UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

A. IDENTITAS UMUM KELUARGA

1. Identitas Kepala Keluarga:
Nama : Tn. B Pendidikan : SMK
Umur : 22 th Pekerjaan : Pelaut
Agama : Islam Alamat : Dsn. Krajan tengah
Nguter-Pasirian RT/RW
005/006
Suku : Jawa Nomor Telp : -

2. Komposisi Keluarga:
No Nama L/P Umur Hub. Keluarga Pekerjaan Pendidikan
.
1. Tn. B L 22 th KK Pelaut SMK
2. Ny. M P 22 th Istri Mahasiswi SMA

3. Genogram:
Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Meninggal
Klien
Serumah

4. Type Keluarga:
a. Type Keluarga: Nuclear Family (keluarga inti)
 b. Masalah yang terjadi dengan type tersebut. Ketika salah satu keluarga
ada yang sakit mereka tidak langsung memeriksakan tetapi hanya
membeli obat diwarung.

5. Latar Belakang Kebudayaan (Etnik)

Keluarga tidak mempercayai hal-hal yang berbau mitos.

6. Religius
Ketika ada pengajian pada hari kamis malam jumat Tn.B selalu meghadiri

7. Status Sosial Ekonomi Keluarga:

a. Anggota yang mencari nafkah : Suami
b. Penghasilan ±Rp 5.000.000
c. Harta benda yang dimiliki : sepeda motor, televisi, kulkas, lemari, dll.
d. Pengeluaran perbulan : tergantung dengan kebutuhan

8. Aktivitas Rekreasi Keluarga :

Jika bosan keluarga biasanya pergi ke pantai jika tidak jalan ke mal.

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):
Keluarga dengan menunggu kehamilan anak pertama, keluarga juga
mempersiapkan perlengkapan untuk mengurus bayi

2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya:

Menjaga asupan makanan istri saat ini, belajar mengasuh anak

3. Riwayat kesehatan keluarga inti:

a. Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
No Nama Umur BB Keadaan Imunisasi Masalah Tindakan
(Th) Kesehatan (BCG/ Kesehatan yang telah
Polio/ DPT/ dilakukan
HB/
 Campak)
1. Tn. B 22 th 76 Normal Tidak tahu Tidak ada Tidak ada
kg
2. Ny. M 22th 36 Normal Tidak tahu Tidak ada Tidak ada
kg
b. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan: pukesmas atau bidan

4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya: keluarga tidak memiliki riwayat

penyakit

C. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik Rumah
a. Type rumah : minimalis
b. Jumlah dan rasio kamar/ruangan : ada 2 kamar
c. Ventilasi/jendela : 4 jendela, 12 ventilasi
d. Pemanfaatan ruangan : baik
e. Kebersihan lingkungan : bersih dan rapi
f. Tempat sampah : 2
g. Kamar mandi/WC : 1jamar mandi 1 WC
h. Sumber air minum : air sumur yang dimasak terlebih dahulu
i. Septic tank : 12m dari sumber air

2. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW

a. Kebiasaan : jika sedang senggang Tn. B main kerumah tetangga, sodara
dan teman terdekat. Jika ada tetangga yang sedang repot Ny. M pergi
membantunya
b. Budaya : tahlilan, nyekar setiap jumat manis

3. Mobilitas Geografis Keluarga:

Jika Tn. B ingin mengunjungi keluarga yang ada di Pasirian Tn. B
menggunakan alat trasportasi sepeda motor

4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat:

 Pada saat ada acara dengan tetangga Ny. M juga akrab terhadap masyarakat
sekitar. Teman sebaya Tn. B dan Ny. M sering berkunjung kerumah, begitu
pula sebaliknya. Keluarga Tn. B juga sering berkunjung kerumah keluarga
lainnya.

5. Sistem pendukung keluarga

Jika ada masalah Tn. B akan meminta bantuan kepada orang yang lebih tua
seperti keluarga terdekat.

D. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola/cara Komunikasi Keluarga:
Keluarga Tn. B berkomunikasi dengan bahasa indonesia

2. Struktur Kekuatan Keluarga:

Keputusan dalam keluarga dipegang oleh Tn. B sebagai kepala keluarga.

3. Struktur Peran (Peran Masing-masing Anggota Keluarga):

a. Peran formal
Tn.B : sebagai kepala keluarga yang bertanggung jawab dan memiliki
wewenang dalam mengambil keputusan.
Ny.M : sebagai istri, Ny.M selalu mendukung dan membenarkan apabila
ada salah saat suami mengambil tindakan.

b. Peran informal
Tn.B : selalu terlibat dalam permasalahan keluarga
Ny.M: sering membantu memecahkan masalah keluarga.

c. Analisis model peran

Tn.B sebagai kepala keluarga menjadi contoh dalam melakukan
komunikasi keluarga.

d. Variabel yang mempengaruhi struktur peran

 Pekerjaan Tn.B yang sangat sibuk sehingga Tn.B tidak punya banyak
waktu untuk berkumpul dengan keluarga.

4. Nilai dan Norma Keluarga :

a. Mentaati ajaran-ajaran islam dalam kehidupan sehari-hari
b. Saling menghargai antara suami dan istri
c. Ketika berbicara kepada suami atau istri maka menggunakan bahasa yang
sopan

E. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
Didalam keluarga untuk saling menyayangi satu sama lain. Terutama Tn. B
sangat menyayangi istrinya yang sedang hamil dan sedang menanti kelahiran
anak pertamanya Tn. B selalu mengantarkan istrinya saat periksa
kehamilannya.

2. Fungsi Sosialisasi
Hubungan keluarga ini sangat harmonis dengan tetangga sangat baik, ketika
didalam keluarga ada sedikit masalah keluarga ini bisa menyelesaikan
dengan bermusyawarah. Interaksi dengan masyarakat sangat baik dan tidak
ada masalah.

3. Fungsi Keperawatan Kesehatan

a. Pengetahuan dan presesi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan
keluarganya: terkadang keluarga kurang memperhatikan tentang masalah
kesehatan yang pernah dialaminya tetapi keluarga berusaha mencari tahu
seputar tentang kesehatan.
b. Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang
tepat: keluarga selalu mengambil keputusan dengan tepat mengenai
tindakan kesehatan dan selalu bermusyawarah ketika ada yang sakit.
c. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit: keluarga
selalu memberikan perhatian dan merawat ketika ada salah satu keluarga
yang sakit.
 d. Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat:
anggota keluarga selalu menjaga kebersihan lingkungan agar tetap bersih
agar terhindar dari penyakit.
e. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat:
keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada jika ada yang sakit
pergi ke pukesmas atau bidan terdekan untuk Ny.M yang sedang hamil.

4. Fungsi reproduksi
Tn.B dan Ny.M sedang menanti kelahiran anak pertamanya.

5. Fungsi ekonomi
Tn.B sebagai tulang punggung keluarga.

F. STRES DAN KOPING KELUARGA

1. Stressor jangka pendek:
Ny.M sering mual

2. Stressor jangka panjang:

Suami khawatir janinnya

3. Respon keluarga terhadap stressor:

Ketika anggota keluarga ada yang sakit maka anggota keluarga yang lain
menganjurkan untuk istirahat, dan membelikan obat ditoko terdekat.

4. Strategi koping:
Anggota keluarga selalu bermusyawarah untuk menyelesaikan masalah yang
ada

5. Adaptasi keluarga:
Ketika Ny.M mengeluh sakit langsung dibelikan obat ditoko terdekat

6. Strategi adaptasi disfungsional:

Ny.M bila sedang sakit pusing maka dibuat istirahat.
G. HARAPAN KELUARGA
keluarga berharap mual Ny.M segera teratasi.
H. PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 37°C
RR : 20 x/menit
BB : 36 kg
TB : 152 cm
Kepala-leher : simetris , berambut bersih, berwarna hitam, muka tidak
pucat, konjungtiva merah muda, sklera putih, mulut tidak
kering, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Dada : simetris, suara jantung pekak, suara nafaas vesikuler.
Perut :simetris, tidak tampak adanya benjolan, terdengar suara
tympani, tidak ada nyeri tekan.
 ANALISIS DATA

NO HARI/TANGGAL DATA MASALAH ETIOLOGI

1. Sabtu/27 Juni 2020 Ds : Kesiapan Meningkatkan
- Keluarga klien sudah meningkatkan peran dalam
belajar untuk mengurus menjadi orang keluarga
bayi tua
- Keluarga mengatakan
sudah mempersiapkan
perlengkapan yang
dibutuhkan

Do :
- Keluarga tampak
antusias untuk
mempelajari lebih
mendalam lagi untuk
mengurus bayi
-
-
 SCORING/ PRIORITAS
DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosis Keperawatan : Kesiapan meningkatkan menjadi orangtua

N Kriteria Skor Bobot Skoring Pembenaran
O
1 Sifat masalah Masalah tidak
- Sejahtera/wellness 3 perlu tindakan
- Aktual 3 1 1 segera
- Risiko 2
- Potensial 1
2 Kemungkinan masalah dapat Meningkatkan
diubah peran untuk
- Mudah 2 2 1 menjadi
- Sebagian 1 orangtua
- Tidak dapat 0
3 Potensi masalah untuk dicegah Keluarga
- Tinggi 3 0,66 mempunyai
- Cukup 2 cara untuk
- Rendah 1 1 mencegah
dengan
penjelasan
yang tepat
4 Menonjolnya masalah Kesiapan
- Masalah dirasakan dan 2 meningkatkan
harus segera ditangani menjadi orang
- Masalah dirasakan tapi 1 0,5 tua tidak
tidak perlu ditindak lanjuti merasakan
1
dengan segera 0 adanya
- Masalah dirasakan tidak masalah
ada tentang
menjadi orang
tua
Jumlah 3,16

Diagnosis Keperawatan Sesuai Prioritas :

Kesiapan meningkatkan menjadi orang tua
PERENCANAAN

NO HARI/ DIAGNOSIS TUJUAN KRITERIA RENCANA RASIONAL

TANGGAL KEPERAWATAN HASIL TINDAKAN
Knowledge/
Pengetahuan:

Afektif/Sikap:

Psikomotor/
Keterampilan
:
 IMPLEMENTASI

NO HARI/ DIAGNOSIS IMPLEMETASI LAMPIRAN

TANGGAL KEPERAWATAN
Lampirkan
dokumen
pendukung
kegiatan
implementasi
 EVALUASI

NO HARI/ DIAGNOSIS EVALUASI

TANGGAL KEPERAWATAN
S & O:
Knowledge/ Pengetahuan:

Afektif/Sikap:

Psikomotor/ Keterampilan:

A:

P: