SURAT PERNYATAAN DOKTER MUDA

DALAM RANGKA STASE KEMBALI

DI KEPANITERAAN KLINIK FK UNISSULA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ….………………………………………………………….
NIM : ….………………………………………………………….
Alamat rumah : ….………………………………………………………….
Alamat Kost : ….………………………………………………………….
No Telp Mahasiswa : ….………………………………………………………….
Nama Orangtua : ….………………………………………………………….
Alamat Orang tua : ….………………………………………………………….
No Telp Orang Tua : ….………………………………………………………….

Mengingat stase kembali kepaniteraan klinik FK UNISSULA berlangsung di tengah Pandemi Covid-
19, dengan mempertimbangkan segala hal terutama terkait keluarga, maka dengan ini saya: (Lingkari
OPSI yang dipilih)
1. Memilih untuk TETAP MELANJUTKAN KEPANITERAAN KLINIK, sesuai dengan yang
telah direncanakan mulai lagi tanggal 15 Juni 2020, dan saya berjanji akan patuh dan disiplin
mengikuti ketentuan dari Fakultas Kedokteran UNISSULA dan RSI Sultan Agung dan/atau RS
Jejaring, Afiliasi, Puskesmas tempat saya stase dan;
menyatakan bersedia untuk melakukan karantina atau isolasi mandiri tanggal 1 Juni 2020 sampai
14 Juni 2020 dan akan mematuhi segala aturan yang ditetapkan.
2. Memilih untuk “CUTI SEMENTARA WAKTU” dari siklus kepaniteraan klinik, dan saya
berjanji akan patuh dan disiplin mengikuti ketentuan dari Fakultas Kedokteran UNISSULA
terkait kelanjutan studi saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, TANPA PAKSAAN DARI PIHAK
MANAPUN.
……………………. , … …………….. 2020

Menyetujui, Yang membuat pernyataan

Orang Tua Mahasiswa Materai 6000

(nama terang) NIM : …………………………………