Form. Model D.

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

Jalan Siti Jenab No. 31 Telepon 261890, 261891 / PABX Cianjur 43200

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI MARGASARI PUSBINDIK TK/SD KEC. CAMPAKA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI Kp. Margasari RT O3 RW 03 Desa Sukadana
Kecamatan Campaka- Cianjur 43263
INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : WAWAN GUNAWAN

I.DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : ATE JAMALUDIN MUBAROK, S.Pd.
2. NIP : 198101032014091001
3. Pangkat/Golongan(Ruang) : Penata Muda III/a
4. TMT Golongan (Ruang) : 01 September 2014
5. Tempat/Tgl.Lahir : Cianjur, 03 Januari 1981
6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki
7. Agama/ Kebangsaan : Islam/Indonesia
8. Alamat Lengkap : Kp. Lembursawah
RT. 03 RW. 01
Desa/Kelurahan Sukajadi
Kecamatan Campaka
Kabupaten/Kotamadya Cianjur
9. TMT Capeg : 01 September 2014
10. Jenis Kepegawaian *8) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb II/PNSP
dpk I/PNSP dpk II/PNSD I/PNSD I dpb II/PNSD dpk
II/PNSD II/PNS dpb.Inst lain(swasta) PNS dpk
inst.lain (swasta)/PNSD dpb.Pusat/PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg /Peg.Tetap/MPP/Pen.Uang
Tunggu/Peg.Scorsing. Cuti Luar Tanggungan
Negara(perusahaan daerah)/Peg.Sementara
(Perusahaan Daerah)/Peg Bulanan(Pens.Peg Negeri
dpk jabatan Semula)
12. Digaji Menurut (PP/SK ) : NO 30/2015 Gaji Pokok. Rp. 2.696.200
13. Besarnya Penghasilan :
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional/Guru Kelas
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :3
16. SK Terakhir yang dimiliki : SK PNS NOMOR : 813/Kep.50/BKPPD/2015
17. Masa Kerja Golongan : 7 Tahun 9 Bulan
Masa Keja Keseluruhan : 12 Tahun 9 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan saya bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui,Mengesahkan Campaka, 25 JANUARI 2016

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

EUIS WINARTI, S.Pd.SD ATE JAMALUDIN MUBAROK, S.Pd.

NIP. 196004071982042002 NIP. 198101032014091001
Catatan:
8) Instansi induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah tk.I/II
- dpk.I/II dipekerjakan pada daerah tk I/II
- dpb. = diperbantukan, dpk. = dipekerjakan
 DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

TANGGAL ISTERI/SUAMI PENGHASILAN
NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN
PERKAWINAN KE /BL
320315580886000 MENGURUS
1 IDA FARIDA CIANJUR 18-08-1986 08-01-2007 1 -
3 RUMAH TANGGA

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) anak Tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak) anak Tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS DARI ISTERI/ JENIS DAPAT/TIDAK SUDAH/BELUM MASIH/TIDAK
NO NAMA ANAK PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KE KELAMIN TUNJ SEK/KULIAH
KAWIN BEKERJA (KHUSUS aa)
MUHAMAD RAFI Anak
1 CIANJUR 29-01-2009 1 L BELUM BELUM SEKOLAH SD
NURIHSAN Kandung
Anak BELUM
2 CIANJUR 31-03-2013 1 P BELUM BELUM
ZAHRA AQILA Kandung SEKOLAH
Anak BELUM
3 CIANJUR 25-09-2015 1 L BELUM BELUM
RIFQI FADHIL Kandung SEKOLAH