EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Nn. M

No Reg : 1460xxxx

Hari/ tgl Diagnosa Kep Jam Evaluasi Paraf

shif
Rabu Bersihan jalan nafas tidak 14.15 S: Kel
29/01/20 - Pasien mengalami penurunan
efektif berhubungan
kesadaran dengan
dengan penumpukan sekret penumpukan sekret
di tandai dengan adanya O:
- K/U Lemah
ronchi dan wheezing pada
- Kesadaran: undersedasi
sekuruh lapanng paru dan - Ronchi
PCH (+) + +
+ +
+ +
- Wheezng
+ +
+ +
+ +
- sputum berwarna merah
kekuningan
- PCH (+)
- RR:23 x/mnt (frekuensi:
reguler. Irama :teratur, cepat
dan dalam)
- S : 37,1 ͦ c
- N : 145 x/mnt
- T : 103/55 mmhg
- SPO2: 98%
- Sudah dilakukan suction
- Hasil WSD 250 cc berwarna
merah
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Rabu Gangguan pertukaran gas
S: -
29/01/20 14.15
berhubungan dengan O:
kelelahan otot pernapasan - K/U Lemah
- Kesadaran: undersedasi
ditandai dengan hasil BGA
- Ronchi
yang mengalami asidosis + +
metabolik + +
+ +
- Wheezng
+ +
+ +
 + +
- sputum berwarna merah
kekuningan
- PCH (+)
- RR:23 x/mnt (frekuensi:
reguler. Irama :teratur, cepat
dan dalam)
- S : 37,1 ͦ c
- N : 145 x/mnt
- T : 103/55 mmhg
- SPO2: 98%
Hasil BGA (28-01-2020)
- PH: 7,20
- PCO2:52,0
- HCO3: 17,7
- BE: - 8,9
- Kesimpulan: Asidosis
Metabolik
- Dengan hasil nilai P/F Ratio
adalah 207 (Mild ARDS)
- Hasil foto thorax
Empiyema kanan, fluido thorax,
pneumonia.
- Sudah dilakukan suction
- Hasil WSD 250 cc berwarna
merah
- Terpasang ventilator dengan
PEEP 7
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

Nyeri akut berhubungan S: -

Rabu 14.15 O:
29/01/20 dengan agen pencedera
- K/U Lemah
fisiologis ditandai dengan - Kesadaran: undersedasi
hasil CPOT menunjukkan Hasil analisa CPOT
- Ekspresi wajah: meringis (2).
angka 6/8
Semua gerakan wajah
merengut, kelopak mata
tertutup rapat, menggigit
endotrakeal tube.
- Gerakan tubuh:
kegelisahan/agatasi (2).
Menari narik seprei,
menggerakkan tungkai, dan
menggerakkan kaki.
 - Kepatuhan terhadap
pemasangan ventilator (1).
Batuk tapi masih toleransi
batuk, alarm aktif berbunyi
tapi berhenti secara spontan.
- Ketegangan otot, tegang kaku
(1), ada perlawananpada
gerakan pasif namun lemah
- Skala: 6/8
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

S: -
14.15 O:
Nutrisi kurang dari
Rabu
- K/U Lemah
29/01/20 kebutuhan tubuh
- BB: 35 kg
berhubungan dengan - TB: 142 cm
ketidakmampuan - IMT: 17,2
mangarbsobsi nutrien - Lila: 14 cm
- Pasien terlihat tampak kurus
ditandai dengan adanya
- Mukosa bibir kering
penurunan BB selama 2 - Konjungtiva anemis
bulan kurang lebih 10 kg - Penurunan bb selama 2 bulan
terakhir 10 kg
Hasil Lab:
- Albumin: 3,11
- Hb: 12,3 mg/dl
- Pasien hanya diet melalui
NGT
- Sudahmasuk susu 200 cc jam
11 siang
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

S:
Rabu Resiko dekubitus 14.15 Pasien mengalami penurunan
29/01/20 berhubungan dengan kesadaran
penurunan fungsi O:
kognitif - Pasien mengalami betres,
penilaian resiko dekubitus
dengan total 7(high risk)
- Terdapat kemerashan dan lecet
pada daerah punggung bawah
lebar  10 cm
- Kulit tampak lembab
 - Suhu 37,1 c
- Sudah dilakukan room pasif
dan pindah posisi
- Suction (+)
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

kamis Bersihan jalan nafas tidak 14.10 S:

30 /01/20 - Pasien mengalami penurunan
efektif berhubungan
kesadaran dengan
dengan penumpukan sekret penumpukan sekret
di tandai dengan adanya O:
- K/U Lemah
ronchi dan wheezing pada
- Kesadaran: undersedasi
sekuruh lapanng paru dan - Ronchi
PCH (+) + +
+ +
+ +
- Wheezng
+ +
+ +
+ +
- sputum berwarna merah
kekuningan
- PCH (+)
- RR:28 x/mnt (frekuensi:
reguler. Irama : tidak teratur,
cepat dan dalam)
- S : 38,1 ͦ c
- N : 145 x/mnt
- T : 93/55 mmhg
- SPO2: 98%
- Sudah dilakukan suction
- Hasil WSD 150 cc berwarna
merah keputihan
- Tampak gelisah, mukosa bibir
kering
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

kamis Gangguan pertukaran gas 14.10 S: -

30/01/20 O:
berhubungan dengan - K/U Lemah
kelelahan otot pernapasan - Kesadaran: undersedasi
ditandai dengan hasil BGA - Ronchi
+ +
yang mengalami asidosis
+ +
 metabolik + +
- Wheezng
+ +
+ +
+ +
- sputum berwarna merah
kekuningan
- PCH (+)
- RR:23 x/mnt (frekuensi:
reguler. Irama :teratur, cepat
dan dalam)
- S : 38,1 ͦ c
- N : 145 x/mnt
- T : 93/55 mmhg
- SPO2: 98%
Hasil BGA (28-01-2020)
- PH: 7,20
- PCO2:52,0
- HCO3: 17,7
- BE: - 8,9
- Kesimpulan: Asidosis
Metabolik
- Dengan hasil nilai P/F Ratio
adalah 207 (Mild ARDS)
- Sudah dilakukan suction
- Hasil WSD 250 cc berwarna
merah
- Terpasang ventilator dengan
PEEP 8
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

S: -
O:
kamis 14.10 - K/U Lemah
Nyeri akut berhubungan
30/01/20 - Kesadaran: undersedasi
dengan agen pencedera
Hasil analisa CPOT
fisiologis ditandai dengan - Ekspresi wajah: meringis (2).
hasil CPOT menunjukkan Semua gerakan wajah
merengut, kelopak mata
angka 6/8
tertutup rapat, Gerakan tubuh:
kegelisahan/agatasi (2).
Menari narik seprei,
menggerakkan tungkai, dan
menggerakkan kaki.
- Kepatuhan terhadap
pemasangan ventilator (1).
 Batuk tapi masih toleransi
batuk, alarm aktif berbunyi
tapi berhenti secara spontan.
- Ketegangan otot, tegang kaku
(1), ada perlawanan pada
gerakan pasif namun lemah
- Skala: 6/8
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

S: -
O:
- K/U Lemah
- BB: 35 kg
- TB: 142 cm
Kamis Nutrisi kurang dari 14.10
30/01/20 - IMT: 17,2
kebutuhan tubuh - Lila: 14 cm
berhubungan dengan - Pasien terlihat tampak kurus
ketidakmampuan - Mukosa bibir kering
- Konjungtiva anemis
mangarbsobsi nutrien
- Penurunan bb selama 2 bulan
ditandai dengan adanya terakhir 10 kg
penurunan BB selama 2 Hasil Lab:
- Albumin: 3,11
bulan kurang lebih 10 kg
- Hb: 12,3 mg/dl
- Pasien hanya diet melalui
NGT
- Sudah masuk susu 200 cc jam
11 siang
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

S :-
O:
- Pasien mengalami betres,
penilaian resiko dekubitus
kamis dengan total 7(high risk)
30/01/20
Resiko dekubitus 14.10 - Terdapat kemerashan dan lecet
berhubungan dengan
pada daerah punggung bawah
penurunan fungsi
lebar  10 cm
kognitif
- Kulit tampak lembab
- Suhu 38,1 c
- Sudah dilakukan room pasif
dan pindah posisi
- Suction (+)
 - Luka sudah di bersihkan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Jum’at Bersihan jalan nafas tidak 14.17 S:

31/01/20 - Pasien mengalami penurunan
efektif berhubungan
kesadaran dengan
dengan penumpukan sekret penumpukan sekret
di tandai dengan adanya O:
- K/U Lemah
ronchi dan wheezing pada
- Kesadaran: undersedasi
sekuruh lapanng paru dan - Ronchi
PCH (+) + +
+ +
+ +
- Wheezng
+ +
+ +
+ +
- sputum berwarna kekuningan
- PCH (+)
- RR:21 x/mnt (cheynestop
(pernapasan 1x1))
- S : 38,9 ͦ c
- N : 155 x/mnt
- T : 96/45 mmhg
- SPO2: 98%
- Sudah dilakukan suction
- WSD tidak berproduksi
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

S: -
14.17 O:
Gangguan pertukaran gas
Jum’at - K/U Lemah
31/01/20 berhubungan dengan - Kesadaran: undersedasi
kelelahan otot pernapasan - Ronchi
ditandai dengan hasil BGA + +
+ +
yang mengalami asidosis + +
metabolik - Wheezng
+ +
+ +
+ +
- sputum berwarna merah
kekuningan
- PCH (+)
- RR:21 x/mnt (cheynestop
 (pernapasan 1x1))
- S : 38,9 ͦ c
- N : 155 x/mnt
- T : 96/45 mmhg
- SPO2: 98%
Hasil BGA (28-01-2020)
- Ph 6,86
- Pco2 76,6
- PO2 187,2
- HCO3 13,7
- BE -20,1
- Kesimpulan: Asidosis
Metabolik
- Dengan hasil nilai P/F Ratio
adalah 207 (Mild ARDS)
- Hasil foto thorax
Empiyema kanan, fluido thorax,
pneumonia.
- Sudah dilakukan suction
- WSD tidak berproduksi
- Terpasang ventilator dengan
PEEP 7
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

S: -
Nyeri akut berhubungan O:
Jum’at
31/01/20 dengan agen pencedera 14.17 - K/U Lemah
- Kesadaran: undersedasi
fisiologis ditandai dengan
Hasil analisa CPOT
hasil CPOT menunjukkan - Ekspresi wajah: meringis (2).,
angka 6/8 kelopak mata tertutup rapat.
- Gerakan tubuh:
kegelisahan/agatasi (2).
Menari narik seprei,
menggerakkan tungkai, dan
menggerakkan kaki.
- Kepatuhan terhadap
pemasangan ventilator (1).
Batuk tapi masih toleransi
batuk, alarm aktif berbunyi
tapi berhenti secara spontan.
- Ketegangan otot, tegang kaku
(1), ada perlawananpada
gerakan pasif namun lemah
- Skala: 6/8
 A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

S: -
Nutrisi kurang dari O:
Jum’at - K/U Lemah
kebutuhan tubuh
31/01/20 14.17 - BB: 35 kg
berhubungan dengan
- TB: 142 cm
ketidakmampuan - IMT: 17,2
mangarbsobsi nutrien - Lila: 14 cm
- Pasien terlihat tampak kurus
ditandai dengan adanya
- Mukosa bibir kering
penurunan BB selama 2 - Konjungtiva anemis
bulan kurang lebih 10 kg - Penurunan bb selama 2 bulan
terakhir 10 kg
Hasil Lab:
- Albumin: 3,11
- Hb: 12,3 mg/dl
- Pasien hanya diet melalui
NGT
- Sudahmasuk susu 200 cc jam
11 siang
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

S:
Resiko dekubitus Pasien mengalami penurunan
Jum;at berhubungan dengan kesadaran
31/01/20 penurunan fungsi 14.17 O:
kognitif - Pasien mengalami betres,
penilaian resiko dekubitus
dengan total 7(high risk)
- Terdapat kemerashan dan lecet
pada daerah punggung bawah
lebar  5 cm
- Kulit tampak lembab
- Suhu 38,9 c
- Sudah dilakukan room pasif
dan pindah posisi
- Suction (+)
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan