No Rekam Medis:
Nama : Jenis Kelamin :
…………………………………… ……………………….
Umur : Pekerjaan :
…………………………………… ……………………….
Alama : Golongan darah :
t …………………………………… ……………………….
Alergi : Riwayat Penyakit :
…………………………………… ……………………….
Tekanan Darah : mmHg Nadi : Kali/menit
0
Pernafasan : Kali/menit Suhu : C
Pro: