FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

1. Pengkajian
a. Data Umum
1) Nama Kepala Keluarga : ..............................................................................
2) Alamat dan Telp : ..............................................................................
3) Pekerjaan Kepala Keluarga : ..............................................................................
4) Pendidikan Kepala Keluarga : .............................................................................
5) Komposisi Keluarga :
Status Imunisasi
Jenis Hubungan Pendi B Hepa Cam
No Nama Umur Polio DPT Ket
Kelamin dengan KK dikan C titis pak
G 12 3 4 1 2 3 1 2 3

Genogram :

55 60

29 36 31 29

2 bln

Keterangan :
: Laki-Laki
: Perempuan
: Klien
: Laki-laki Meninggal
: Perempuan Meninggal
: Tinggal Serumah : Menikah : Anak Kandung
6) Tipe Keluarga
Menjelaskan mengenai jenis tipe keluarga beserta kendala atau masalah yang terjadi
7) Suku Bangsa
Mengkaji asal suku bangsa keluarga serta mengidentifikasi budaya suku bangsa tersebut terkait dengan
kesehatan
8) Agama
Mengkaji agama yang dianut keluarga serta kepercayaan yang dapat mempengaruhi kesehatan
9) Status Sosial Ekonomi Keluarga
Ditentukan oleh pendapatan baik dari kepala keluarga atau anggota yang lain, selain itu juga ditentukan
oleh kebutuhan-kebutuhan keluarga
 10) Aktivitas rekreasi Keluarga
Tidak hanya bepergian bersama-sama mengunjungi tempat rekreasi tapi juga aktivitas sehari-hari, misal :
menonton TV, mendengarkan radio, dll
b. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga
1) Tahap perkembangan keluarga saat ini
Berdasarkan tahap kehidupan keluarga menurut Duvall  ditentukan dengan anak tertua dari keluarga inti
2) Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
Menjelaskan sejauh mana keluarga memenuhi tugas-tugas perkembangan yang sesuai dengan tahap
perkembangan saat ini. Menjelaskan juga tugas perkembangan yang belum terpenuhi oleh keluarga dan
kendala mengapa tugas perkembangan tersebut belum terpenuhi.
3) Riwayat kesehatan keluarga inti
Menjelaskan riwayat kesehatan keluarga inti mulai lahir hingga saat ini meliputi riwayat penyakit
keturunan, riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga, perhatian terhadap pencegahan penyakit,
sumber kesehatan yang biasa digunakan, pengalaman terhadap pelayanan kesehatan yang terjadi dalam
kehidupan keluarga.
4) Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
Menjelaskan riwayat kesehatan keluarga dari pihak suami dan istri/keluarga asal kedua orang tua (seperti
apa kehidupan keluarga asalnya; hubungan masa silam dan saat dengan orang tua dari kedua orang tua).
c. Keadaan Lingkungan
1) Karakteristik Rumah
a) Gambaran tipe tempat tinggal, apakah keluarga memiliki sendiri/menyewa rumah ini
b) Gambaran kondisi rumah (interior/eksterior rumah). Interior rumah meliputi jumlah, tipe, penggunaan
dan pengaturan kamar. Penerangan, ventilasi, lantai, tangga, susunan, dan kondisi bangunan. Dapur,
kamar mandi (sanitasi, fasilitas), keadaan umum kebersihan dan sanitasi rumah, perasaan subjektif
keluarga terhadap rumah, adanya bahaya terhadap keamanan rumah/lingkungan.
Contoh Gambar Denah Rumah :

Teras depan
7 cm

3 2
T
1
5 cm

2 U S

4 2 B

8 cm Ket:
6 = Pekarangan rumah
1 = Ruang tamu
2 = Kamar
3 = Dapur dan ruang makan
4 = Kamar mandi
2) Karakteristik tetangga dan komunitasnya
Kelas sosial dan karakteristik etnis penghuni; fasilitas ekonomi (warung, toko, apotik, pasar); lembaga
kesehatan; lembaga pelayanan sosial; akses dan kondisi terhadap sekolah; fasilitas rekreasi; transportasi
umum; insiden kejahatan di lingkungan komunitas.
3) Mobilitas Geografis Keluarga
Sudah berapa lama keluarga tinggal di daerah tersebut; seringkah berpindah-pindah tempat tinggal
4) Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
Siapa dalam keluarga yang sering menggunakan fasilitas pelayan kesehatan; sebutkan tempatnya; berapa
kali/sejauh mana keluarga menggunakan pelayanan dan fasilitas; apa keluarga memanfaatkan lembaga yang
ada di komunitas untuk kesehatan keluarga (BPJS, JPKM, Dana Sehat, LSM, dll); cara pandang keluarga
terhadap komunitasnya.
 5) Sistem pendukung keluarga
Pihak yang menolong keluarga saat butuh bantuan, dukungan konseling, aktivitas keluarga (sebutkan
lembaga formal, seperti lembaga pemerintah/swasta/LSM dan informal, seperti ikatan keluarga, teman
dekat, tetangga).
d. Struktur Keadaan Keluarga
1) Pola komunikasi keluarga
Apakah anggota keluarga mengutarakan kebutuhan dan perasaan dengan jelas; apakah anggota keluarga
memperoleh dan memberikan respons dengan baik terhadap pesan; apakah anggota keluarga mendengar
dan mengikuti pesan; bahasa yang digunakan dalam keluarga; bagaimana pesan emosional (afektif)
disampaikan dalam keluarga (langsung, terbuka); apakah emosinya bersifat negatif, positif, atau keduanya;
frekuensi dan kualitas komunikasi yang berlangsung dalam keluarga; keluarga berkomunikasi
langsung/tidak langsung.
2) Struktur peran keluarga
a. Peran formal
b. Peran informal
3) Nilai dan norma keluarga
Kesesuaian nilai keluarga dengan kelompok/komunitas; apakah nilai ini dianut secara sadar atau tidak
sadar? apakah ada konflik nilai dalam keluarga; bagaimana nilai keluarga mempengaruhi status kesehatan
keluarga.
e. Fungsi Keluarga
1) Fungsi Afeksi
Meliputi gambaran diri anggota keluarga, perasaan memiliki dan dimiliki dalam keluarga, dukungan
keluarga, kehangatan tercipta antar anggota.
2) Fungsi Sosial
Adakah otonomi setiap anggota dalam keluarga, saling ketergantungan, penanggungjawab untuk peran
membesarkan anak/fungsi sosialisasi, faktor sosial budaya yang mempengaruhi pola dalam membesarkan
anak.
3) Fungsi Pemenuhan (Perawatan/Pemeliharaan) Kesehatan
a) Kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan
Dikaji sejauhmana keluarga mengetahui fakta dan masalah kesehatan, meliputi pengertian, tanda dan
gejala, faktor penyebab dan yang mempengaruhinya serta persepsi keluarga terhadap masalah
kesehatan. Tanyakan pula keluhan utama yang dirasakan anggota keluarga yang sakit.
b) Kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan yang tepat
Dikaji sejauhmana kemampuan keluarga mengerti sifat dan luasnya masalah serta upaya keluarga
mencari pertolongan yang tepat agar masalah kesehatan dapat dikurangi atau bahkan teratasi.
c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit
Dikaji apakah keluarga mengetahui perawatan yang dibutuhkan untuk menanggulangi masalah
kesehatan, apakah mempunyai sumber daya dan fasilitas yang dibutuhkan untuk perawatan,
keterampilan keluarga mengenai macam perawatan yang diperlukan.
d) Kemampuan keluarga memodifikasi/memelihara lingkungan yang dapat meningkatkan kesehatan
Dikaji kemampuan keluarga dalam melihat keuntungan dan manfaat pemeliharaan lingkungan,
pengetahuan keluarga tentang pentingnya dan sikap keluarga terhadap sanitasi lingkungan yang
higienis serta upaya yang dilakukan untuk meningkatkan kesehatan dan pencegahan penyakit.
e) Mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat
Dikaji pengetahuan keluarga tentang keberadaan fasilitas pelayanan kesehatan yang dapat dijangkau,
tingkat kepercayaan terhadap fasilitas dan petugas kesehatan yang melayani, pengalaman kurang
menyenangkan tentang fasilitas kesehatan.
4) Fungsi Reproduksi
Berisi rencana keluarga memiliki dan upaya pengendalian jumlah anggota keluarga, upaya yang dilakukan
keluarga dalam menjelaskan pada anggota keluarganya tentang pendidikan seks, keikutsertaan dalam
program KB serta kehidupan seksual suami istri.
5) Fungsi Ekonomi
Menjelaskan upaya keluarga memenuhi kebutuhan sandang, pangan, papan dan pemanfaatan lingkungan
rumah untuk membantu penghasilan keluarga.
f. Stres dan Koping Keluarga
1) Stres yang Dimiliki
Menjelaskan stresor jangka pendek yang dialami keluarga dan memerlukan waktu penyelesaian kurang
lebih 6 bulan serta stresor jangka panjang yang dialami keluarga dan memerlukan waktu penyelesaian
lebih dari 6 bulan.
2) Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor
Menjelaskan bagaimana keluarga berespon terhadap stresor yang ada.
3) Strategi koping yang digunakan keluarga
Menjelaskan tentang mekanisme pembelaan terhadap stresor yang ada.
4) Strategi adaptasi disfungsional
Menjelaskan tentang perilaku keluarga yang tiadak adaptif ketika mempunyai masalah.
g. Pengkajian Klien
1) Data Biologis
a) Pola Makan dan Minum
Menjelaskan jenis dan frekuensi makan/minum, jumlah makanan/minuman yang dikonsumsi, makanan
yang disukai, keluhan.
b) Pola Eliminasi
Frekuensi BAB/BAK, konsistensi, warna, bau, jumlah, keluhan.
 c) Pola Aktivitas Fisik
Kegiatan yang dilakukan anggota keluarga di rumah berhubungan dengan pergerakan tubuh.
d) Pola Istirahat Tidur
Kebiasaan tidur malam dan atau tidur siang, frekuensi, lama tidur, kualitas tidur
e) Pola Personal Hygiene
Kebiasaan keluarga dalam hal mandi, gosok gigi, cuci rambut, mengganti baju.
2) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum : penampilan, kesadaran, tanda vital, BB, TB keluarga
b) Kepala ..........................................................................................................
c) Mata .............................................................................................................
d) Hidung .........................................................................................................
e) Mulut ............................................................................................................
f) Telinga ..........................................................................................................
g) Leher .............................................................................................................
h) Torak ..............................................................................................................
i) Abdomen ........................................................................................................
j) Ekstremitas .....................................................................................................
k) Genetalia dan Rektum ....................................................................................
h. Harapan
Dikaji bagaimana harapan keluarga terhadap petugas kesehatan untuk membantu menyelesaikan masalah
kesehatan yang terjadi.
 a. Pengkajian Tingkat Kemandirian Keluarga
Tingkat Kriteria Kemandirian Keluarga
Kemandirian 1. Keluarga menerima 2. Keluarga menerima 3. Keluarga tahu dan dapat 4. Keluarga memanfaatkan 5. Keluarga melakukan 6. Keluarga melakukan 7. Keluarga melakukan
Keluarga perawat pelayanan kesehatan mengungkapkan fasilitas pelayanan tindakan keperawatan tindakan pencegahan secara tindakan promotif secara
sesuai rencana masalah kesehatannya kesehatan sesuai sederhana sesuai anjuran aktif aktif
keperawatan keluarga secara benar anjuran
Definisi Operasional: Definisi Operasional: Definisi Operasional: Definisi Operasional: Definisi Operasional: Definisi Operasional: Definisi Operasional:
Keluarga menerima Keluarga menyepakati Keluarga dapat Keluarga mengetahui Keluarga dapat melakukan Keluarga dapat melakukan Keluarga dapat melakukan
perawat untuk dilakukan perencanaan keperawatan menjelaskan masalah fasilitas pelayanan tindakan keperawatan sesuai tindakan pencegahan secara tindakan promosi kesehatan
asuhan keperawatan dan yang telah dibuat oleh kesehatan prioritas secara kesehatan yang dapat dengan perencanaan aktif terhadap masalah secara aktif di keluarga dan
keluarga bersedia perawat dan keluarga lengkap (pengertian, dimanfaatkan oleh keperawatan. kesehatan prioritas. atau masyarakat. Contoh:
menerima kunjungan penyebab, tanda dan keluarga dan melakukan Contoh: Contoh:  keluarga berbagi
perawat berikutnya gejala, akibat bila tidak kunjungan sesuai anjuran  patuh minum obat sesuai  pencegahan penularan, pengalaman dan
tertangani) perawat. anjuran contoh menutup mulut ketika pengetahuan kesehatan
 patuh memenuhi terapi penderita Tb batuk/ bersin kepada orang lain
diet sesuai anjuran  kontrol rutin ke fasyankes (keluarga dan masyarakat)
 mampu melakukan  modifikasi lingkungan rumah  keluarga aktif menerapkan
perawatan sederhana  Imunisasi PHBS di rumah tangga
yang sudah diajarkan oleh  taat minum obat untuk meningkatkan
perawat. Contoh merawat  taat terapi diet kesehatan keluarga
luka sederhana  mampu melakukan berbagai  keluarga mampu
 patuh melakukan kontrol upaya kesehatan sesuai menerapkan manajemen
pemeriksaan secara rutin masalah kesehatan yang stress, contoh: melakukan
sesuai anjuran ada dalam anggota teknik relaksasi- distraksi,
keluarga, contohnya melakukan konsultasi
penggunaan obat tradisional secara pro aktif, dll
dan terapi komplementer
untuk pencegahan penyakit

KM-I √ √
KM-II √ √ √ √ √
KM-III √ √ √ √ √ √
KM-IV √ √ √ √ √ √ √
 2. Diagnosa Keperawatan Keluarga
a. Analisa Data, contoh :
No Data Masalah Keperawatan Penyebab
1 DS : Bersihan jalan napas tidak Ketidak mampuan
- Ny. R mengatakan kadang-kadang efektif pada Ny. R keluarga merawat
batuk berdahak dan sesak napas anggota keluarga
terutama pagi hari. yang sakit TBC
paru.
DO :
- R : 30x/menit
- Klien terlihat batuk berdahak tidak
berdarah
- Dyspneu
- Ny. R sedang dalam pengobatan TBC
yang dibuktikan dengan adanya obat-
obatan TBC (isoniasid, rifamfisin,
pirasinamid, dan etambutol).

2 Dst........

b. Penapisan/Prioritas Masalah
Contoh :
 Bersihan jalan napas tidak efektif Pada Ny. R keluarga Tn. M

No Kriteria Skor Bobot Perhitungan Pembenaran

1 Sifat masalah : 3 1 3/3 x 1 = 1 - Ny.R telah didiagnosa menderita penyakit
Tidak atau TBC paru dan sekarang sedang menjalani
kurang sehat program pengobatan terbukti adanya hasil
pemeriksaan foto rontgen, dan adanya obat-
obatan TBC
2 Kemungkinan 2 2 2/2 x 2 = 2 - Ny.R sedang menjalani program pengobatan
masalah dapat secara teratur.
diubah : - Pelayanan kesehatan mudah dijangkau
Mudah diubah - Keluarga mempunyai kesadaran dan
mendukung terhadap program pengobatan
Ny. R

3 Potensial 3 1 3/3 x 1 = 1 - Keluarga sangat menyadari akan pentingnya

masalah untuk hidup bersih dan mendukung program
dicegah: tinggi pelayanan kesehatan
4 Menonjol 2 1 2/2 x 1 = 1 - Keluarga tidak menyadari bahwa penyakit
masalah: masalah yang diderita oleh Ny.R harus segela
berat harus ditanggulangi dengan mengikuti program
segera ditangani. pengobatan secara rutin dan teratur.
Jumlah 5

c. Rumusan Diagnosa Keperawatan

Dari hasil penentuan prioritas, maka urutan masalah sesuai prioritas adalah :
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan ketidaktahuan keluarga mengenal masalah TBC Paru
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan ketidakmauanan keluarga mengambil keputusan
untuk mengatasi masalah
3. Dst........