PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU – ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No 99, Tamantirto, Bantul, D.I.Yogyakarta 55183
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269 Web: www.almaata.ac.id
FORM LAPORAN KELOLAAN PASIEN HARIAN
Nama Klien Tn. S No. RM -
Tanggal Masuk - Ruang Godean, Sleman
Rawat
Tanggal 13 Juli 2020 Diagnosa Kanker Serviks
Pengkajian Medis
GAMBARAN UMUM KLIEN

Pasien mengatakan kemarin keluar nanah dan darah di bagian perut, pasien mengatakan
±10 tahun yang lalu tidak pernah melepas kontrasepsi IUD, keluarga pasien mengatakan
pasien sebelumnya mengira kalau kontrasepsi IUD digunakan seumur hidup tanpa dilepas
atau diganti. Sebelumnya sudah masuk RS Sardjito untuk biopsi DV tampak luka diperut
bagian kanan dan keluar darah. Pasien mengatakan nyeri pada saat pengantian dan
membersihkan nanah dan darah. Skala nyeri 2. Bekas post operasi tampak ukuran
diameter 3 cm dan mengeluarkan darah dan nanah. TD 125/81mmHg, Suhu 36,5oC, Nadi
101x/menit, Respirasi 20x/menit.
No Analisa Data Diagnosa NOC
Keperawatan
1 DS : Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan tindakan
Pasien mengatakan nyeri Agen keperawatan selama 1x4 jam, masalah
diluka saat dibersihkan Pencedera nyeri akut dapat teratasi dengan kriteria
P : terkena bagian dan (Cervical hasil :
area luka Intraephitalial Kontrol Nyeri (1605)
Q : perih Neoplasia I + Indikator Capaian Hasil
R : Abdomen dextra Abses) Awal Akhir
S :2 Mengenali 3 2
T : kadang – kadang kapan nyeri
DO : terjadi
- Luka dengan ukuran Pengurangan 3 2
3x2cm nyeri tanpa
- Tampak kemerahan analgesik
- Keluar darah Melaporkan 3 2
sebanyak nyeri yang
100ml/24jam terkontrol
- Tekanan Darah : Keterangan :
125/81 mmHg 1 Tidak pernah menunjukan
- Nadi : 101 x/menit 2 Jarang menunjukan
- Suhu : 36,6oC 3 Kadang- kadang menunjukan
- Respirasi : 20 4 Sering menunjukan
x/menit Secara konsisten menunjukan
- Hb : 11,8 g/dL
2 DS : Kerusakan Setelah dilakukan tindakan
DO : Integritas keperawatan selama 1x4jam, masalah
- Luka dengan ukuran jaringan b.d kerusakan integritas jaringan dapat
3x2cm trauma berkurang dengan kriteria hasil :
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU – ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No 99, Tamantirto, Bantul, D.I.Yogyakarta 55183
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269 Web: www.almaata.ac.id
- Tampak kemerahan vaskular Integritas Jaringan : Kulit dan
- Keluar darah (Abses) Membran Mukosa (1101)
sebanyak Indikator Capaian Hasil
100ml/24jam Awal Akhir
- Tekanan Darah : Suhu Kulit 3 4
125/81 mmHg Hidrasi 3 5
- Nadi : 101 x/menit Integritas kulit 3 4
- Suhu : 36,6oC Keterangan :
- Respirasi : 20 1 Sangat terganggu
x/menit 2 Banyak terganggu
3 Cukup terganggu
4 Sedikit terganggu
5 Tidak terganggu
Penyembuhan Luka Primer (1102)
Indikator Capaian Hasil
Awal Akhir
Memperkirakan 3 4
kondisi kulit
Pembentukan 3 4
bekas luka
Keterangan :
1 Tidak ada
2 Terbatas
3 Sedang
4 Besar
5 Sangat Besar

NIC Waktu Implementasi Evaluasi

Manajemen Nyeri (1400) 10.00 - Melakukan S : Pasien mengatakan nyeri
1. Lakukan pengkajian WIB pengkajian kalau terkena lukanya
nyeri yang nyeri P : saat dibersihkan dan
komprehensif yang terhadap pasien terkena lukanya
meliputi lokasi, yang meliputi Q : Perih dan senut-senut
karakteristik,onset/dur Penyebab, R : abdomen
asi,frakuensi,kualitas, kualitas nyeri, S:2
intensitas atau daerah, skala, T : kadang-kadang
beratnya nyeri dan dan waktu O:
faktor pencetus. terjadinya - Pasien tampak kooperatif
2. Tentukan akibat dari nyeri. saat dilakukan pengkajian
pengalaman nyeri 10.05 - Menentukan - Nafsu makan berkurang
terhadap kualitas WIB akibat dari - Suhu : 36,5oC
hidup pasien nyeri terhadap - Nadi : 101 x/menit
(misalnya, tidur, kualitas nafsu - Tekanan Darah : 125/81
nafsu makan, makan , dan mmHg
pengertian,perasaan,h peran - Respirasi : 20 x/menit
ubungan,performa A : Masalah nyeri akut belum
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU – ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No 99, Tamantirto, Bantul, D.I.Yogyakarta 55183
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269 Web: www.almaata.ac.id
kerja, dan tanggung teratasi
jawab peran) Kontrol Nyeri (1605)
3. Kendalikan faktor Indikato Capaia Hasil
lingkungan yang r n Awal Akhir
dapat mempengaruhi Mengena 3 3
respon pasien li kapan
terhadap nyeri
ketidaknyamanan terjadi
(misalnya, suhu Penguran 3 3
ruangan, gan nyeri
pencahayaan,suara tanpa
bising) analgesik
4. Dorong pasien untuk Melapork 3 3
memonitor nyeri dan an nyeri
menangani nyeri yang
dengan tepat. terkontro
5. Ajarkan penggunaan l
teknik non Keterangan :
farmakologi ( seperti, 1 Tidak pernah
biofeed back, TENS, menunjukan
hypnosis, relaksasi, 2 Jarang menunjukan
bimbingan antisipatif, 3 Kadang- kadang
terapi musik, terapi menunjukan
bermain, terapi 4 Sering menunjukan
aktifitas, akupressur, 5 Secara konsisten
aplikasi panas/dingin menunjukan
dan pijatan, sebelum, P:
sesudah dan jika Lanjutkan Intevensi
memungkinkan ketika - Kendalikan kondisi
melakukan aktifitas lingkungan
yang menimbulkan - Dorong pasien memonitor
nyeri sebelum nyeri dan mengatasi nyeri
terjadi atau meningkat - Ajarkan teknik non
dan bersamaan farmakologi
dengan tindakan Senin,13 Juli 2020, 13.30 WIB
penurunan rasa nyeri
lainnya)

Wahyu Kartiko Nugroho

Perawatan Luka (3660) 11.00 - Memonitor S:
1. Monitor karakteristik WIB karakteristik pasien mengatakan kalau luka
luka, termasuk luka meliputi ditutupi pakai kantong
drainase, warna, warna, kolostomi
ukuran, dan bau. 11.10 ukuran,dan bau. O:
2. Berikan perawatan WIB - Membersihkan - Luka tampak ukuran
luka abses , yang luka dengan 2x3cm dengan kedalaman
diperlukan. 11.20 NaCl 1cm
3. Bersihkan dengan WIB - Melakukan - Terpasang kantong
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU – ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No 99, Tamantirto, Bantul, D.I.Yogyakarta 55183
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269 Web: www.almaata.ac.id
normal saline atau perawatan luka kolostomi
pembersih yang tidak abses - Keluar darah sebanyak
beracun dengan tepat. 100cc
4. Anjurkan pasien atau - Pasien tampak lemas
keluarga pada - Luka sebelumnya kista
prosedur perawatan yang membesar dan pecah
luka. mengeluarkan nanah dan
5. Anjurkan pasien dan darah sebelum masuk
keluarga untuk RSS
mengenali tanda dan A : Masalah Kerusakan
3gejala infeksi integritas jaringan belum
6. Dokumentasi lokasi teratasi
luka, ukuran, dan Integritas Jaringan : Kulit
tampilan. dan Membran Mukosa
(1101)
Indikator Capaia Hasil
n Awal Akhir
Suhu Kulit 3 3
Hidrasi 3 3
Integritas 3 3
kulit
Keterangan :
1 Sangat terganggu
2 Banyak terganggu
3 Cukup terganggu
4 Sedikit terganggu
5 Tidak terganggu
Penyembuhan Luka Primer
(1102)
Indikator Capai Hasil
an Akhir
Awal
Memperkir 3 3
akan
kondisi
kulit
Pembentuk 2 2
an bekas
luka
Keterangan :
1 Tidak ada
2 Terbatas
3 Sedang
4 Besar
5 Sangat Besar
P:
Lanjutkan intervensi
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU – ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No 99, Tamantirto, Bantul, D.I.Yogyakarta 55183
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269 Web: www.almaata.ac.id
- Monitor luka
- Monitor Infeksi
- Lakukan dressing bila
diperlukan
- Monitor cairan (darah
yang keluar)
Senin,13 Juli 2020, 13.30 WIB

Wahyu Kartiko Nugroho