UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

A. IDENTITAS UMUM KELUARGA

1. Identitas Kepala Keluarga:
Nama : Moh Mabrur Rizal A Pendidikan : SMA/Sederajat
Umur : 22 Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Alamat : dusun kemiri songo rt 004
rw 013 lampeji kec mumbulsari kab jember
Suku : Madura Nomor Telp : -

2. Komposisi Keluarga:
No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan
.
1. Tn. S L 56 Ayah Buruh Tani SMA/Sederajat
2. Ny. E P 43 Ibu Wiraswasta SMA/Sederajat
3. Ny. F P 22 Anak Wiraswasta SMA/Sederajat
4. Ny. A P 15 Anak Siswi SMP

3. Genogram:

4. Type Keluarga:
 a. Type Keluarga: Extended Family
b. Masalah yang terjadi dengan type tersebut: tidak ada

5. Latar Belakang Kebudayaan (Etnik): Madura

6. Religius: Islam

7. Status Sosial Ekonomi Keluarga: Pendapatan berasal dari anak yang berjualan
hasil.bumi dengan penghasilan ± 1,500.000,-/Bulan

8. Aktivitas Rekreasi Keluarga: Keluarga menyempatkan waktu untuk melakukan

rekreasi sebulan sekali

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):
Keluarga Tn. R dan Ny. F baru akan memiliki anak 1, jadi keluarga Tn. R dan
Ny. F berada pada tahap perkembangan keluarga dengan childbearing.
2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya: Saat ini
keluarga Ny. F dan Tn. R sebagai keluarga childbearing yang akan memiliki
anak 1 dan rencana untuk memiliki anak lagi.
3. Riwayat kesehatan keluarga inti:
a. Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
No Nama Umur BB Keadaan Imunisasi Masalah Tindakan
(Th) Kesehatan (BCG/ Kesehatan yang telah
Polio/ DPT/ dilakukan
HB/
Campak)
1. Tn. S 56 60 Baik
2. Ny. E 43 56 Baik
3. Ny. F 22 70 Baik
4. Ny. A 15 50 Baik
 b. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan: menurut keluarga My.F
keluarga memanfaatkan Puskesmas

4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya: Menurut pengakuan keluarga, anaknya

pernah dirawat di rumah sakit karena tipes selama 5 hari. Dari riwayat kesehatan
keluarga Tn. R dan Ny. F tidak ada yang memilki penyakit kronis maupun
penyakit keturunan.

C. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik Rumah: luar rumah 160 M²

2. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW: setiap hari Senin malam warga
setempat mengadakan pengajian rutin dan kegiatan tersebut tidak mengikat

3. Mobilitas Geografis Keluarga: Menurut Ny.F belum Pernah pindah rumah

4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat: menurut Ny. F tidak

ada perkumpulan atau pertemuan-pertemuan khusus dan biasanya berkumpul
hanya di waktu-waktu tertentu seperti lebaran kemarin semua keluarga
berkumpul.
5. Sistem pendukung keluarga: Saat ini dalam keluarga tidak terdapat anggota
keluarga yang sakit, hubungan satu anggota keluarga dengan yang lainnya
cukup baik dan sudah terbiasa saling tolong menolong.

D. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola/cara Komunikasi Keluarga: Menurut My. F keluarga berkomunikasi
menggunakan bahasa Madura dan Indonesia
 2. Struktur Kekuatan Keluarga: Dalam mengambil keputusan Tn. R dan Ny. F
selalu bermusyawarah

3. Struktur Peran (Peran Masing-masing Anggota Keluarga):

a. Peran formal:
b. Peran informal
c. Analisis model peran
d. Variabel yang mempengaruhi struktur peran

4. Nilai dan Norma Keluarga: sebagai warga yang beraga Islam dan keluarga Ny. F
tinggal di pedesaan keluarga memiliki norma-norma yang dianut seperti sopan
santun antar sesama anggota keluarga

E. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif: menurut Ny. F selama ini belum Pernah mengalami masalah,
dan selalu mendukung sesama anggota keluarga

2. Fungsi Sosialisasi: Hubungan antara dirinya dengan suaminya sampai sejauh ini
baik dan hubungna dengan keluarga besarnya pun baik. Hubungan keluarga
dengan orang lain pun baik, terutama tetangga-tetangga terdekat.

3. Fungsi Keperawatan Kesehatan

a. Pengetahuan dan presesi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan
keluarganya: Pengetahuan keluarga tentang penyakit yang sering terjadi di
lingkungan mereka cukup memahami
b. Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat:
jika ada anggota keluarga yang sakit sebisa mungkin mereka akan merawat
mandiri terlebih dahulu
c. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit: menurut Ny. F
mereka masih mampu untuk merawat anggota keluarga yang sakit
 d. Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat: Menurut
Ny. F lingkungan sekitar sangat dijaga kebersihannya
e. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat:
Menurut Ny. F fasilitas seperti puskesmas dan posyandu mereka betul betul
menggunakan fasilitas tersebut secara maksimal
4. Fungsi reproduksi: menurut Ny. F keluarganya berencana memiliki 2 anak,
dengan jarak kehamilan sekitar 5 tahun

5. Fungsi ekonomi: untuk memenuhi kebutuhan sandang pangan menurut Ny. F

keluarganya sudah sangat cukup

F. STRES DAN KOPING KELUARGA

1. Stressor jangka pendek: menurut Ny. F dia tidak tahu beban keluarga suaminya
jika nantinya anak sudah lahir
2. Stressor jangka panjang: Ny. F mengatakan beban untuk anak jika sudah mulai
beranjak dewasa nanti untuk memenuhi kebutuhan biaya hidup dan sekolah
3. Respon keluarga terhadap stressor: seluruh anggota keluarga sudah sangat siap
menghadapi beban jika anak sudah lahir nantinya
4. Strategi koping: Untuk menghadapi stressor Ny. F lebih banyak belajar pada
orang tuanya tentang cara mengurus rumah tangga.
5. AdaptasiAdaptasi keluarga:
6. Strategi adaptasi disfungsional:

G. HARAPAN KELUARGA
Keluarga berharap untuk selalu diberi kesehatan

H. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik Ibu hamil

TD: 110/70mmHg
N: 78x/Mnt
S: 36,5°C
Leopold
1. TFU 20cm
2. Letak janin : kepala
3. DJJ 148x/mnt
 ANALISIS DATA

NO HARI/TANGGAL DATA MASALAH ETIOLOGI

1. Sabtu/28/06/2020 DS: Kesiapan Meningkatkan
-keluarga mengatakan meningkatkan peran dalam
sudah belajar cara menjadi orang keluarga
merawat bayi tua
-keluarga mengatakan
sudah mempersiapkan
kebutuhan untuk bayi
 SCORING/ PRIORITAS
DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosis Keperawatan :
N Kriteria Skor Bobot Skoring Pembenaran
O
1 Sifat masalah Masalah tidak
- Sejahtera/wellness 3 tidak perlu
- Aktual 3 1 1 tindakan
- Risiko 2 segera
- Potensial 1
2 Kemungkinan masalah dapat Meningkatkan
diubah peran menjadi
- Mudah 2 2 1 orang tua
- Sebagian 1
- Tidak dapat 0
3 Potensi masalah untuk dicegah Keluarga
- Tinggi 3 mempunyai
- Cukup 2 1 0.66 cara dengan
- Rendah 1 penjelasan
yang tepat
4 Menonjolnya masalah Kesiapan
- Masalah dirasakan dan 2 meningkatkan
harus segera ditangani menjadi orang
- Masalah dirasakan tapi 1 0.5 tua tidak
tidak perlu ditindak lanjuti 1 merasakan
dengan segera 0 masalah
- Masalah dirasakan tidak tentang
ada menjadi orang
tua
Jumlah 3.16

Diagnosis Keperawatan Sesuai Prioritas :

Kesiapan meningkatkan menjadi orang tua
 PERENCANAAN

NO HARI/ DIAGNOSIS TUJUAN KRITERIA RENCANA RASIONAL

TANGGAL KEPERAWATAN HASIL TINDAKAN
Knowledge/
Pengetahuan:

Afektif/Sikap:

Psikomotor/
Keterampilan
:
 IMPLEMENTASI

NO HARI/ DIAGNOSIS IMPLEMETASI LAMPIRAN

TANGGAL KEPERAWATAN
Lampirkan
dokumen
pendukung
kegiatan
implementasi
 EVALUASI

NO HARI/ DIAGNOSIS EVALUASI

TANGGAL KEPERAWATAN
S & O:
Knowledge/ Pengetahuan:

Afektif/Sikap:

Psikomotor/ Keterampilan:

A:

P: