Anda di halaman 1dari 1

PANITIA

PORSENI-MI 2019
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

KKMI : IV

Nama Lengkap : Kheista Nurlaili

Tempat Tanggal Lahir : Ponorogo, 24 Februari 2008

Asal Madrasah : MI Muhammadiyah Ponorogo

Kelas : VI

NISN : ............................................................. (Jika Ada)

Cabang Lomba : Bulu Tangkis

Kategori : ( Putri) *

Keterangan
Persyaratan yang dilampirkan :

1. Foto Copy Raport ( sudah/belum )*


2. Foto Copy NISN/Surat Keterangan NISN ( sudah/belum )*

Ponorogo, 8 Agustus 2019


Ketua,
KKMI IV

(Dra. H. Alminiati, M.Pd.I)

NB : * ) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai