1.

Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 5 Januari 2020
Tanggal Masuk : 12 Desember 2019
a. Anamnesa
1. Identitas Pasien daan Penanggung Jawab
a. Identitas Pasien
Nama :By. ny. S
Usia : 26 hari
Alamat : Cibolerang, RT/RW 02/07 Karang Sari
Karangpawitan
Agama : Islam
Status : Pelajar
No. CM : 01211737
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Alamat : Cibolerang, RT/RW 02/07 Karang Sari
Karangpawitan
Hubungan : Ibu Kandung
Agama : Islam

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Bayi lahir pada tanggal 12 desember 2019 di RSUD dr. Slamet

garut secara spontan diusia kehamilan 32 minggu dengan berat
bayi lahir yaitu 1480 gram. Selain itu setelah lahir bayi tidak
langsung menangis dengan nilai apgar score yaitu 1-3 (asfiksia
berat).
a. Keluhan Utama
Bayi menangis lemah, reflek hisap belum ada, berat bayi lahir
sangat rendah yaitu 1480 gram.
 1) Riwayat Kehamilan
2) Prenatal
Kehamilan G6P4A1. Ibu pasien memeriksakan kandungannya
ke BPM dan puskesmas secara rutin.
3) Intranatal
Pasien dilakukan tindakan spontan manual aid dengan indikasi
presentasi kepla. Umur kehamilan 32 minngu. Namun ibu
mengalami CHF pada saat melahirkan.

4) Postnatal
Pasien lahir pukul 21.15 WIB di RSUD Dr. Slamet dengan berat badan
saat lahir 1480 gram berjenis kelamin perempuan, dengan panjang badan
20 cm. APGAR score 1/3.
5) Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada yang mengalami riwayat infeksius maupun hepatitis

B. Data dasar pengkajian pasien

APGAR SCORE
NO
KRITERIA 1 MENIT 5 MENIT
.
1. Appearance

2. Pulse
3. Grimace
4. Activity
5. Respiratory
TOTAL 1 3

Pasien mengalami asfiksia berat pada saat lahir.

1) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemas, kurang aktif, menangis lemah,
perawatan dalam inkubator

b. Tanda-tanda Vital
- Nadi : 119 x per menit
 - Pernafasan : 50 x per menit
- Suhu : 36,2°C
c. Antropometri
- Panjang Badan : 37 cm
- Berat Lahir : 1480 gram
- Lingkar Dada : 24 cm
- Lingkar Kepala : 30 cm
d. Kepala : Fontanel anterior lunak, wajah simetris,
rambut hitam
e. Mata : Simetris antara kanan dan kiri, sclera tidak
ikterik

f. Hidung : nasal kanul 2 lt/menit

g. Mulut : Reflek hisap belum ada, terpasang selang
OGT, mukosa kering

h. Telinga : Simetris kanan dan kiri, tidak ada luka

i. Dada : Tidak ada luka, warna kecoklatan
j. Jantung
- Inspeksi : Tampak ictus cordis
- Palpasi : Ictus cordis teraba dengan getaran
- Perkusi : Tak terkaji
- Auskultasi : I & II regular, tidak terdengar gallop
k. Paru
- Inspeksi : Gerakan pernafasan kanan-kiri simetris,
RR : 50 x per menit

- Palpasi : Rabaan gerak pernafasan simetris

- Perkusi : Redup/ Dullness
- Auskultasi : Ronchi

l. Abdomen
- Inspeksi : Pusar insersi ditengah, buncit, terpasang
infus umbilical
 - Auskultasi : Peristaltik usus 18 x per memit
- Palpasi : Lunak, tidak ada pembesaran hati/limfa
- Perkusi : Tympani
m. Punggung : Bentuk tulang belakang semi fleksi
n. Genetalia : Jenis kelamin perempuan, labia mayora
belum menutupi labia minora, anus paten

o. Ekstremitas
- Atas : Lengkap, tidak ada kelainan
- Bawah : Lengkap, tidak ada kelainan, kaki kanan
resiko flebitis

p. Kulit : Warna kulit coklat gelap, tidak ikterik,

turgor kulit cukup

Pemeriksaan Penunjang
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
1 Hemoglobin 10,7 10-18
2 Hematokrit 36 31-55
3 Leukosit 18,070 3,000-19,500
4 Trombosit 40,000 130,000-440,000
5 Eritrosit 2,97 4,76-6,55

.
TERAPI
D10 : 150 cc
C. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DO : terpasang selang Reflek menelan dan Ketidakseimbangan
menghisap blm
OGT nutrisi kurang dari
sempurna
Refleks hisap kebutuhan
buruk berhubungan
Intake nutrisi tidak
Bb 1480 adekuat dengan refleks hisap
Terpasang infus buruk
Asupan gizi kurang

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan
2 DO : bunyi Nafas Mekonial Ketidakefektifan
whezing. bersihan jalan nafas
Cairan amion
RR 50 x /m
bercampur feses
Retraksi dinding
dada (+) teraspirasi oleh janin

Asfiksia

Ketidakefektifan

bersihan jalan nafas

D. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan refleks hisap buruk
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d. asfiksia, mekonial saat
persalinan
D. INTERVENSI
No Diagnosa
NOC INTERVENSI
keperawatan
1 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan - Monitor BB klien
tindakan
nutrisi kurang dari
keperawatan selama
kebutuhan 3x24 kebutuhan
nutrisi terpenuhi , - Pasang selang OGT
berhubungan
dengan kriteria hasil
dengan refleks :
- BB seimbang - Kaji kemampuan reflek
hisap buruk
2500-3500 gram hisap
- Reflek hisap
kuat - Monitor asupan intake dan
Intake ASI output cairan
Kolaborasi dengan ahli gizi
adekuat
untuk pemberian nutrisi
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan NIC manajemen Jalan
bersihan jalan nafas perawatan selama Nafas
3 x 24 jam 1. posisikan pasien untuk
diharapkan memaksimalkan ventilasi
- frekuensi nafas 2. lakukan fisioterapi dada
dalam batas sebagaimana mestinya
normal 3. auskultasi suara nafas.
- suara auskultasi 4. monitor status
nafas tidak ada pernafasan dan oksigenasi
bunyi tambahan sebagaimana mestinya.
- - saturasi 5. intruksikan bagaimana
oksigen dalam agar bisa melakukan batuk
batas normal efektif.
NIC Monitor Pernafasan.
 1. monitor kecepatan,
irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas.
2. monitor saturawsi
oksigen yang terdeteksi.
3. monitor pola nafas.
- 5. monitor sekresi pasien

A. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TANGGAL
TINDAKAN RESPON KLIEN TT
DX JAM

1,2, 7 /01/2020
3,4 - Mengobservasi ttv,cuping S:-
hidung retraksi dada O : Nadi : 132x/mnt ,
RR : 40x/mnt , S : 36,2

1 -Memberikan terapi O2 2ltr/menit S:-

O : klien tampak
-Memantau suhu klien terpasang ventilator O2
 2ltr/mnt dengan SPO2
-Memonitor BB klien 98%
1
-Membersihkan incubator secara S:-
berkala O: klien tampak
nyaman dengan posisi
semi fowler
2
S:-
O : Suhu klien 36,2
3
S:-
O : BB : 1060 gram ,
LD : 26 cm , PB :
34cm , LK : 23cm
4
S:-
O : Incubator tampak
bersih

3 -mengkaji reflek hisap S:-

O : Reflek hisap klien
tampak lemah

3 -memasang selang OGT S:-

O : Terpasang selang
OGT pada klien

3 -mengkolaborasi dengan ahli gizi S:-

untuk pemberian nutrisi O : klien mendapat diit
susu 30cc/OGT

1 - memberikan terapi O2 2lt/menit S:-

O : klien tampak
terpasang ventilator O2
2ltr/mnt dengan SPO2
88%

1 - menjaga kepatenan jalan nafas : S:-

suction O : Cairan dalam
tabung suction tampak
jernih

1,2, - mengobservasi ttv,cuping hidung S:-

3,4 retraksi dada O : Suhu : 36°C Nadi :
100x/menit, RR :
48/menit

4 - memberikan anti biotik sesuai S:-

advis dokter O : klien mendapat
terapi PO Ferlin drop
 1x0,3cc

3 - mengkaji kemampuan reflek S:-

hisap O : reflek hisapklien
masih tampak lemah

2 - mengatur suhu incubator sesuai S:-

indikasi O : Terlihat suhu
incubator klien 34oC

4 - membatasi jumlah pengunjung S :-

O : tampak hanya ada
satu pengunjung di
ruangan

3 - Memonitor asupan intake dan S:-

output cairan O : terlihat diit yang
diberikan habis, tidak
ada residu

3 - mengkolaborasi dengan ahli S:-

gizi untuk pemberian nutrisi O : klien mendapat diit
susu BBLR 30cc/OGT

1,2, - mengobservasi ttv,cuping hidung S:-

3,4 retraksi dada O : suhu : 36,4oC ,
nadi : 100x/menit RR :
45x/menit

1 - Memberikan terapi O2 2ltr/menit S:-

O : klien masih tampak
terpasang ventilator O2
2ltr/mnt dengan SPO2
90%

2 - Mengganti popok bila basah S : ( klien menangis)

O : klien tampak
menangis saat
popoknya diganti

4 - menggunakan teknik aseptic

selama berinteraksi dengan
klien

4 - memberikan anti biotik sesuai S:-

advis dokter O : klien terpasang
infus umbilical 5%
dengan teraphi PO
Ferlin drop 1x0,3cc
3 - mengkolaborasi dengan ahli gizi S:-
untuk pemberian nutrisi O : klien masih
terpasang OGT dengan
diit 30cc