29/01/20 Gas keperawatan selama 3x24 jam.
Diharapkan ventilasi spontan
membaik
Kriteria Hasil:
1. tingkat kesadaran meningkat
(4)
2. gelisa menurun (4)
3. PH arteri cukup membaik (4)
4. Pernafasan cuping hidung
menurun (5)
5. Takikhardi membaik (5)
6. Pola nafas membaik (5)
7. Frekuensi pernafasan
membaik (5)
Dukungan ventilasi : Observasi
1. Indentifikasi adanya kelemahan otot
bantu nafas
2. Indentifikasi efek perubahan posisi
terhadap status pernafasan
3. Monirtor status respirasi dan oksigenasi
Teraupotik
4. Pertahankan kepatenan jalan nafas
5. Berikan posisi semi fowler atau fowler
6. Fasilitasi menmgubah posisi senyaman
mungkin
7. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
(memasang ventilator)
8. Melakukan saction setiap 2-3 jam,
sekali
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian bronkidilator
- Nebul ventolin 1 amp/8jam
- NAC
Pemantaun respirasi
Observasi
10. Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
11. Monitor pola nafas
12. Monitor adanya produkdi sputum
13. Auskultasi bunyi nafas tambahan
14. Monitor saturasi oksigen
15. Monitor nilai AGD
Teraupotik
16. Dokumentasikan hasil pemantauan
setiap jam sekali
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil
Keperawatan
2. Rabu 29/02/20 Nutrizi kurang dari Setelah dilakukan tindakan
kebutuhan tubuh keperawatan selama 3x24 jam.
08.30 Diharapkan nutrisi dapat meningkat
dengan kriteria hasil
1. Berat badan meningkat (4)
2. Bising usus membaik (5)
3. Asupan makanan yang masuk
cukup membaik (4)
4. Status gisi cukup membaik
(4)
Intervensi Keperawatan
Manajemen nutrisi
Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
3. Identifkasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrient
4. Identidikasi perlunya penggunaan
selang nasogastrik
5. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
6. Lakukan oral hygiene sebelum makan
7. Berikan makanan tinggi kalori, tinggi
protein
8. Berikan suplemen makanan, jika perlu
9. Paang sekang NGT untuk asupan
makanan
Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan jika perlu
11. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
 RENCANAN ASUHAN KEPERAWATAN
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil
Keperawatan
3 Rabu 29/02/20 Resiko dekubitus Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam.
08.30 Diharapkan nutrisi dapat meningkat
dengan kriteria hasil
1. Kelemahan kulit meningkat
(5)
2. Kemerahan cukup membaik
(4)
3. Suhu tubuh cukup menurun
(4)
4. Turgor kulit membaik (5)
Intervensi Keperawatan
Pencegahan luka tekan
Obesrvasi
1. Periksa luka tekan dengan
menggunakan skala
2. Periksa adanya luka tekan sebelumnya
3. Monitor suhu kulit yang tertekan
4. Monitor status kulit harian
5. Monitor ketat area yang memerah
6. Monitor sumber tekanan dan gesekan
Teraupotik
7. Keringkan daerah kulit yang lembab
akibat keringat, cairan luka, dan
inkotinensia fekal/urin
8. Gunakan barier seperti lotion atau
bantalan penyerap air
9. Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2
jam
10. Jaga sprei tetap kering. Bersih dan
tegang
11. Pastikan asupan makanan yang cukup
gizi
Edukasi
12. Jelaskan tanda-tanda kerusakan kulit
13. Anjurkan/melaporkan jika menemukan
tanda – tanda kerusakan kulit